1、 概述概述： 1 1 概念概念 牙髓?。貉浪璨。?根尖周病：根尖周?。?2 2 牙髓學（根管治療學）研究的內牙髓學（根管治療學）研究的內容容 基礎醫學 臨床醫學 3 3 治療方法和原則治療方法和原則 1. 保護健康牙髓，防止機械和化學損保護健康牙髓，防止機械和化學損 2. 2.直接和間接蓋髓術直接和間接蓋髓術 3. 3.活髓切斷術活髓切斷術 4. 4.牙髓摘除術和根管治療術牙髓摘除術和根管治療術 5. 5.干髓術干髓術 6. 6.根尖誘導成形術根尖誘導成形術 7. 7.根尖切除術、半切術、截根術和牙再植術根尖切除術、半切術、截根術和牙再植術 8. 8.變色牙漂白術變色牙漂白術 三、化學性因素三

2、、化學性因素 1 1 材料材料 2 2 消毒劑消毒劑 3 3 干燥劑干燥劑 4 4 酸蝕、粘結劑酸蝕、粘結劑 四、特發性因素四、特發性因素 1 1 牙內吸收牙內吸收 2 2 牙外吸收牙外吸收 3 3 病毒因素病毒因素 五、免疫性因素五、免疫性因素 六、細菌性因素六、細菌性因素 1 1 途徑途徑: :牙體牙體, ,牙周牙周, ,血源血源 2 2 致病機制致病機制 2 2）急性化膿性牙髓炎）急性化膿性牙髓炎 a: a: 局部局部 b: b: 全部全部 3 3 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 1 1）慢性閉鎖型牙髓炎）慢性閉鎖型牙髓炎 2 2）慢性潰瘍型牙髓炎）慢性潰瘍型牙髓炎 3 3）慢性增生型牙髓炎）慢性

3、增生型牙髓炎 4 4 牙髓壞死與壞疽牙髓壞死與壞疽 5 5 牙髓退變牙髓退變 空泡性變空泡性變 纖維性變纖維性變 網狀萎縮網狀萎縮 鈣化鈣化 6 6 牙內吸收牙內吸收 二二 臨床分類臨床分類 1 1 可復性牙髓炎可復性牙髓炎 2 2 不可復性牙髓炎不可復性牙髓炎 1 1）急性牙髓炎）急性牙髓炎 2 2）慢性牙髓炎）慢性牙髓炎 3 3）逆行性牙髓炎）逆行性牙髓炎 3 3 牙髓壞死牙髓壞死 4 4 牙髓鈣化牙髓鈣化 1 1）髓石）髓石 2 2）彌漫性鈣化）彌漫性鈣化 5 5 牙內吸收牙內吸收 三三 Grossman分類分類 1 1 牙髓炎牙髓炎 1 1）可復性牙髓炎）可復性牙髓炎 a: a: 有癥

4、狀有癥狀 b: b: 無癥狀無癥狀 2 2）不可復性牙髓炎）不可復性牙髓炎 急性急性 a: a: 對冷異常反應對冷異常反應 b: b: 對熱異常反應對熱異常反應 慢性慢性 ： 無癥狀伴牙髓暴露無癥狀伴牙髓暴露 ： 增生性牙髓炎增生性牙髓炎 ： 內吸收內吸收 2 2 牙髓變性牙髓變性 a: a:鈣化變性（鈣化變性（X-Ray)X-Ray) b: b:其他（病理）其他（病理） 3 3 牙髓壞死牙髓壞死 臨臨 床表現及診斷床表現及診斷 一一 可復性牙髓炎可復性牙髓炎 定定 義義：有害刺激引起的牙髓輕：有害刺激引起的牙髓輕- -中度的炎中度的炎 癥狀態，當刺激去除后牙髓可恢復為無炎癥狀癥狀態，當刺激去

