1、CRRT治療參數的意義1、動脈壓(AccessPressure,PA)為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產生，通常為負壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉速的關系。動脈壓力測量位置在血泵之前，是測量當血液離開病人血液通路(例如雙腔導管)時的壓力(體外的)。動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸，典型壓力是-50至-150mmHg。動脈壓報警常見以下原因：動脈管道被夾住或扭結；導管內凝血或導管在血管內位置偏移、貼壁等；病人正在移動身體或身體被移動；血液流速太快；患者血流量不足或低血容量狀態；動脈壓感受器失靈。2、濾器前壓(Pre-filterPressure,PBF)測量血液進入濾器時

2、的壓力，也就是濾器入口處血液管路內的壓力。測量位置在血泵之后，濾器之前，是體外循環中壓力最高處，數值是正值，典型壓力值為+100至+250mmHg。濾器前壓與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。3、靜脈壓(ReturnPressure)血液回輸體內的壓力，又稱回路壓，測量位置在血泵之后，是反映靜脈回流通暢與否的指標，通常為正值，典型壓力值為+50至+150mmHg。靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力。靜脈壓報警常見原因為：靜脈管道被夾住或扭結；導管內凝血或導管在血管內位置偏移、貼壁；病人正在移動身體或身體被移

3、動;血液流速太快；靜脈壓力感受器失靈。4、超濾液側壓(FiltratePressure,PF)是測量廢液管中當濾出液離開濾器時的壓力，也即超濾液管路內的壓力，又稱廢液壓，測量位置在濾器之后，超濾液泵之前。由二部分組成，一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產生，為正壓；另一部分由超濾液泵產生，為負壓。根據所選用的治療方案和超濾率的不同，廢液壓力可以是正壓或負壓，通常為負壓，典型壓力值為+50至-150mmHg。5、濾過壓差(FilterpressureDrop,APFilter)即濾器入口壓力與出口壓力之差，PFilter=濾器前壓-靜脈壓，是用來衡量濾器通暢狀態的指標。隨著CRRT的持續進

4、行，由于凝血塊、微血栓或其它因素使血液流經濾器中空纖維時阻力逐漸增大，超過一定限度時屏幕上就會顯示FilterpressureDrop升高，應及時處理，力口強抗凝或沖洗濾器，否則無法繼續進行治療。正常范圍為0-150mmHg,150-200mmHg屬偏高，200mmHg(最高限值250mmHg)以上應考慮更換配套。常見報警原因為管道夾住或扭結、傳感器失靈、漏氣等，如降低血流速(成年人治療血流速不要少于100ml/min)無有效降低，應在15min內更換配套或停止治療。當P已達到250mmHg并不能有效降低時請勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜壓(Trans-MembranePressureDro

5、p,TMP)CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通過對流的原理來清除溶質的，所謂對流是指液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質以等滲性對流轉運和水一起穿過半透膜。這種方式與血液透析相比，更接近人體腎小球的生理狀態，濾器相當于腎小球。TMP是指濾器中空纖維膜（半透膜）兩側（內外）的壓力差，即血液側與超濾液側的壓力差，是濾器要完成目前所設定超濾率必須的壓力差，由血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用而產生，是液體移動的驅動力。可根據脫水量的多少而設定跨膜壓的高低，正常范圍0-300mmHg。由于血液側壓力從濾器的入口（動脈端）到出口（靜脈端）是遞減的，而超濾液側壓

6、力從入口到出口也是遞減的，所以跨膜壓不是簡單的兩者相減，應等于（血液入口壓力+出口壓力）/2-（置換液入口壓力+出口壓力）/2,即濾器平均血液側壓與平均超濾液（透析液）側壓之差。CVVH時，實際TMP=1/2（濾器前壓+靜脈壓）-超濾液側壓（超濾液側壓通常為負值，實際為絕對值相加），而CVVHD時TMP=（Pbin+Pbout）/2-（Pdin+Pdout）/2,其中Pb、Pd分另U為濾器入口及出口處血液側及超濾液（或置換液、透析液）側壓力。透析時，若患者出現寒戰、發熱等致熱源反應時，同時跨膜壓出現負值應該考慮到存在“反超濾”這種可能性，及時找出原因并處理。影響跨膜壓的因素包括：靜脈壓；濾器的

