1、131I治療分化型甲狀腺癌指南（2021版）要點(diǎn)    近幾年有關(guān)分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后131I治療理念、治療手段、隨訪監(jiān)測及評(píng)估體系不斷更新。一、DTC 國內(nèi)外流行病學(xué)及定義問題1：DTC 國內(nèi)外流行病學(xué)問題2：DTC 的定義及組織學(xué)類型二、DTC 的診斷問題3：甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估推薦1： 甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。推薦2：應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血清TSH水平（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦3：不建議用血清Tg來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題：超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用推薦：甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查有

2、助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題：其他影像學(xué)檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用推薦：最大徑1cm且伴有血清TSH低于正常值下限的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行甲狀腺顯像，以判斷結(jié)節(jié)是否為高功能結(jié)節(jié)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦： 不建議將CT、MRI和18F-FDG PET檢查作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常規(guī)方法（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題：細(xì)針抽吸（FNA）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用推薦：術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)是靈敏度和特異性最高的方法（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。推薦：超聲引導(dǎo)下FNA可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確性（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

3、）。推薦：FNA細(xì)胞學(xué)仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。三、DTC的手術(shù)治療問題：初次手術(shù)術(shù)式的選擇及考量因素問題：復(fù)發(fā)或持續(xù)性病灶的評(píng)估及外科處理推薦10： 臨床可疑的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，尤其是FNA證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，推薦行淋巴結(jié)清掃術(shù)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦11： 針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，首選手術(shù)治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。四、DTC的術(shù)后分期及危險(xiǎn)度分層問題：DTC的術(shù)后分期問題10：DTC的危險(xiǎn)度分層問題11：動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦12： DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分

4、層，有助于預(yù)測患者預(yù)后，指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和管理方案（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。推薦13： DTC術(shù)后患者均應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行治療反應(yīng)評(píng)估，以個(gè)體化指導(dǎo)后續(xù)的治療與管理措施（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。五、DTC的131I治療問題12：DTC131I治療的臨床意義問題13：131I清甲治療的適應(yīng)證和禁忌證推薦14： 術(shù)后DTC患者選擇性應(yīng)用131I清甲治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦15： 妊娠期、哺乳期、計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者、術(shù)后切口未完全愈合者禁忌131I清甲治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題14：131I治療前的準(zhǔn)備事項(xiàng)推薦16： 131I治療前應(yīng)低碘飲食（50/

5、）周，避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦17： 131I治療前，停用L-T4至少周或使用rhTSH，使血清TSH升高至30Mu/L（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦18： 131I治療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)，育齡期婦女須排除妊娠（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題15：131I清甲治療前的評(píng)估推薦19： 完善131I清甲治療前評(píng)估有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦20： 131I清甲治療前可行Dx-WBS（無推薦，無有效證據(jù)）。問題16：131I清甲治療劑量推薦21： 131I清甲治療的劑量為1.113.70G

6、Bq（30100mCi）（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題17：131I清甲治療后全身顯像（R-WBS）的意義推薦22： 131I清甲治療后210內(nèi)應(yīng)進(jìn)行Rx-WBS檢查， SPECT或SPECT/CT可有效提高診斷的準(zhǔn)確性（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題18：131I清甲治療的短期隨訪及療效評(píng)價(jià)推薦23： 131I清甲治療后13個(gè)月應(yīng)常規(guī)隨診，612個(gè)月應(yīng)依據(jù)療效反應(yīng)評(píng)估體系進(jìn)行131I治療療效評(píng)估，依據(jù)血清學(xué)及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果決策后續(xù)治療及隨訪頻率（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題19：再次清甲指征問題20：131I輔助治療推薦24： DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危、131I治

7、療前未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及區(qū)域殘存轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)常規(guī)行131I輔助治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦25： DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危的患者可選擇性行131I輔助治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦26：不明原因高血清Tg水平且影像學(xué)檢查為陰性或臨床可疑腫瘤殘留的患者可行131I輔助治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦27： DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的患者不常規(guī)行131I輔助治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦28： 131I 輔助治療的劑量為3.705.55GBq（100150mCi）（無推薦，無有效證據(jù)）。問題21：131I清灶治療的適應(yīng)證推薦29： 對(duì)攝碘性DTC轉(zhuǎn)移或復(fù)

8、發(fā)病灶可選擇性應(yīng)用131I清灶治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題22：131I清灶治療的劑量推薦30： 提倡基于病灶吸收劑量的個(gè)體化治療的臨床研究，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，避免治療劑量不足或過度治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦31：為獲得腫瘤致死性效應(yīng)和提高131I療效，在綜合考慮病灶碘攝取情況、治療不良反應(yīng)等因素的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)增加131I清灶治療劑量（無推薦，無有效證據(jù)）。問題23：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的131I治療推薦32：DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶131I治療劑量為3.705.55GBq（100150mCi）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦33：  較大的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶宜采

9、用包括手術(shù)治療在內(nèi)的綜合治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題24：肺轉(zhuǎn)移灶的131I治療推薦34：DTC肺轉(zhuǎn)移灶131I治療劑量為5.557.40GBq（150200mCi）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦35：DTC 肺彌漫性微小轉(zhuǎn)移患者131I治療可獲得較高的完全緩解率（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦36：對(duì)于單發(fā)的較大肺部轉(zhuǎn)移灶，可優(yōu)先考慮手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題25：骨轉(zhuǎn)移灶的131I治療推薦37：DTC骨轉(zhuǎn)移灶131I治療劑量為5.557.40GB（150200mCi） （強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦38：雖然DTC骨轉(zhuǎn)移灶131I治愈率低，但可改善患者生活質(zhì)量和延長生存期，對(duì)攝

