1、卒中后認知障礙管理專家共識2021要點 2020年發布的中國卒中報告顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。在全球范圍內，我國已經成為卒中終身風險最高和疾病負擔最重的國家。其中，約1/3的卒中患者會經歷卒中后認知障礙（PSCI），生活質量及生存時間受到嚴重影響，是目前卒中疾病負擔的重要原因，并成為當下國際卒中研究的熱點和臨床干預的重點。1 PSCI的概念1.1 概念PSCI是指在卒中事件后出現并持續到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后譫妄和一過性認知損傷等可早期恢復，PSCI診斷常常要在卒中后36個月進行認知

2、評估來最終確定。縱觀國內外指南以及目前的臨床實踐，PSCI診斷的確立應當具備三個要素：（1）明確的卒中診斷： 臨床或影像證據支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發作、出血性卒中和缺血性卒中。（2）存在認知損害： 患者主訴或知情者報告或有經驗臨床醫師判斷卒中事件后出現認知損害，且神經心理學證據證實存在一個以上認知領域功能損害或較以往認知減退的證據。（3）卒中和認知損害的時序關系： 在卒中事件后出現，并持續到36個月。PSCI按照認知受損的嚴重程度，可分為卒中后認知障礙非癡呆（PSCIND）和卒中后癡呆（PSD）。1.2 與血管性認知障礙概念的比較VCI診斷標準中要求有明確的腦血管病相關臨床或影像證據

3、，但不一定要求有卒中病史。作為VCI的一種亞型，PSCI強調的是卒中事件觸發認知功能障礙，早期即可發生，并可被早期識別、管理和干預。2 PSCI的流行病學和危險因素2.1 流行病學由于研究納入人群、失訪率、評估工具、診斷方法等方面的不同，PSCI流行病學數據存在較大的異質性。2.2 危險因素從預防的角度，可以分為兩大類，即不可干預因素和可干預因素。不可干預因素主要包括人口學特征、卒中相關因素及影像學特征；可干預因素主要包括血管危險因素、卒中前認知損害及卒中并發癥（表1）。3 PSCI的診斷與評估PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經心理三個方面的評估。3.1 神經心理評估神經心理評估是識別

4、和診斷PSCI，也是觀察認知受損嚴重程度和療效的重要方法和工具。3.1.1 卒中急性期的神經心理評估 卒中急性期階段，認知、情緒評估并不是最緊迫的任務。但卒中急性期的認知評估可用于預測PSCI的發生，有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預。3.1.2 卒中恢復期的神經心理評估 PSCI的認知功能改變是一個動態過程，卒中后每3個月進行認知功能隨訪是較為適當的。3.1.3 其他相關評估 PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認知評估結果產生影響，因此對精神行為癥狀進行評估是完全有必要的。推薦：評估測驗工具的選擇應根據疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源做個體化選擇（級推薦）； 卒中事件后，在

5、病史和體檢過程中需關注認知相關主訴，及時識別PSCI高危人群（級推薦）；卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應篩查認知狀態（級推薦）；卒中恢復期推薦卒中后每3個月進行認知評估隨訪，明確PSCI的發生及演變，必要時進行更詳細地認知評估測驗（級推薦）。4 PSCI的預測PSCI的明確診斷需在卒中事件后3個月，通過在臨床實踐中對急性期卒中患者進行篩查，從而對PSCI發生風險進行預測，有助于PSCI高危人群的識別以及早期干預。推薦：卒中患者急性期應進行認知篩查。卒中后12周內進行MoCA和NINDS-CSN 5-min測驗可以一定程度上預測PSCI（級推薦，B級證據）；基于PSCI相關因素的SIGN

6、AL 2、CHANGE風險模型可能有助于預測PSCI（a級推薦，B級證據）；對于非瓣膜性房顫誘發的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預測PSCI（a級推薦，B級證據）；生物標志物用于預測PSCI的證據不確切（級推薦，B級證據）5 PSCI的預防與治療5.1 預防現階段越來越多的研究提示90的卒中和1/3的癡呆是可預防的。5.1.1 一級預防5.1.2 二級預防推薦：積極控制血管危險因素，不僅可減少卒中事件的發生，而且對預防癡呆有益（級推薦，B級證據）；高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預防PSCI（級推薦，B級證據）；積極控制高脂血癥對預防PSCI可能有益（b

7、級推薦，C級證據）；建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強認知儲備（級推薦，C級證據）；卒中急性期進行靜脈溶栓和（或）機械血栓切除術與積極預防卒中復發對預防PSCI有益（級推薦，B級證據）。5.2 治療PSCI治療的主要目的是延緩認知障礙的進一步下降、提高認知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。5.2.1 藥物治療膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑治療VCI有較充分的證據。推薦：膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（級推薦，A級證據）；膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（

8、a級推薦，A級證據）；美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中后失語可能有效（a級推薦，B級證據）；甘露特鈉可改善輕中度AD的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（b級推薦，B級證據）；丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（b級推薦，B級證據）；小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（b級推薦，B級證據）；養血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCI的認知功能，治療PSCI的作用尚需進一步臨床試驗證實（b級推薦，B級證據）。5.2.2 精神行為癥狀治療推薦：治療輕微精神行為癥狀應首選非藥物治療方式（b級推薦，B級證據）；抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（b級推薦，C級證據）；抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（b級推薦，C級證據）。5.2.3 康復治療推薦：認知訓練干預研究對改善PSCI可能有效（a級推薦，B級證據）；康復治療應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力，如自我照料、家庭和經濟管理、心理平衡以及重歸工作崗位等