7、選擇；超濾率及時間的設置，如短時間內設置超濾量過大，易使跨膜壓超過限度而報警；濾器內產生氣堵現象；若抗凝藥物用量不足，則易出現濾器內凝血，表現為TMP急劇上升而報警；超濾液側壓力傳感器損壞。TMP最高限值通常為450mmHg,當減低置換液流速、減低病人每小時脫水量或增加抗凝血劑輸注量后仍無法使TMP下降，操作人員應考慮在半小時內更換配套或停止治療。7、治療劑量治療劑量是指CRRT過程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。關于治療劑量目前尚無統一的標準，主要指標有24小時的置換液總量、24小時濾出液的總量、單位時間使用置換液的量（常以每小時每公斤體重置換液量來表示）等。這些方法均不能精確反映實

8、際治療劑量。目前多數學者用超濾率（ml/kg/h）來表示治療劑量（透析除外）。有人認為超濾量大于75L/d的血液濾過才能稱為高容量血液濾過（HVHF）,而Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h為極低容量血液濾過（VLVHF）;超濾率35-50ml/kg/h為低容量血液濾過（LVHF）;超濾率大于50ml/kg/h為高容量血液濾過（HVHF）。目前多數學者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF。較為權威的Ronco教授提出CRRT劑量應分為：“替代腎臟治療的劑量”2035ml/kg/h,用于糾正氮質血癥及水、電解質、酸堿失衡；“治療膿毒癥的劑量”>42.8ml/

9、kg/h,用于清除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質。8、超濾率（Ultrafiltrationrate,UFR）超濾率是指單位時間內通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。目前多以超濾率來表示CRRT的治療劑量。計算公式如下：UFR=BFRin-BFRout=LpXAXP=KufXP。其中Lp為膜的超濾系數，單位為ml/h/mmHg/m2,與膜的材料結構有關；A為膜面積,單位m2;P為跨膜壓，即TMPoKuf為濾器的超濾系數，Kuf=LpXA,單位為ml/h/mmHg,即ImmHg的跨膜壓下，每小時通過膜超濾的液體的毫升數。后稀釋UFR的計算UFR=(RFR-液體平衡)/

10、體重例1:CVVH,BWt75kg,HCT30%,BFR150ml/min,RFR2000ml/h,完全后稀釋，平衡-100ml/h,則UFR=(RFR-液體平衡)/體重二2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h,即相當于給這個患者裝了一個腎小球濾過率為31.25ml/min的腎臟。前稀釋UFR的計算比較煩瑣，需要計算稀釋比例，分三步：例2:CVVH,BWt75kg,HCT30%,BFR150ml/min,RFR2000ml/h,完全前稀釋，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h。第二步：計算稀釋比例：B

11、FR150ml/min,HCT30%，血漿流量Qp=150X(1-30%)=105ml/min,前稀釋RFR=2000ml/h=33ml/min,稀釋比例A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%。第三步：計算校正后超濾率：28X76%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于前稀釋。由于前稀釋流量與血漿流量相比所占比例并不大，所以同樣流量的前稀釋的濾過率僅略低于后稀釋，一般70-80%左右。例3:CVVH,BWt60kg,HCT30%,BFR150ml/min,全部前稀釋，平衡-100ml/h，要保證超濾率35ml/kg/h，如何

12、設置RFR?設RFR為Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=(X+100)/60ml/kg/h。第二步：計算稀釋比例：BFR=150ml/min,HCT=30%,Qp=150X(1-30%)=105ml/min,前稀釋RFR=Xml/h=X/60ml/min,稀釋比例A=Qp/(Qp+X/60)=105/(105+X/60)。第三步：計算校正后超濾率UFR=(X+100)/60X105/(105+X/60)=35ml/kg/h,計算X=3000ml/h。前稀釋+后稀釋UFR的計算例4:CVVH,BWt60kg,HCT30%,前稀釋1500ml/h,后稀釋1500ml

13、/h,血流量150ml/min,平衡-100ml/h,求UFR?由于濾出液全部來自經過稀釋的血漿，所以計算方法與全部前稀釋相同：第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=(1500+1500+100)/60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步：計算稀釋比例：BFR=150ml/min,HCT=30%,Qp=150X(1-30%)ml/min=105ml/min,前稀釋RFR=1500ml/h=25ml/min,稀釋比例A=105/(105+25)=80.77%。第三步：計算校正后超濾率UFR=51.66X80.77%ml/kg/h=42ml/kg/h。注：從上計算可知，實際上