5、除后牙髓可恢復為無炎癥狀 態。溫度刺激可引起短暫疼痛，刺激去除疼痛態。溫度刺激可引起短暫疼痛，刺激去除疼痛即即 即消失。即消失。 原原 因因：創傷：創傷 溫度溫度 干燥干燥 牙頸暴露牙頸暴露 微電流微電流 化學刺激化學刺激 月經、妊娠月經、妊娠 細菌、感冒、上頜竇炎、潔刮治細菌、感冒、上頜竇炎、潔刮治 癥狀癥狀： 1 1 溫度（冷）刺激引起短暫尖溫度（冷）刺激引起短暫尖 銳性疼痛銳性疼痛 2 2 刺激去除疼痛即消失刺激去除疼痛即消失 3 3 無自發性疼痛無自發性疼痛 檢檢 查查 診診 斷斷 1. 1.無自發性痛史，有溫度刺激痛。無自發性痛史，有溫度刺激痛。2 2.2 2.檢查可見牙體病損或牙周

6、病損等存檢查可見牙體病損或牙周病損等存在。在。3 3.3 3.探診敏感，但無穿髓點。探診敏感，但無穿髓點。4 4.4 4.溫度刺激（尤其冷刺痛）產生一過性溫度刺激（尤其冷刺痛）產生一過性疼痛疼痛 , ,刺激去除后疼痛消失。刺激去除后疼痛消失。 鑒鑒 診診：1 1 深齲深齲 2 2 不可復性牙髓炎不可復性牙髓炎 預預 后后：1 1 早期去除刺激早期去除刺激恢復恢復 2 2 不可復性牙髓炎不可復性牙髓炎壞死壞死 二二 不可復性牙髓炎不可復性牙髓炎 定定 義義： 由有害刺激引起的牙髓持續性炎癥狀態，可由有害刺激引起的牙髓持續性炎癥狀態，可 以有癥狀、也可以無癥狀，急性炎癥的疼痛可由以有癥狀、也可以無

7、癥狀，急性炎癥的疼痛可由 冷熱刺激引起，也可自發產生。溫度刺激去除后冷熱刺激引起，也可自發產生。溫度刺激去除后 疼痛可持續幾分鐘甚至幾小時。疼痛可持續幾分鐘甚至幾小時。 1 1 急性牙髓炎急性牙髓炎 原原 因因： 1 1 細菌細菌深齲深齲 2 2 化學、溫度、機械化學、溫度、機械 3 3 可復性牙髓炎可復性牙髓炎惡化惡化 癥癥 狀狀：早早 期：期： 溫度（冷）突然變化溫度（冷）突然變化 酸酸 甜甜 疼痛疼痛 食物嵌入齲洞食物嵌入齲洞 躺、臥躺、臥 特特 點：點：a a 自發性、陣發性痛自發性、陣發性痛 b b 夜間痛夜間痛不能入睡不能入睡 c c 冷熱刺激誘發或加重疼痛冷熱刺激誘發或加重疼痛去

8、除后持續疼痛去除后持續疼痛 d d 牽涉痛、放散痛牽涉痛、放散痛, ,不定位不定位晚晚 期：期： a a 疼痛加重疼痛加重燒灼、跳痛燒灼、跳痛 b b 熱刺激加重疼痛，冷刺激緩解熱刺激加重疼痛，冷刺激緩解 檢檢 查查 病灶牙病灶牙 診診 斷斷： a a 典型疼痛癥狀典型疼痛癥狀 b b 檢查：病灶檢查：病灶 c X-Rayc X-Ray d d 溫度試驗溫度試驗 e e 電活力試驗電活力試驗 f f 叩、觸、運動檢查叩、觸、運動檢查 g g 不能準確定位不能準確定位 鑒別診斷鑒別診斷： a a 三叉神經痛三叉神經痛 b b 急性牙間乳頭炎急性牙間乳頭炎 c c 急性上頜竇炎急性上頜竇炎 d d

