1、盛年不重來，一日難再晨。及時宜自勉，歲月不待人。衛ECPR勺建立和維持運轉流程蘇俊目前在自主循環失敗后使用體外心肺復蘇術（ECPR的技術已經得到了充分地描述。在ECPR復蘇過程中有4個不同的階段，每個階段所需要花費的時間，對于ECPR的成功與否至關重要。美國心臟病學會先前對于ECPR推薦了一個建議，包括ECPR的同質化和良好預演的系統，由知識豐富、久經考驗、資源充沛的人員來運用ECPR在最合適的時間內，對一定的患者群進行ECPR在這篇文章中我們回顧了急性心力衰竭的ECPR1狀，并認為有必要制定一個可靠的和有彈性的ECPR十劃。病人選擇在自主循環失敗后使用體外支持心肺復蘇術（ECPR在兒童和成人

2、中已經有了很好的描述（1-18）。關于ECPR勺作用已在單中心和登記回顧性研究中得到證實。最近公布的2011年至2015年的體外生命支持登記數據組織（ELSO報告了在新生兒和兒科中使用ECPR后能夠達到40%的出院生存率（4）。但是，成人ECPR后的存活率人群中較低，目前的報告為28%,這可能反映了成人ECPR選擇的患者的不同特征，例如主要是患有缺血性心臟病，可能存在影響結果和及時使用ECPR勺系統問題（例如，院外位置）。ECPR用于難治性心肺停搏的患者的目的是可以對一名患者進行腦-心肺復蘇（cerebral-CPR）（19）,或進行器官支持以等待器官捐贈（20）。本文的重點是使用ECPR進行

3、腦-心肺復蘇。在在這種背景下，ECMO技術通常用于：（1）橋接到恢復，目的為診斷和/或治療提供時間（例如繼發于心臟手術后急性心律失常，電解質紊亂、心輸出量減少和常規治療無效，急性心肌炎伴復雜性心律失常或心臟傳導阻滯，心臟外科術后可以耐受其他手術或植入導管）；（2）橋接器官移植，或作為橋接的手段平穩過度對另一種裝置-器官移植；（3）橋接到決策，其中包括決定繼續，決定停止先進的技術支持，以及采取姑息治療計劃）。關于ECPR的最重要決定取決于患者的選擇。在擬行ECPR時必須有針對患者有一個預定義的選擇標準（例如，院內心臟驟停或者院外心臟驟停），預計體外生命支持技術會增加CPR的質量。然后對這些患者實

4、施升級的可操作的治療方案。在這些患者組中，個體患者在復蘇的實際時間里選擇實施ECPR勺決定可能很艱難，往往長時間的討論會浪費很多寶貴的時間。因此有必要事先在對高風險的患者進行討論，以便做出平衡的決定在心臟驟停時使用或者不使用ECMO（即不同于ECMO用于心肺功能衰竭的患者），和預先選擇合適的手術插管類型，來優化神經系統和心臟的再灌注。當然，在復蘇時不使用ECMO也是合理的，因為眾所周知-或者至少可能-這個對個人沒有直接的好處。預計有心臟驟停的風險和氧輸送受損導致低心輸出量狀態，需要加強監護，應開始討論預先使用ECMO支持，而不是在急性CPR期間出現心臟驟停后才開始實施ECMO。在患者人群中，實

5、施ECMO的適應癥和預先實施ECMO的閾值因機構而異。這個區域還需要更多的研究，但我們預見在人工智能的新興時代和“大數據”時代，將來有可能為個人提供一個個體化的患者危險因素模型，并為臨床醫生提供額外的參考信息以便于做出決定（22-25）。Pediatrics（兒科學兩段選擇性不翻）Pediatrics:Cardiac成人最近的2015年美國心臟協會CPR和成人高級生命支持急診心血管護理指南中（43）針對ECP也種技術應用可以允許額外的時間來治療可逆的成年人心臟驟停的原因（例如，急性冠狀動脈閉塞，肺栓塞，頑固性心室顫動，心臟病損傷，心肌炎，心肌病，充血性心力衰竭，藥物中毒），或者作為另一個橋梁-

