1、直腸癌低位前切除手術臨床路徑（最全版）一、直腸癌低位前切除手術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1. 第一診斷為直腸癌（ICD-10 : C20），行直腸癌低位前切除手術（ ICD-9-CM-3 ： 48.62 或 48.63 ）。2. 可R0切除的高中位直腸癌（I期及部分H、 III期患者）。（二）診斷依據。根據衛生部結直腸癌診療規范（ 2010 年）等。1. 癥狀:便血，膿血便，排便習慣改變，里急后重，下 腹墜痛等。2 .體格檢查:（ 1 ）一般情況評價:體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結腫大；2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調腸鳴音或金屬音；（ 3

2、 ）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距 肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰 瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關系，了解腫瘤 向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3. 實驗室檢查：糞常規 + 糞潛血；血清腫瘤標記物 CEA 和 CA19-9 ，必要時可查 CA242 、CA72-4 、AFP 和 CA125 。4. 輔助檢查：術前腫瘤定性及 TNM 分期，指導選擇正 確的術式。（1）結腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺 癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低） ； 排除同時性結直腸多原發癌。可使用乙狀結腸鏡確定直腸腫 瘤位置（低位、中位、高位）

3、。（ 2）術前應當明確腫瘤分期。行盆腔 MRI 或 CT 明確 腫瘤與周圍臟器和盆壁的關系，或行直腸腔內超聲內鏡，診 斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結是否轉移。5. 鑒別診斷：必要時需行經肛門直腸壁穿刺活檢病理， 并請相關科室會診。（ 1）其他常見的結直腸疾病：胃腸道間質瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內 膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）治療方案的選擇。 根據衛生部結直腸癌診療規范（ 2010 年）和 NCCN 結腸癌臨床實踐指南中國版（ 2011 年）等。1. 直腸癌低位前切除手術。2. 抗菌藥物使用按照 抗菌藥物臨床

4、應用指導原則 （衛 醫發 2004 285 號）執行。3. 術前臨床分期為 cT3 ，或 cN+ 的患者可接受術前放化 療（參考放療臨床路徑） 。（四）臨床路徑標準住院日 14-16 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C20 直腸癌疾病編碼。2. 可RO切除的中高位直腸癌(I期、部分和 III 期)3. 有手術適應證，無絕對禁忌證。4. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(6) 術前準備(術前評估)w 3天。1 .必需的檢查項目:( 1 )血常規、尿常規、糞常規 + 糞潛血；( 2 )凝血功能、肝功能、

5、腎功能、電解質、血糖，血清腫瘤標志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；( 3)結腸鏡；(4) 胸部X線檢查或胸部平掃 CT,必要時強化；(5) 盆腔MRI或盆腔增強CT,或直腸腔內超聲。2. 根據患者病情可選擇的檢查:( 1 )中上腹部強化 CT/MRI 或超聲主要排除臟器轉移。( 2)疑似膀胱或尿道受累者應行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應行陰道鏡檢查，必要時取組織活檢。(3) 疑似骨轉移應行全身 ECT骨掃描檢查。4）高齡、危重患者應行血氣分析、肺功能及超聲心動圖檢查。（5）合并其他疾病應行相關檢查，如心肌酶、血糖等。3. 腸道準備。（ 1）無腸梗阻病例： 于術前 12-24 小時開始口服瀉

6、藥，2-3 小時內服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當日起每日口服兩 次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準備。4. 簽署手術及其他相關同意書。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟， 可加用甲硝唑。預防性應用抗菌藥物：術前 0.5-2 小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術超過 3 小時可再給第二劑。八）手術日為入院第 4 天1. 麻醉方式：全身麻醉或靜脈復合連續硬膜外麻醉。2. 手術方式：直腸癌低位前切除術。3. 手術內

7、固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4. 術中用藥：麻醉常規用藥。5. 輸血：根據術中情況而定。6. 病理：術前病理診斷不明確者術中應行快速組織活檢； 術后切除標本全部送病理。病理報告必須符合衛生部結直 腸癌診療規范（ 2010 年）中病理評估的要求。7. 高危病人，如術前行新輔助放療和化療等，可行預防 性回腸造口。（九）入院后第 5-13 天（術后 1-9 天）治療。1. 靜脈腸外營養治療 5-7 天，維持水電解質平衡。2. 排氣后可考慮進食流質或半流質。3. 術后隔日腹部切口換藥； 切口感染時應及時局部拆線， 引流。4. 術后第 1 天、3 天和 5 天復查血常規、電解質等，根據檢查結果

8、調整抗菌藥物和腸外營養治療5. 術后第 7-10 天腹部切口拆線。（十）出院標準。1. 病人一般情況良好，基本恢復正常飲食和腸道功能。2. 體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關實驗室檢查結 果基本正常。3. 腹部切口口 /甲愈合。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2. 對于完全腸梗阻患者， 可一期行乙狀結腸雙腔造口術， 緩解梗阻癥狀后可行新輔助化療。3 .圍手術期并發癥可能造成住院日延長或費用超出參考 標準。4. 醫生認為的變異原因。5. 患者其他原因的變異。（十二）費用參考標準： 2-5 萬元。13二、直腸癌低位前切除手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷

