1、家庭醫生簽約服務團隊職責分工及運作流程家庭醫生簽約服務是全科醫生、專科醫生、公共衛生醫師和社區護理人員整合起來， 通過簽約與居民建立固定關系，并以團隊的方式為居民實施醫療照顧和健康管理的一種服務模式。家庭醫生是家庭醫生簽約服務的簽約主體，村衛生站鄉村醫生為主 體，鄉鎮衛生院團隊以及專科團隊為支撐。通過組建家庭醫生服務團隊進行職責分工并實施網格化管理。一、團隊組成及職責家庭醫生簽約服務團隊由由家庭醫生（全科醫生） 、護士、 公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師） 等組成，有條件吸收中醫 師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養師、康復治療師、社（義）工等加入團隊。簽約對象為全鎮（行政村）的常住居民，

2、重點人群為老年人、兒童、孕產婦、嚴重精神障礙患者、慢性病 患者、殘疾人、肺結核患者、農村建檔立卡貧困人員、慢性病高 危人群等。家庭醫生服務團隊為簽約對象提供門診為主的服務， 包括提供基本醫療、 健康咨詢、心理疏導、疾病預防、免疫接種、 用藥指導、不良生活方式的干預等， 并根據具體情況開展家庭病 床服務，對依病情需要者進行分診。 所有的服務在團隊里進行合 理分工，團隊成員相互協作， 從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫療費用負擔的目的。二、團隊結構及團隊人員職責分工（一）團隊架每個團隊選出一位團隊長， 家庭醫生與相對固定的一個或數 個家庭醫生助理組成簽約服務單元，專科醫生、公衛醫生為簽約服

3、務單元提供協作。（附圖1、附圖2）附圖1（二）團隊人員職責分工:1 、團隊長：由團隊中組織協調能力較強， 且有一定臨床經驗的人員擔任 團隊長，原則上由全科醫生擔任， 也可根據實際情況選擇其他人 員擔任，團隊長負責整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核 等工作。團隊長在本團隊家庭醫生簽約服務的工作中發揮“軸 心”的作用。具體工作職責包括：（1）參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責的醫療任務， 如由全科醫生擔任團隊長，則團隊長同樣擔任全科醫生日常工 作。（2）在機構領導的帶領下，全面負責管理本團隊的各項工作，根據團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。（3

4、）與團隊成員共同討論協商制定本團隊的各階段工作目 標及工作方案，并組織實施，經常督促、考核與檢查，按時總結 匯報。（4）及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題 研究整改，及時協調團隊內部的工作程序， 有序高效地開展家庭醫生團隊工作（5）注重提高服務質量，改善工作態度和方法，督促本團隊成員嚴格執行各項規章制度和技術操作常規，防止醫療事故發生。（6）全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織實施人群分 類管理。（7） 進行工作質量控制和階段總結，做好團隊工作的記錄、 統計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項 報表。（8）定期組織召開團隊會議，會議內容包括對家庭醫生簽約服務的各項政

5、策、 實施方案、考核制度更新的傳達與學習；傳達上級領導（包括監督管理者） 對團隊工作的意見， 近期團隊工 作中發現的問題，接收團隊成員在工作中出現的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。（9）做好團隊外部和內部的組織溝通和協調工作，合理利 用轄區及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。2、家庭醫生（全科醫生，包含鄉村醫生）：家庭醫生是家庭醫生簽約服務的簽約主體，家庭醫生與相對 固定的一個或數個助理組成家庭醫生簽約服務單元。村衛生站視為鄉鎮衛生院派駐的全科診室， 鄉村醫生與網絡化管理的鄉鎮衛 生院組成全科醫生團隊，并接受團隊的指導和雙向轉診。具體工作職責包括（鄉村醫生職責視其承擔的任務定）：（

6、1）在機構領導及團隊長的帶領下，負責簽約居民的健康 管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況（2）運用中西醫適宜技術，對一般常見病、多發病進行診 療，開展門診工作，堅持首診負責制。（3）對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構內相關專家會診協助診斷，必要時請綜合醫院的專科醫生會診，為有需求的簽約服務對象優先提供綜合醫院的轉診服務，協助做好雙向轉診工作，并做好跟蹤管理。（4）認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防發生醫 療差錯事故。（5）規范書寫醫療文書，包括門診病歷，門診處方，轉診 記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。（6）及時發現傳染病患者并協助轉診、隔離。對傳染病患 者的家人進行傳染病知

7、識的宣教并要求團隊內的公衛醫生協助。（7）與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健 康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續服務。（8）為有需要的符合上門服務條件的簽約居民提供上門醫 療、康復指導、家庭病床等服務。（9）負責簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫生簽約服務，根據居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監測和健康評估， 提供定期隨訪、用藥指導等。（10）協助開展精神衛生防治工作， 協助做好嚴重精神障礙 患者的用藥指導、家庭監護指導、家庭康復治療等。（11）配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。（12）在上級醫師指導下