6、來進行體外心室輔助裝置。這些建議如下：“沒有足夠的證據推薦常規使用ECPR臺療心臟驟停患者。在那些可以快速實施ECPR的地方，可以考慮使用ECPR來對疑似病因的心臟驟停患者在一段有限的時間內進行可逆的機械性心肺支持。（IIb類，LOEC-LD。”在成人中，同一時期的關于院外或院內心臟驟停患者開展ECPR的報道越來越多。研究和實施后估計得到有利結果之間的差異性的概率（范圍從不到10%到超過40%）。群體研究發現心臟停搏常常發生在疑似心臟起源及有目擊證人的地方（26,44-46）。成人研究項目的報告指出：精準的患者標準的選擇和高性能響應系統包括與介入心臟病學系統的協調（47-50）,能夠增加患者的

7、預后。院外ECPR院外系統的主要特點包括頭腦清晰的有制度的快速反應應急系統，包括能夠快速從醫院拿來管路，快速地在現場置好管路（49,51-53）。院外心臟驟停的應急響應小組應該包括：醫生，護士和護理人員，2011年至2015年期間，已經報道的156名院外病人在院外進行了ECMO的放置，得益于他們優化的患者選擇流程和日常培訓，患者的生存率從3%增加到38%,這相當于ELSO登記處提供的兒科和新生兒患者的生存率了（54,55）。這是一個特別的、訓練有素的隊伍，一個在大都市區里面的擁有優秀通信系統的團隊。這樣的具有訓練有素的ECMO成員的集中式系統，超過了同時期世界上大多數城市的能力，在未來將成為一

8、個標桿。有些專家正在研究一些方案：包括捆綁幾種復蘇措施的試驗（機械通氣、CPR裝置、低溫治療）與體外生命支持系統形成聯動（56）。雖然這些試驗結果可能無法在不同的地方進行推廣，但是做總不一事無成的好，他們將是這個領域重要的一環。ECPRI（統和資源這里有4個不同的時間段，描述了不同階段應用ECPR勺流程，如圖1.每個步驟和階段的持續時間對于成功的結果至關重要。病理生理學上導致心臟驟停的臨床狀態（在時間T=0之前）可能與個人預后有關，但我們更關注的是與評估系統相關的時間間隔。這些包括下列指標：間隔1:從心臟驟停開始的時間（T=0）到常規CPR開始的時間間隔2:從CPR開始到ECPR系統啟動的時間

9、間隔3:從ECPR開始實施到可以提供充足流量與灌注恢復循環的時間實現的時間間隔4:從循環恢復到有針對性的心臟驟停后治療的時間？減少缺血和再灌注損傷的主要方法包括：（1）限制無血流心臟驟停的時間（見間隔1,圖1）:理想情況下，間隔1不到1分鐘。（2）優秀的常規CPR:（見間隔2和3,圖1）:這意味著心臟驟停之后到第一次復蘇措施到位（ABC或CAB）,胸外按壓的時間小于1min,不管是單人或還是雙人CPR有效的氣道管理，胸外按壓的有效性等等。（3）位置，啟動ECPR和穿刺置管時應該在一個控制良好的環境中進行。這很關鍵,時間就是生命，在一個陌生的環境中尋找設備，獲得醫療氣體、外科的技術支持，以及尋找

10、足夠的空間，所有這一切都必須得到很好的解決。（i）治療方案：合適的機構或地方性的治療方案應該包括臨床決策路徑或流程圖，表明“誰，什么事情，在哪兒”實施ECPR并指出在哪里進行插管并開始循環。每個系統都應該有備用的替代位置（例如，有或沒有模擬）。在許多情況下，它應該是將持續CPR的患者運送到可以進行插管的地方，而不是運輸資源（醫務人員和ECPR備）到患者床頭。（ii）設備：ECMO的插管設備必須是事先準備好的套包，臨時抱佛腳派人去尋找工具是在浪費時間，不同的插管途徑可以用在CPE期間靜脈動脈ECMO（例如外周或開胸；開放手術、經皮或聯合）。這些可能不會提供類似的腦和心肌再灌注或可能無法實現由同一

11、個人（外科醫生與非外科醫生）來操作，但大多數機構都會預先定義一組限定的默認插管方法，以優化速度，性能和最小化并發癥。例如：近期心臟手術后患者將會通過重新打開胸部而相對更快地插管而不是通過外圍插管部位，但可以進行權衡在插管期間中斷心臟按壓；低于10-15公斤的患者會更快通過頸動脈和頸靜脈右頸入路插管；而50公斤的青少年可以通過股動脈和靜脈達到更快的插管。因此，在決定在哪里實施ECPR時，插管的外科準備是必不可少的；這是一個必須執行的程序，以保證近可能接近手術室的條件。ECMO環路的建立和啟動應該是同時進行的，而且應該根據患者的情況因地制宜。動脈和靜脈插管的選擇是基于在血管直徑的大小和需要達到的流