14、UFR并不等于分別計算前稀釋和后稀釋的UFR之和，因為所有濾出液都是血漿先經過前稀釋而超濾出來的。例5:CVVH,BWt60kg,HCT30%,BFR150ml/min,平衡-100ml/h,RFR3000ml/h,如何保證超濾率40ml/kg/h?設前稀釋比例為pre%。第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：計算稀釋比例：BFR=150ml/min,HCT=30%,Qp=150X(1-30%)=105ml/min，前稀釋RFR=3000xpre%ml/h=50xpre%ml/min,稀釋比例=Qp/(Qp+50xpre%)=105/

15、(105+50xpre%)0第三步：計算校正后超濾率：UFR=51.7X105/(105+50Xpre%)=40ml/kg/h,計算得Pre%=60%。因此，前稀釋RFR=1800ml/h,后稀釋RFR=1200ml/h。9、濾過分數(Filtrationfraction,FF)單位時間內從流經濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數。計算公式：FF=Quf/QpoQuf為每小時從流經濾器的血漿中清除的液體量，單位ml/h;Qp為每小時流經濾器的血漿量，單位為ml/ho換句話說，濾過分數就是血液流經濾器被濃縮的程度。濾過分數增加意味著血液濃縮，易出現濾器內凝血，應當限制基于血漿的濾過分數&l

16、t;30%o限制濾過分數的核心是限制濾器后或者濾器中血液的HCT,防止由于血液過度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的。一般情況下認為濾過分數超過30%則會明顯增加濾器凝血風險，通過下例說明。例6:CVVH,BWt60kg,HCT30%,BFR150ml/min,后稀釋，CRRT時濾過分數為30%o血漿流量：150x(1-HCT)=105ml/min,經超濾后剩余血漿流量105X(1-30%)=73.5ml/min,則血液流出濾器時的HCT變為(150X30%)/(73.5+150X30%)=38%,已與40%的上限接近，因止匕，CRRT時濾過分數不應超過30%o需要討論的是，CRRT

17、患者之所以要計算FF,主要目的是限制濾器后或者濾器中血液的HCT過高，防止由于血液過度粘稠而導致凝血。對于完全前稀釋而言，血液濃縮的問題幾乎可以忽略，因為血液濃縮量(也即凈超濾量)和血漿流量相比微不足道。只要提高前稀釋置換液流量，FF就會增加，甚至可以超過30%，但血液基本不會被濃縮，濾器內血液HCT基本接近體內血液的HCTo因此計算前稀釋的FF毫無意義。舉例如下：例7:CVVH,BWt75kg,HCT30%,BFR150ml/min,RFR2000ml/h,前稀釋，平衡-100ml/h,怎么計算FF?先計算UFR:負平衡為100ml,故而每小時實際經濾器濾出的液體是2000ml+100ml,

18、即2100ml,初步計算UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h;因前稀釋有一個血液被稀釋而濾過效率下降的問題，稀釋比例105/(105+33.3)=75.9%,故校正后的UFR=28X75.9%=21.25ml/kg/h。每分鐘從血漿中實際濾出的液體為21.25X75/60=26.6ml,則FF=26.6ml/105ml=25.3%。若將RFR提高至U3000ml/h,則FF=33.3%,而實際上血液濃縮并未增加。有人給出前稀釋時FF的計算公式：每小時液體負平衡/BFRXBWtX(1-HCT),這其實是錯誤的，這樣算出來的根本不是濾過分數，而是血液流經濾器的濃縮分數，本例中濃

19、縮分數為100/105=1.59%,與RFR無關，而僅僅與平衡情況有關，而且1.59%的濃縮幾乎可以忽略。對于前稀釋+后稀釋的情況，計算濾過分數有多少意義呢？舉例：例8:CVVH,BWt75kg,HCT30%,BFR150ml/min,前稀釋RFR2000ml/h,后稀釋RFR2000ml/h,平衡-100ml/h,計算FF?先計算UFR:負平衡為100ml,故而每小時實際經濾器濾出的液體是2000ml+2000ml+100ml,即4100ml,初步計算UFR=4100/75ml/kg/h=54.67ml/kg/h;因前稀釋有一個血液被稀釋而濾過效率下降的問題(注意，所有4100ml濾出液均來自被前稀釋所稀釋后的血漿)，稀釋比例105/(105+33