1、專 業(yè) 技 術 資 格評 審 申 報 表姓 名單 位申 報 評 審 專業(yè)（學科）擬評審專業(yè) 技 術 資 格填表時間： 年 月 日江蘇省專業(yè)技術人員職稱（職業(yè)資格）工作領導小組辦公室制個 人 聲 明本人申報 系列 專業(yè)（學科） 資格，現特此聲明：本人在本表中所填寫的內容及所提供的參評材料是真實準確的，如有不實之處，本人愿承擔相關責任。 聲明人（簽字）： 日 期：填 表 說 明1、本表供評審各級專業(yè)技術資格使用（一式三份）。2、填表內容應真實、準確、具體，并按表頁下“注”的要求填寫。表內填寫不下時，可另加附頁，并裝訂入內。3、本表一律用鋼筆或簽字筆填寫，字跡要端正、清楚。基 本 情 況姓 名性別出

2、生年月參 加 工作年月身份證號 碼取得本行業(yè)(專業(yè))準入資格、時間及證書號碼執(zhí)業(yè)類別現專業(yè)技術資格及 取得時間、批準單位現任專業(yè)技術職務及聘任時間現從事專業(yè)技術 工作及年限擬評審專業(yè)技術資格學歷情況 （從高中學校填寫）學 校學習專業(yè)學制學歷學位畢（肄、結）業(yè)年月獎懲情況榮譽稱號、表彰獎勵名稱獲獎時間授獎部門處分：注：畢（肄、結）業(yè)情況應在欄目中注明。繼 續(xù) 教 育 情 況（國內外培訓、進修或考察情況）起止時間專業(yè)或主要內容組織單位學習地點專業(yè)考試、外語考試、計算機考核成績情況時 間組 織 單 位科目成 績合 格 證 號工 作 經 歷（專業(yè)技術工作經歷）起止時間在何單位何部門何崗位工作從事主要專

3、業(yè)技術工作任何職任現職后主要專業(yè)技術工作業(yè)績登記起止時間專業(yè)技術工作 項目、課題名稱獲獎勵、專利 及效益情況本人起何作用注：“本人起何作用”分為主持、參加、獨立承擔。任現職后著作、論文及重要技術報告登記日期論著（報告）標題刊物、出版單位（學術會議）名稱主辦單位本人承擔情況注：本人承擔情況按獨著（譯）、合著（譯）填寫。合著（譯）應注明本人實際承擔的部分。本人任現職以來工作總結（包括思想品德、職業(yè)道德、專業(yè)技術能力、工作成績及履行職責情況等） 本人簽名： 年 月 日任 現 職 以 來 考 核 情 況年 度 （任 期） 考 核 情 況年 份受聘專業(yè)技術職務（崗位）考核等次考核單位備 注工作單位或人事檔案管理單位核實情況單位或人事檔案管理單位核實情況經核實，申報人所填內容及提交的材料屬實。核實人（簽字）： 單位（印章）日 期 日 期組 織 意 見縣、區(qū)職稱部門或市主管部門意見 蓋章 年 月 日市、廳（局）人事職稱部門意 見負責人簽字： 蓋章 年 月 日評審、登記備案情況專業(yè)（學科）評議組意見應到人數實到人數贊成票反對票棄權票評議組組長簽字： 年 月 日評 審 委 員會評 審 意 見應到人數實到人數贊成票反對票棄權票經評審，該同志 具備 專業(yè)（學科）資格。主任委員簽字： 評委會蓋章 年 月 日省、市、縣或