9、 中耳炎、頜骨腫瘤引起的劇痛中耳炎、頜骨腫瘤引起的劇痛 e e心心 2 2 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 定義定義： 牙髓病中最常見的一型，絕大多數由齲牙髓病中最常見的一型，絕大多數由齲 病發展而來，也可由急性牙髓炎轉化而來。病發展而來，也可由急性牙髓炎轉化而來。 其他牙體慢性損傷和牙周病等，使牙髓長期其他牙體慢性損傷和牙周病等，使牙髓長期 易受外界的刺激或感染皆可導致慢性牙髓炎。易受外界的刺激或感染皆可導致慢性牙髓炎。 分分 類類： 慢性閉鎖性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎 慢性開放性牙髓炎慢性開放性牙髓炎 a a：潰瘍型潰瘍型 b b：增生型增生型 原原 因因： 齲病齲病 有癥狀不可復性牙髓炎有癥狀不可復

10、性牙髓炎引流引流 可復性牙髓炎可復性牙髓炎長期刺激長期刺激癥癥 狀狀： a a 無明顯的自發痛無明顯的自發痛 b b 輕微的自發痛、自發痛史輕微的自發痛、自發痛史 c c 冷熱刺激痛冷熱刺激痛持續持續 d d 可定位可定位 e e 食物嵌入痛或輕微咬合痛食物嵌入痛或輕微咬合痛 慢性閉鎖性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎 癥癥 狀狀： a a 可以有自發痛史可以有自發痛史 b b 無明顯自發痛無明顯自發痛 c c 有冷熱痛史有冷熱痛史 檢檢 查查： a a 有病灶牙有病灶牙 b b 探診遲鈍，無穿髓孔探診遲鈍，無穿髓孔 c c 冷熱刺激反應遲緩，電活力測試遲鈍冷熱刺激反應遲緩，電活力測試遲鈍 d d 叩診

11、（叩診（+ +）或不適）或不適 慢性潰瘍性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎癥癥 狀狀: : a a 無明顯自發痛無明顯自發痛 b b 食物嵌入洞內劇痛食物嵌入洞內劇痛 c c 冷熱刺激劇痛冷熱刺激劇痛檢檢 查查: : a a 有病灶牙并且有大量軟垢牙石有病灶牙并且有大量軟垢牙石, ,食物嵌入食物嵌入 b b 可探及穿髓孔可探及穿髓孔, ,深探劇痛深探劇痛 c c 溫度測試敏感溫度測試敏感 d d 叩診不適或陰性叩診不適或陰性 慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎 多發于青少年的乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大多發于青少年的乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者。由于牙髓的血循環較豐富，機體修復能力較者。由于牙髓的血循環較豐富，

12、機體修復能力較強在緩慢而持久的弱刺激下發生增生性反應，向強在緩慢而持久的弱刺激下發生增生性反應，向髓腔外生長成牙髓息肉。髓腔外生長成牙髓息肉。 表表 現現： a a 無自發痛無自發痛 b b 視診視診息肉息肉 c c 探診探診出血出血 d d 輕微咀嚼痛輕微咀嚼痛 診診 斷斷： a a 病病 史史 b b 檢檢 查：病灶查：病灶 探診探診 叩診叩診 冷熱診冷熱診 3 3 殘髓炎殘髓炎 原原 因因：根管治療遺漏根管、失活不全患牙。：根管治療遺漏根管、失活不全患牙。 癥癥 狀狀：自發性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛、：自發性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛、 輕微咬合痛。輕微咬合痛。 d d 叩診疼痛（叩診

13、疼痛（+ +、+ +）e e 根管探痛（根管探痛（+ +） 4 4 逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎 原原 因因：牙周炎：牙周炎 癥癥 狀狀： a a 同急性牙髓炎或慢性牙髓炎同急性牙髓炎或慢性牙髓炎 b b 牙齒松動牙齒松動 c c 咀嚼無力、咬合痛咀嚼無力、咬合痛 檢檢 查查 診診 斷斷： 牙周炎病史牙周炎病史 牙髓炎癥狀牙髓炎癥狀 無引發牙髓病的牙體硬組織疾病無引發牙髓病的牙體硬組織疾病 嚴重的牙周炎表現嚴重的牙周炎表現 溫度試驗溫度試驗 叩診（叩診（+ - + - +） X-RayX-Ray三三 牙髓壞死、壞疽牙髓壞死、壞疽 1 1 牙髓壞死牙髓壞死 定定 義義： 牙髓組織因任何非感染性的原因