12、量目標。目前使用離心泵的膜肺具有小循環流量的特點，意味著環路可以在10-15分鐘內預充并準備好，因此不需要限制流量。環路可以遠離床邊設置并可以在安裝預充好后移動到床邊，不能因為等待血液而對建立血路體外循環和實施灌注有任何的遲疑，不要緊，我們還可以使用晶體液來預充。一旦患者的紅細胞比容提升到所需水平（30%-40%）,我們就可以進行交叉配血后的換血療法。目前有些兒科中心滴定ECMO環路中的FiO2,并把目標溫度設定為34C（體溫過低）或常溫，然而這并不是一個比較得來的數據，不能表明你家的就比人家的好。ECL汕的人員安排正確的方案可以確保不同的角色，能夠同時完成賦予的職責和任務，這些人員的安排很重

13、要，不能拍拍腦袋就點兵點將。我們在圖1中包含了多個流程的示例和各個人員需要同時完成的操作。這可能是任何ECPR部署中最重要的組件。領導力，安排有序和合適角色的分配等等很關鍵。（i）決定啟動ECPR啟動ECP幫決定應該盡早做出，最好是在前兩輪復蘇藥物已經完成的情況下。有些系統會使用鬧鐘定時來告訴我們的醫生什么時候該啟動了，當然我們希望醫生能在5-10分鐘內打電話做出果斷的決定。什么時候需要實施ECPM該有明確的條件，這是一個團隊應該熟記于心的默契。猶豫不決將導致不必要的ECPR實施延遲以及潛在的不必要的沖突。如果患者自主循環恢復的話，打個電話取消ECPRB是相當的容易，不能確定自主循環有沒有恢復

14、不是推遲ECPR決定的理由。在兒童醫院，重癥監護醫生會在大多數情況下決定是否實施ECPR如果心臟驟停發生在手術室或心臟介入手術期間，心臟外科醫生或者是心臟病專家或心臟麻醉師應該承擔起啟動ECPR的責任。(ii)打電話給誰。一個強有力的團隊名單是必不可少的，一定要確保可以在需要的時候通知到合適的人來，實施ECPR(間隔2的結束和間隔3的開始，圖1)。這個團隊可以是名單打印在一張紙上，也可是組建一個ECMO微信小分隊，里面可以愉快的聊天。名單里面應該包括能夠插管的外科醫生、ECMO專家/灌注專家，以及能夠弄明白管子的位置和患者本身血管直徑大小的人才，比如說超聲醫生。(iii)有效可用性。對ECP觀

15、出的一個擔憂是插管醫生(例如外科醫生)和ECMO專家或灌注專家在非工作時間的有效可用性。這不應該是一個限制步驟，因為一部分ECP刖實施是訓練有素的住院醫生和團隊成員進行插管前的患者準備。在此期間，必不可少有效的持續的心肺復蘇應該受到密切監測。至于ECMO專家或灌注師的對整個管路的管理，一般來說，每天24小時每周7天都在醫院的訓練有素的住院醫生完全可以勝任。這取決于個人技能如如何實現這一目標以及誰接受過這一角色的培訓，但無論采取何種方法，都必須保持一定的培訓和模擬。這一點尤其重要，對于那些每年實施<5-10次ECPR的的地方。(iv)角色分配。在ECP刖間為工作人員分配角色才不會導致混亂不

16、堪。首要的措施是明確復蘇領導者的角色與職責。此外，增加的其他ECMO角色需要明確責任，并且能夠同時完成任務。一個有效的系統將包括：(a) 一個“大管家”協調正在進行插管中的的心肺復蘇和CPR(b) 一個“外交部長”協調所有的外面支持設備，包括準備插管的設備，這非常重要，控制不可避免擁擠的人群，噪音和交通(注意，ELSO專家手冊和紅皮書提供幾個例子)(57)。所有員工都應該了解自己的角色，了解自己的責任，避免浪費時間，神智無知，和機械性重復工作；(c)通信必須是直接和閉環的；如果有人看到差異或問題，他們必須感到有安全隱患并且大聲說出來。這種素質只能通過定期的多學科和結構化團隊培訓和模擬來培養。復

