1、有創與無創序貫性機械通氣聯合治療連枷胸合并肺挫傷    【摘要】  目的 ：探討有創與無創序貫性機械通氣治療連枷胸合并肺挫傷的效果。方法：24例連枷胸合并嚴重肺挫傷的患者，隨機分為序貫組和對照組：當壓力支持通氣（PSV）水平降至10 cmH2O、呼氣末正壓（PEEP）降至2 cmH2O時，序貫組拔除氣管插管，行無創通氣治療；對照組仍然使用氣管插管機械通氣，逐漸降低通氣頻率至5次/min，后減低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O，再脫機拔管。記錄序貫組和對照組機械通氣前、序貫組拔管前0.5 h與無創通氣2 h后的呼吸頻率(Rr）、

2、心率（HR）、動脈血pH值（pHa）、收縮壓（SBP）、氧合指數 (PaO2/FiO2)、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等指標。記錄兩組資料接受機械通氣總時間及發生呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的例數。結果：序貫組與對照組比較，VAP的發生例數差異有顯著性（5 vs 11，P <0.05），總機械通氣時間差異有顯著性（15±3）d vs（18±2）d，P <0.05，入住ICU時間差異有顯著性（17±3）d vs（20±2）d，P <0.05。結論 ：有創與無創序貫性機械通氣

3、可用于治療連枷胸合并肺挫傷，與傳統的治療方法相比可顯著減少呼吸機相關性肺炎的發生，并減少患者總機械通氣時間及入住ICU時間。 【關鍵詞】  連枷胸 肺挫傷 機械通氣Abstract:  Objective: To explore the effect of invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation in flail chest combined with pulmonary contusion. Methods: Twenty-four patients with flail chest and

4、pulmonary contusion were randomly divided into invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation (MV) group and control group. The early extubation was conducted and followed by non-invasive MV via facial mask with S/T mode immediately when the ventilated frequency was decreased to 10， PSV

5、 to 10 cmH2O and  PEEP to 2 cmH2O in 12 cases (study group). Invasive MV were still performed in all patients in the other 12 cases (control group) when the ventilated frequency was decreased  to 5 and PSV to 7 cmH2O， PEEP to 0 cmH2O， then extubate and stop mechanical ventilation. The resp

6、iratory rate (RR)， heart rate (HR)，oxygenation index，arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)，the systolic blood pressure (SBP)，the blood pH，the duration of ICU stay and the incidence of ventilation associated pneumonia (VAP) in different time were recorded. Results: Compared the invasive

7、 and sequential non-invasive mechanical ventilation group with the control group， the occurrence of VAP （5 vs 11，P <0.05）， the total time of mechanical ventilation  （15±3 d vs 18±2 d，P <0.05） and the time of patients stay in the ICU had significant difference （17±3 d vs 20&

8、#177;2 d，P <0.05）. Conclusion: In patients with flail chest and pulmonary contusion， sequential non-invasive following invasive mechanical ventilation can decrease the incidence of VAP， duration of ICU stay and the total duration of ventilatory support.Key words:  flail chest；pulmonary contu

9、sion；mechanical ventilation胸部創傷所致的多根多處骨折引起的連枷胸，易造成胸壁反常運動，常合并肺挫傷，并易合并呼吸循環衰竭1。目前常用機械通氣進行治療，對其中較嚴重者宜用氣管插管，即有創機械通氣，但有創通氣有較多并發癥。本研究旨在評價有創與無創序貫性機械通氣治療連枷胸合并肺挫傷的作用。1  資料和方法 1.1  一般資料  2005年10月至2008年10月期間，溫州醫學院附屬第二醫院ICU收住的連枷胸合并肺挫傷并接受有創機械通氣的患者24例，其中男16例，女8例，年齡1652歲，相關診斷均符合BalciAE等提出的標準2，傷后到醫院就診

10、時間為30 min至2.5 h。其中車禍傷17例，高處墜落傷7例；單側多發肋骨骨折15例，雙側多發肋骨骨折9例；合并血氣胸者9例，合并腹部外傷者6例，合并四肢骨折者13例，合并腦外傷者3例；胸腔閉式引流者8例，開胸手術者2例。其中7例術后至我科直接行有創機械通氣，1例行有創機械通氣后再去手術，術后繼續機械通氣。所有患者均有相鄰4根或以上多處肋骨骨折，有明顯反常呼吸，PaO2/FiO2(mmHg)200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 部分患者有咳血痰，肋骨骨折及肺挫傷均由胸部CT或X線證實，呼吸機相關性肺炎（ventilator associ-ated pneumonia，VA

11、P）的診斷參照2005年美國胸科協會及美國感染病協會建議的診斷標準3。高位脊髓損傷及神志欠清的病例被排除。1.2  分組  24例患者隨機分為序貫治療組和對照組。序貫治療組共12例，男7例，女5例，年齡2351歲，對照組共12例，男9例，女3例，年齡2452歲。兩組在接受有創通氣前的基本情況差異無顯著性，具有可比性（P >0.05，見表1）。1.4  觀察指標  記錄序貫治療組和對照組機械通氣前、序貫組拔管前0.5 h與無創通氣2 h后的一般情況，包括Rr、心率（HR）、動脈血pH值（pHa）、收縮壓（SBP）、氧合指數(PaO2/FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等指標。記錄兩組資料接受機械通氣總時間、住ICU時間及發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的例數。1.5  統計學處理方法  組間或組內均數比較采用成組t檢驗。率的比較采用卡方檢驗。2  結果2.1  序貫治