14、而牙髓組織因任何非感染性的原因而 死亡死亡-牙髓壞死。牙髓壞死。 原原 因因：外傷：外傷 化學刺激化學刺激 物理刺激物理刺激 牙髓嚴重的營養不良及退行性變牙髓嚴重的營養不良及退行性變 表表 現現： 無癥狀無癥狀 合并根尖周炎合并根尖周炎 檢檢 查查 診診 斷斷：問診：問診 望診：牙變色望診：牙變色 冷熱、電診：（冷熱、電診：（- -） 探診：（探診：（- -） 叩診；（叩診；（- -、+ +） X-RayX-Ray：(-) (-) 2 2 牙髓壞疽：牙髓壞疽： 牙髓組織因感染而死亡或牙髓壞牙髓組織因感染而死亡或牙髓壞死后繼發感染使牙髓組織腐敗分解死后繼發感染使牙髓組織腐敗分解牙髓牙髓壞疽壞疽牙

15、髓炎。牙髓炎。 鑒鑒 診診： 慢性根尖周炎慢性根尖周炎竇道、竇道、X-RayX-Ray四四 牙髓退變牙髓退變 可由增齡、磨損、齲病、牙周病、創傷、牙可由增齡、磨損、齲病、牙周病、創傷、牙體手術和全身因素等所致。其病理學特征是牙髓體手術和全身因素等所致。其病理學特征是牙髓細胞數目減少，膠原纖維增加和變粗，血管、神細胞數目減少，膠原纖維增加和變粗，血管、神經數目減少和性能降低，髓石和營養不良性礦化經數目減少和性能降低，髓石和營養不良性礦化增加。增加。 1 1 牙髓鈣變牙髓鈣變 分分 類類： 髓石髓石 彌漫性鈣化彌漫性鈣化 癥癥 狀狀：無：無 自發痛自發痛 診診 斷斷：X-RayX-Ray 治療性診

16、斷治療性診斷 病史病史 2 2 特發性吸收特發性吸收 （1 1）牙內吸收：發生在牙髓腔或根管內牙本質）牙內吸收：發生在牙髓腔或根管內牙本質 的特發性快速或慢速吸收過程。的特發性快速或慢速吸收過程。 原原 因因： 不清（外傷、再植牙、活髓切斷、蓋髓）不清（外傷、再植牙、活髓切斷、蓋髓） 特特 點點： 上前牙多見上前牙多見 “ “粉斑粉斑” X-RayX-Ray：髓腔內不規則膨大透光區髓腔內不規則膨大透光區 無癥狀或牙髓炎性痛無癥狀或牙髓炎性痛 牙髓活力：正?；蜻t鈍牙髓活力：正常或遲鈍 叩診（叩診（- -、+ +） 預預 后后： 早期去髓早期去髓吸收停止吸收停止（2 2）外吸收：）外吸收： 發生在

17、牙根的牙骨質或牙骨質和牙本質的吸收發生在牙根的牙骨質或牙骨質和牙本質的吸收 過程。過程。 原原 因因：損傷、正畸、牙髓治療、牙移植、：損傷、正畸、牙髓治療、牙移植、 再植、埋伏牙壓迫等再植、埋伏牙壓迫等 癥癥 狀狀：無：無 牙根變短牙根變短 合并感染合并感染 預預 后后：差：差 第三章第三章 根尖周病的分類、臨床根尖周病的分類、臨床 表表 現現 及及 診診 斷斷 分類分類： 一一 組織病理學分類組織病理學分類 1 1 急性根尖周炎急性根尖周炎 （1 1）漿液性）漿液性 （2 2）化膿性：）化膿性： 根尖膿腫根尖膿腫 骨膜下膿腫骨膜下膿腫 黏膜下膿腫或皮下膿腫黏膜下膿腫或皮下膿腫 2 2 慢性根