9、為直腸癌（ICD-10 : C20）行直腸癌低位前切除術（ICD-9-CM-3 : 48.62或48.63 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月_日 標準住院日：14-16 天時間住院第1天（術前3天）住院第2天（術前2天）住院第3天（術前1天）詢問病史、體格檢查:口三級醫師查房向患者及家屬交待病情，明王書寫病歷術前討論，分析檢查結果，確告知圍手術期治療中可要上級醫師查房，完成查房記錄制疋治療方案能出現的意外和危險完善相關檢查并開始術前腸完成上級醫師查房記錄等 簽署手術及麻醉冋意書、 委診道準備病歷書寫托書、自費藥品協議書、輸完成

10、必要相關科室會診血冋意書療完成術前準備完成手術醫囑及術前小結工麻醉醫師術前訪視病人及完成記錄作通知手術室擬疋手術時間長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑： 2級護理 2級護理 2級護理半流質、或無渣流質、或禁食半流質、或無渣流質、或禁半流質、或無渣流質、或禁水食水食水 口服抗菌藥物 口服抗菌藥物 口服抗菌藥物繼續合并癥治療用藥繼續合并癥治療用藥繼續合并癥治療用藥重臨時醫囑：（如門診未查）新制定的治療方案 血常規、尿常規、糞便常規+臨時醫囑：占八、潛血晚8點開始口服復方聚乙醫凝血功能、肝功能、腎功能、二醇清潔腸道電解質、血糖，血清腫瘤標志備皮囑物，血型，感染性疾病篩查，檢查血型，備血制品心電圖檢杳 睡前

11、女疋 10mg im結腸鏡準備術中特殊器械及材料胸部X線檢查或胸部平掃抗菌藥物皮試CT,必要時強化盆腔MRI或盆腔增強CT,或直腸腔內超聲入院介紹觀察患者病情及情緒變化術前宣教（提醒患者術前禁主要入院評估：一般情況、營養狀等食禁水）況、心理變化、生命體征等心理護理術前準備護理工作指導患者進行輔助檢查沐浴、剪指甲、更衣病情無 有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.變異2.2.2.記錄護士簽名醫師簽名時間住院第4天（手術日住院第5-6天（術后第1-2天）住院第7-8天（術后第3-4天）手術（包括手術安全核對）r 上級醫師查房：觀察切口及出切口換藥，必要時引流主完成手術記錄入量（特別注意尿量

12、和引流）檢查腹部臨床表現，注意排要完成術后病程記錄情況；根據各項檢查結果評價氣情況向病人及家屬交待術中情重要臟器功能，提出診治意見記錄每日病程診況及術后注意事項直腸指診促進排氣手術標本常規送病理檢查記錄每日病程和上級醫師查療房意見工作長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：重全麻下經腹直腸癌根治術霧化吸入酌情進流質后護理常規臨時醫囑：根據病情停用心電監護和占八、 1級護理試飲水吸氧禁食水直腸指診尿管q4h開放醫心電監護、吸氧、留置尿管根據病情停用預防性抗菌長期開放藥物治療囑記出入量，注意引流情況預防性應用抗菌藥物抑酸、化痰和鎮痛治療靜脈腸外營養治療，補充液 量和能量，維持水電解質平 衡臨時醫囑：復查血常

13、規及相關指標臨時醫囑：切口換藥復查血常規及相關指標定時巡視病房觀察患者一般狀況及切口敷觀察患者一般狀況及切口主要觀察患者病情變化及切口料敷料敷料術后生活護理術后生活護理護理術后生活護理鼓勵患者床上活動預防 DVT指導排尿鼓勵患者床上活動，尤其下拍背排痰鼓勵患者下床活動，促進腸工作肢，預防DVT的發生功能恢復病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名時間住院第9-10天住院第11-12天住院第13-14天住院第14-16天（術后第5-6天）（術后第7-8天）（術后第9-10天）（出院日）上級醫師查房切口換藥，可間斷上級醫師查房完成出院記錄、主根據臨床表現、拆線詢問進食情況病案首頁、出院血常規及相關生根據血常規及相關觀察排尿和排糞情證明等書寫要化檢查結果調整指標檢查結果，決況向患者交代出院治療方案定是否停用治療性切口換藥拆線后的注意事項，診已排氣排糞，可抗菌藥物上級醫師進行術后重點交代復診時拔出引流管根據病理分期，制康復評估，決定出間及發生緊急情療 依根據患者胃腸定術后放化療方案院日期況時處理方法工道功能決定飲食書寫病程記錄向患者及家屬交代切口換藥，檢查病情作愈合情況拔除尿管長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：出院醫囑： 2級護理停用治療性抗菌藥 3級護理出院帶藥重半流食物普通飲食停用相關治療臨時醫囑：臨時醫囑：點停導尿管和引流切口換藥、