8、，積極開展新技術、新業務及科研 工作，不斷提高科研能力。3、家庭醫生助理：家庭醫生助理與家庭醫生組合建立家庭醫生簽約服務單元， 為固定的家庭醫生提供協助，雙方協作為簽約居民提供更優質的醫療服務。家庭醫生助理主要由全科護士擔任，團隊長可根據其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫醫生、理療科醫生、 婦幼保健醫生、口腔科醫生、五官科醫生或低年資全科醫生，助理醫師等擔任。具體工作職責包括：（1）協助完成診療接待、家庭醫生簽約服務的介紹及現場簽約，建立健康檔案。（2）接聽預約電話、預約登記、來診登記、安排及導診。（3）協助醫生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數據的采集；根據簽約居民的具體情況， 推薦參

9、加本機構開展的各項健 康促進活動，如健康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。（4）根據家庭醫生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新；解答簽約居民的健康問題，并給與健康建議和幫助其養成良好的生活行為習慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫生。（5）正確執行醫囑，開展社區護理服務。（6 ）協助家庭醫生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。（7）協助家庭醫生通過健康教育、義診、小組活動等方式， 推廣家庭醫生簽約服務， 并協助家庭醫生進行簽約， 處理簽約居 民健康數據的檔案錄入工作。（8）協助家庭

10、醫生、專科醫生進行社區老年護理、社區康復、社區精神衛生、社區慢性病預防與管理、社區營養運動指導等工作。4. 專科醫生：包括中醫醫生、理療科醫生、婦幼保健醫生、口腔科醫生、五官科醫生、精神科醫生等具有專科特色的醫生等。具體工作職責包括：(1) 了解團隊內簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關 專科慢性病的居民健康情況，并針對其專科情況與家庭醫生進行 病情交流。(2) 了解一般常見病、多發病的診療知識。(3) 對家庭醫生要求會診的患有相關專科疾病的患者進行 診療。(4) 參與團隊內疑難疾病的病情討論并給予專科意見和技 術支持。(5) 協助家庭醫生對慢性病、嚴重精神障礙患者等進行預 防、篩查、診斷評估

11、、隨訪、用藥指導、控制及監測等工作。(6) 協助開展孕產婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃 生育指導與管理工作。(7) 參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。(8) 對06歲兒童及老年人提供中醫健康管理服務。5. 公共衛生醫師：具體工作職責包括：(1) 了解團隊內簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給 予預防接種的建議。(2) 在團隊長領導下，為簽約對象提供疾病預防知識，協 助進行預防接種，參與健康促進服務。(3) 與家庭醫生合作組織實施慢性病監測等預防控制工作。(4) 開展全鎮精神衛生服務。(5) 參加團隊內涉及簽約服務對象的傳染病、突發公共衛 生事件的預防控制、初步處理、家庭訪視等公

12、共衛生工作。（6）參與社區診斷，并負責對社區居民的疾病譜等數據進 行分析整合，與團隊成員分析多發病的易患因素，協商制定干預措施。三、 家庭醫生簽約服務流程（見附圖3）四、對家庭醫生簽約服務團隊工作的督導考核家庭醫生簽約服務的領導小組擔任督導考核的工作。內容包括：（1）對本機構的家庭醫生簽約服務的工作進行整體策劃安 排。（2）定期在機構開展家庭醫生簽約服務的培訓工作。（3）定期對各團隊的家庭醫生簽約服務工作進行督導測評，及時發現本機構家庭醫生簽約服務工作的現存問題，并制定整改方案。（4）根據各團隊的工作狀況， 進行績效工資的考核分配 （以 團隊為單位進行分配）（5）定期召開團隊長工作會議， 傳達

13、本單位近遠期的任務、發展總目標，各團隊上階段的工作任務完成情況，下一階段工作安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結，工作整改等；聽取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結和匯報，提出團隊工作中出現的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織團隊 長之間進行工作交流， 互補長短，并針對特殊情況進行團隊間協 作。揭東區玉滘鎮衛生院2017年1月12日附圖3家庭醫生助理解釋家庭醫生式簽 約服務，并協助簽約c民接受家庭醫生對其健康的管理并獲得由家庭醫生式簽約服務所帶來的以下好處：1.2.3.1.2.3.對符合家庭病床建床適應 癥的患者予以申請建家庭 病床并管理簽約居民出現以下情況時，給與相應協助享受預約就診服務，減少候診時間。 家庭醫生及助理與簽約居民建立良好的服 務關系，像朋友一樣有彼此的電話，可以 電話咨詢健康及生活方面的問題。簽約服務團隊為簽約居民及家庭成員提供 個性化的健康管理服務。1. 對行動不便、長期臥