18、尖周炎慢性根尖周炎 （1 1）根尖周肉芽腫根尖周肉芽腫 （2 2）慢性根尖周膿腫慢性根尖周膿腫 （3 3）根尖周囊腫根尖周囊腫 （4 4）根尖周致密性骨炎）根尖周致密性骨炎 二、二、Grossman分類分類 1 1 急性根尖周病急性根尖周病 （1 1）急性牙槽膿腫）急性牙槽膿腫 （2 2）急性根尖周炎）急性根尖周炎 有活力有活力 無活力無活力 2 2 慢性根尖周病伴稀疏區慢性根尖周病伴稀疏區 （1 1）慢性牙槽膿腫）慢性牙槽膿腫 （2 2）肉芽腫）肉芽腫 （3 3）囊腫）囊腫 3 3 致密性骨炎致密性骨炎 4 4 根外吸收根外吸收 5 5 非根管源性根尖周病非根管源性根尖周病 臨床表現及診斷臨

19、床表現及診斷 一急性根尖周炎一急性根尖周炎 * * 急性漿液性根尖周炎急性漿液性根尖周炎定定 義義： 由創傷、各種刺激、根管感染引起的無論牙由創傷、各種刺激、根管感染引起的無論牙髓有無活力的根尖周組織疼痛性炎癥。髓有無活力的根尖周組織疼痛性炎癥。原原 因因： a a 創傷創傷牙合牙合、充填高點、充填高點活髓活髓 b b 牙髓病后遺癥牙髓病后遺癥死髓死髓 c c 過度根管預備過度根管預備 d d 根管內容物出根管根管內容物出根管 e e 根管內封藥量過大、時間過長根管內封藥量過大、時間過長 癥癥 狀狀：早早 期：木痛、不適期：木痛、不適 咬合不適、牙伸長感咬合不適、牙伸長感晚晚 期：持續性自發痛

20、、可定位期：持續性自發痛、可定位 咬合痛、牙松動咬合痛、牙松動檢檢 查查診診 斷斷： a a 創傷、治療史、牙髓、牙周病史創傷、治療史、牙髓、牙周病史 b b 病灶牙病灶牙 c c 叩診（叩診（+ - + - +） d d 黏膜觸診（黏膜觸診（+ +、- -） e X-Ray:e X-Ray:正常正?；钏杌钏?f f 牙周膜增寬或小透光區牙周膜增寬或小透光區死髓死髓 * * 急性化膿性根尖周炎（急性牙槽膿腫）急性化膿性根尖周炎（急性牙槽膿腫）定定 義義： 牙髓壞死后，隨著感染通過根尖孔達到根尖牙髓壞死后，隨著感染通過根尖孔達到根尖組織，產生膿液積聚在根尖處的牙槽骨內。是疾組織，產生膿液積聚在根

21、尖處的牙槽骨內。是疾病開始于牙髓，發展致尖周組織的過程，是對感病開始于牙髓，發展致尖周組織的過程，是對感染產生的嚴重反應。染產生的嚴重反應。原原 因因：急、慢性根尖周炎轉化而來：急、慢性根尖周炎轉化而來 * * Phoenix Phoenix膿腫膿腫 是在原已存在的慢性尖周病變的牙齒經初次是在原已存在的慢性尖周病變的牙齒經初次根管預備后發生的膿腫。根管預備后發生的膿腫。原原 因因：根管預備改變了根管內環境：根管預備改變了根管內環境細菌活躍細菌活躍 排膿方式排膿方式：1 1 經牙槽骨經牙槽骨骨膜骨膜黏膜或皮膚黏膜或皮膚 三個階段三個階段： 根尖膿腫階段根尖膿腫階段 骨膜下膿腫階段骨膜下膿腫階段