17、蘇的持續時間在循環恢復之前采取的措施在ELSO2016國際報告中，ECPR的中位數持續時間為40分鐘(IQR25,61分鐘)。ECMO動脈后pH值較低，乳酸含量較高，重要器官損傷等等因素都降低ECPR的存活率。這可能反映了潛在的疾病和功能狀態，限制了有效的心肺復蘇，同時也反映了插管和能夠達到期望流量的時間。雖然有報道說經過超過50分鐘的ECPR后患者神奇般地活了下來，一個經驗豐富的中心，具有久經考驗的住院醫生團隊能夠牛逼哄哄地將ECPR寸間縮短到<30分鐘。較長的ECPR持續時間與不良的神經系統結局相關。Lasa等報道了住院期間心肺復蘇患者實施ECPRW研究，這個項目得到了美國心臟協會(

18、AHA)的注冊支持。對于院內CPR>10分鐘的兒童，當我們跟傳統復蘇相比時，ECPR與改善住院生存率有關(OR2.80,95%CI2.13-3.69),與幸存者良好的神經系統預后有關(OR2.64,95%CI1.91-3.64)。在我們的系統中，我們的目標是實現30分鐘的自主循環恢復(RO。，既可以通過(ROSC和傳統CPR又可以通過ECPR的體外循環(ROEC來達到；在復蘇和ECPR啟動期間所花費的時間，是我們衡量技術水平的一項指標。這30分鐘不是說用來評估停止復蘇措施，而是用于評估每個階段的滯后時間，并確定什么可能導致延遲實現ROC(例如，在間隔2期間期快速完成的步驟，例如除顫或氣道

19、控制，與間隔3期間快速完成的步驟一樣，如血管插管)。決定停止復蘇或停止對ECPR勺嘗試，對于沒有這方面經驗的醫生來說可能很有挑戰性。提供ECPR的實施必須是能夠停止復蘇措施并過渡到姑息治療，要么有或沒有進一步的護理或重癥監護措施。在重癥兒童醫院，心臟病外科醫生或心臟病專家或心臟麻醉師可以在ICU之外啟動ECPR的實施，重癥監護醫生協同ECPR團隊一起啟動ECPR并有望領導或促進決策的制定。提供姑息治療工作，常常需要在發生心臟驟停后已經提供了先進的有技術性的搶救措施后，再進行。對于患者本人和家屬，這是綜合護理的一部分。心臟驟停后使用ECPR的管理最近的ELSOt艮告中一個值得注意的發現就是在近6

20、0%的ECPR事件中使用了低溫治療(4)。雖然THAPCA試驗表明將心臟驟停患者的目標溫度控制在正常體溫以下水平沒有什么額外好處，而且也沒有什么數據能表明在ECPR復蘇中使用低溫療法有什么好處或不好。(58,59)。自2000年以來我們的做法一直是在34c啟動ECPM保持目標溫度在34C,復溫目標根據患者的個體差異性一般維持在36-37.5o一旦建立了ECMO后，目標流量和灌注壓力應該是我們需要持續關注的問題，根據患者診斷和年齡的不同而異。顱內和心肌再灌注可能與大腦的自動調節和心肌頓抑有關。因此，我們需要小心翼翼的保持足夠的腦灌注壓。富有經驗的ECMO專家應該小心翼翼的增加環路的血流量來逐漸達

21、到目標灌注壓，并認真仔細地調整氣流量來有效避免低碳酸血癥和高碳酸血癥，這些努力只為一個目的，那就是減少缺血缺氧的二次打擊。因為氧自由基的產生，我們在ECMO系統中使用可允許性的低膜后動脈氧分壓的FdO2(氧擴散)滴定措施，維持膜后動脈在100-150mmHg之上即可，我們在剛上機ECMO時通過減少機械通氣的FiO2,或者盡可能低地降低室內空氣FIO2。用NIRS監測或者經顱多普勒超聲檢查可能對此研究有益。一旦建立了ECMO循環，心肌功能的恢復就變成了關鍵問題需要我們來解決。常常發生的情況是ECPR后有心肌電活動，但是射血分數很低，這種情況常常持續48個小時才有可能逐漸恢復有效的射血分數和動脈波形脈壓差。至關重要的一點是膨脹的心臟、增大的室壁壓力會導致遠期的心肌損傷。我們可以選擇進行經導管或者外科手術下左心室減壓，臨床上可在床邊和超聲引導下進行。ECMO支持的患者。抗凝治療，插管ECP