10、碘的骨轉(zhuǎn)移灶宜進(jìn)行131I治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦39： 孤立的有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶可優(yōu)先考慮外科手術(shù)切除（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題26：腦轉(zhuǎn)移灶的131I治療推薦40： 不管中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶是否攝碘，都應(yīng)首先考慮外科手術(shù)或外放射治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦41： 腦轉(zhuǎn)移灶131I治療前須聯(lián)合應(yīng)用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的綜合措施，以預(yù)防或減輕腦水腫的發(fā)生（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題27：131I清灶治療的時(shí)間間隔和治療次數(shù)推薦 42： 首次131I清灶治療應(yīng)在131I清甲治療后至少個(gè)月后進(jìn)行。再次清灶治療宜間隔612個(gè)月（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

11、問題28：Tg陽性、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)病灶的經(jīng)驗(yàn)性131I治療推薦43：隨訪中血清Tg陽性、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者可經(jīng)驗(yàn)性給予5.557.40GB（150200C）131I治療。治療后R-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可再次131I治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦44：在血清刺激性Tg水平增高（10g/L）而131IWBS陰性時(shí)，可采用18F-FDG PET/CT 檢查（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題29：兒童及青少年DTC 的治療推薦45：兒童及青少年DTC患者131I治療的基本原則與成年人相同，131I治療劑量應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)量及體表面積適度調(diào)整（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦46：兒童及青

12、少年DTC患者手術(shù)方式及TSH抑制治療的目標(biāo)設(shè)定及隨訪與成年人患者一致（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題30：131I清灶治療的療效評(píng)價(jià)與隨訪推薦47： 131I清灶治療的療效評(píng)價(jià)包括與前次治療比較的血清學(xué)及影像學(xué)變化（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦48：131I清灶治療患者的后續(xù)治療依據(jù)其療效評(píng)價(jià)進(jìn)行管理（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦49：131I清灶治療后達(dá)ER者無需再次131I治療，進(jìn)入TSH抑制治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦50：131I清灶治療后達(dá)IDR者行TSH抑制治療及持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測（每36個(gè)月）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦51：131I清灶治療后達(dá)BIR者，如Tg/TgA

13、b穩(wěn)定或下降者，繼續(xù)TSH抑制治療及持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測（每 36個(gè)月）；如Tg/TgAb上升者行PET/CT等進(jìn)一步影像學(xué)檢查，探查是否存在不攝碘的結(jié)構(gòu)性病灶（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦52：131I清灶治療后達(dá)SIR者，如血清Tg水平明顯下降，影像學(xué)顯示攝碘性病灶縮小，可考慮再次131I治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦53：131I清灶治療后達(dá)SIR治療無效且病灶進(jìn)展者，根據(jù)情況歸為RAIR-DTC，由MDT協(xié)作管理，在權(quán)衡患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)后選擇合適的治療措施，如手術(shù)、放療、化療、靶向治療、粒子植入治療等（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題31：131I治療的常見不良反應(yīng)及其處置推薦54：DTC131I治

14、療中應(yīng)注意不良反應(yīng)的預(yù)防和處理（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。六、TSH抑制治療推薦55：DTC131I治療前、后，應(yīng)結(jié)合患者的初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、TSH抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)分層設(shè)定TSH抑制治療目標(biāo)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦56：TSH抑制治療時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)MDT協(xié)作，適時(shí)采用綜合措施（如受體阻滯劑、活性維生素 D）預(yù)防抑制治療的不良反應(yīng)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。七、RAIR-DTC 的綜合治療問題32：RAIR-DTC 的定義及分類推薦57：對(duì)RAIR-DTC 患者的界定主要基于病灶的臨床特征，應(yīng)綜合核醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、腫瘤學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)等多學(xué)科的判斷，僅作為界定患者腫瘤對(duì)131I治療的應(yīng)答

15、概率分層，而非決策131I治療與否的明確標(biāo)準(zhǔn)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。問題33：RAIR-DTC 的發(fā)病率及預(yù)后問題34：RAIR-DTC 的多學(xué)科診治問題35：RAIR-DTCTSH抑制治療問題36：RAIR-DTC 手術(shù)治療問題37：RAIR-DTC 局部放療、粒子治療推薦58： RAIR-DTC 患者的生存期較攝碘良好的DTC 患者顯著縮短，對(duì)RAIR-DTC患者應(yīng)定期進(jìn)行臨床綜合評(píng)估，以指導(dǎo)個(gè)體化后續(xù)處置方案的制定（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦59：在進(jìn)行了抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的前提下，RAIR-DTC抑制治療應(yīng)達(dá)到TSH0.1mU/L的目標(biāo)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦60：進(jìn)展期、有局部癥狀的RAIR-DTC患者，有手術(shù)指征時(shí)可行手術(shù)治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦61：無手術(shù)指征、進(jìn)展期、有局部癥狀的RAIR-DTC病灶可采取局部治療，包括EBRT、粒子植入治療（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）。問題38：RAIR-DTC 系統(tǒng)治療推薦62：在常規(guī)治療無效的進(jìn)展期RAIR-DTC，可以考慮使用靶向藥物治療或參加臨床試驗(yàn)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。問題39：RAIR-DTC誘導(dǎo)分化治療八、131I治療的安全性及輻射防護(hù)問題40：131I治療的安全性推薦63：DTC131I治療后6個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)注意避孕（