22、黏膜下膿腫階段黏膜下膿腫階段 四種途徑四種途徑： 齦竇齦竇 頦竇、面竇、頰竇頦竇、面竇、頰竇 上頜竇上頜竇 鼻腔鼻腔 2 通過根尖孔通過根尖孔根管根管冠部缺損處冠部缺損處 三個條件三個條件： 根尖孔粗大根尖孔粗大 根管通暢根管通暢 冠部缺損開放冠部缺損開放 3 3 經牙周膜經牙周膜齦溝或牙周袋齦溝或牙周袋 a a 有牙周病有牙周病預后差預后差 b b 牙周膜疏松牙周膜疏松預后較好預后較好 癥癥 狀狀： 1 1 自發性持續性跳痛自發性持續性跳痛 2 2 觸痛：早期觸痛：早期-輕輕 晚期晚期-重，劇烈跳痛重，劇烈跳痛-軟組織腫脹軟組織腫脹 3 3 腫脹腫脹牙伸長、松動牙伸長、松動-疼輕或消失疼輕或

23、消失-面型改變面型改變 無腫脹無腫脹-骨炎、骨膜炎、骨髓炎骨炎、骨膜炎、骨髓炎 腫脹擴展腫脹擴展-上尖牙上尖牙-上唇或眼瞼上唇或眼瞼 上后牙上后牙-面頰面頰 下前牙下前牙-下唇、頦、頸下唇、頦、頸 下后牙下后牙-面頰、下頜及頜下面頰、下頜及頜下-開口受限開口受限 4 4 全身：面色蒼白、煩躁、失眠、發燒、頭痛、不適全身：面色蒼白、煩躁、失眠、發燒、頭痛、不適根尖膿腫階段：癥狀、檢查根尖膿腫階段：癥狀、檢查骨膜下膿腫階段：癥狀、檢查骨膜下膿腫階段：癥狀、檢查黏膜下膿腫階段：檢查黏膜下膿腫階段：檢查診診 斷斷： 病因明確，齲穿髓、牙髓壞疽、非齲性牙體病因明確，齲穿髓、牙髓壞疽、非齲性牙體病、咬合創

24、傷或牙髓牙周聯合病變。疼痛、腫脹病、咬合創傷或牙髓牙周聯合病變。疼痛、腫脹史。史。檢檢 查查：叩診（：叩診（+ +） 觸診（觸診（+ +） 松動（松動（+ +） X-Ray:X-Ray:早：牙周膜增寬、骨硬板破壞早：牙周膜增寬、骨硬板破壞 晚：根尖稀疏區晚：根尖稀疏區 牙髓活力（牙髓活力（- -） 急性根尖周炎急性根尖周炎急性牙髓炎急性牙髓炎自自 發發 痛痛疼痛部位疼痛部位叩叩 痛痛觸觸 痛痛咬咬 合合牙牙 松松 動動牙髓活力牙髓活力根尖牙齦根尖牙齦X X線照片線照片應急處理應急處理持續性痛持續性痛明確指出患牙明確指出患牙明確明確（+ +）不敢咬、牙伸長感不敢咬、牙伸長感逐漸明顯逐漸明顯（-

25、-）水腫、按痛水腫、按痛多數根尖有稀疏區多數根尖有稀疏區根管開放，膿腫切開根管開放，膿腫切開消炎止痛消炎止痛陣發性放散痛陣發性放散痛不能定位，反射致同側不能定位，反射致同側晚期可有晚期可有（- -）可咬合可咬合無無（+ +）一般正常一般正常根尖膜腔增寬、硬板破損根尖膜腔增寬、硬板破損安撫止痛、牙髓失活安撫止痛、牙髓失活牙髓摘除牙髓摘除急性尖周膿腫急性尖周膿腫急性牙周膿腫急性牙周膿腫牙牙 冠冠腫脹部位腫脹部位牙牙 周周 袋袋牙齒松動牙齒松動牙髓活力牙髓活力X-RayX-Ray應急處理應急處理齲壞或其他牙體病齲壞或其他牙體病根尖部根尖部無無可有可有無無尖周稀疏區，尖周稀疏區，牙槽骨無明顯變化牙槽骨無明顯變化根管開放、根管開放、膿腫切開消炎膿腫切開消炎 正常正常牙周袋區牙周袋區有有明顯明顯有有尖周正常，尖周正常，牙槽骨吸收牙槽骨吸收 膿腫切開、膿腫切開、牙周袋沖洗上藥牙周袋沖洗上藥二