1、.臨究.低流速及粘彈劑保護策略在扭動超聲硬核白內障手術中的應用蘇安庭【摘要】目的觀察扭動超聲乳化在硬核白內障手術中的應用。方法對150例(186眼)硬核白內障采取低流速及粘彈劑保護策略行扭動超聲乳化摘除術，術中觀察前房穩定性，能量釋放及時間，后囊破裂發生等情況，術后第1、3、7天觀察角膜水腫，前房反應及視力情況，跟蹤角膜內皮細胞變化c結果術中能量使用及乳化時間明顯減少，無一例后囊破裂，術后第1、3、7天視力恢復良好.角膜內皮水腫不明顯，內皮細胞丟失率低。結論扭動超聲乳化硬核白內障采用低流速及粘攤劑保護策略是安全有效手術方式。【關鍵詞】扭動超聲乳化；硬核白內障；低流速；粘彈劑Doi：10.396

2、9/j.issn.1673-3835.2013.03.008Applicationofthestrategyoflow-velocityandviscoelasticsubstancepreservationinhard-nucleuscataractsurgerywithtorsionalphacomemulcificationSUAn-ting,OphthalmologyHospitalofjianyangjianhujiangsu224700china.AbstractObjetiveToobservetheapplicationofthestrategyoflow-velocityan

3、dviscoelasticsubstancepreservationinhard-nucleuscataractsurgerywithtorsionalphacomeniuloification.Methods150cases(186eyes)withhard-nucleuscataractunderwenttorsionalphacoemulciHcationwithstrategyoflow-velocityandviscoelasticsubstancepreservation.Thestabilityofanteriorchamber,energyandcomplicationsdur

4、ingtheoperationwereobserved.Conditionofcomeaedema,anteriorchamberreaction,visualacuityandcomealendotheliumwererecordedat1day,3days,and7daysaftertheoperation.ResultsThephacoemulcificationenergyandtimewereobviouslyreduced.Thereisnocasewithposteriorcapsularrupture.Thevisualacuitywasimprovedaftertheoper

5、ation.Thereisnoobviouscomeaedema,andlossratecomeaendotheliumislow.ConclusionApplicationofthestrategyoflow-velocityandviscoelasticsubstancepreservationinhard-nucleuscataractsurgerywithtorsionalphacomemulcificationissafeandeffective.【KeywordsTorsionalphacomemulcification;Hard-nucleuscataract;Lowveloci

6、ty;Viscoelasticsubstance硬核白內障曾被認為是超聲乳化手術的禁忌，因為術中的高能量可以導致角膜內皮的不可逆性損傷，以致出現嚴重的角膜水腫，嚴重的前房反應，角膜內皮失代償等并發癥。隨著超聲乳化儀的不斷更新，硬核已不再是超聲乳化難以跨越的鴻溝，而超聲乳化新技術的不斷涌現，更使其成為了治療硬核白內障的首選手術方式。我院自2011年8月以來采用低流速及粘彈劑保護策略，利用扭動超聲乳化技術治療硬核白內障，明顯降低了術中及術后并發癥，提高手術后效果，現報告如下。作者單位：224700江蘇省建湖建陽眼科醫院資料與方法一、一般資料選擇2011年8月至2012年9月在我院住院行白內障手術患

7、者150例（186眼），其中男62例，女88例，年齡60-90歲（平均72歲）,術前視力眼前手動至0.06,且無明顯的眼部并發癥并排除眼底疾病者。其中晶體核硬度IV級104眼，V級82眼（美國國家眼科研究所制訂的Locs3標準）。二、應用器材德國zeissopmivisu-160眼科顯微鏡，Alconinfinti扭動超聲乳化儀，天津Bme-210眼科A/B超儀，日本Topcon角膜地形圖儀與角膜內皮計，ZeissIoL-master測量儀，計算公式選擇眼軸25mm應用SRK-II公式，眼軸N25mm應用SRK/T公式計算I0L度數，所用折疊式人工晶體為美國AlconAcrysof（后房型藍光

8、濾過型人工晶體），粘彈劑為愛維醫用透明質酸鈉凝膠。三、手術方法所有手術均由同一位操作熟練的醫師進行。采用鹽酸愛爾凱因表面麻醉，分別做右側3.0mm透明角膜隧道切口與左側1.0mm穿刺口入前房，注入粘彈劑，前囊連續環形撕囊，行水分離和水分層，采用低流速，低能量，攔截劈核法扭動超聲乳化晶體核，I/A抽吸干凈殘留皮質，囊袋內注入粘彈劑，植入后房型折疊人工晶體，術后第1、3、7天觀察角膜水腫及視力情況，觀察術后3月最佳矯正視力及屈光度，角膜內皮細胞計數。結果一、術中超聲能量及乳化時間情況術中平均超聲能量IV級核為25%,V級核為36%,乳化時間平均62.3秒。無一例后囊破裂。二、術后視力術后1天，裸眼

9、視力0.5有74眼，"0.5者有112眼；第3天0.5有26眼，N0.5有160眼；第7天裸眼視力0.5有14眼，N0.5者172眼。三、術后角膜水腫情況術后1天均有不同程度角膜水腫，3天時角膜水腫有40眼，7天時角膜水腫有2眼。四、角膜內皮細胞計數術前2372±412（個/mm2）,術后3個月2143±426（個/mm2）,內皮細胞丟失率7.6土2.5（%）o討論現代醫學的進步，使白內障手術有了巨大的提高。今天，全球每年有數以千萬計的患者通過白內障手術獲得令人滿意的視力.雖然白內障手術方式有很多種，其中超聲乳化手術是近年發展較快并成為國際上公認的先進的可靠的治療

10、方法，具有切口小、創傷小、恢復快的特點。為了提高硬核白內障超聲乳化的效率，增強手術的安全性，減少術中乳化能量對眼部組織損傷，減少術中術后并發癥發生，我們采用扭動超聲乳化的方法，術中采取低流速及粘彈劑保護的策略，以期均達到了較好的治療效果。硬核白內障的晶狀體核的硬度高，體積大，且具有較大的韌性，在手術中不易劈開、分離、碎核，而且在劈開的核塊之間常常會有纖維絲樣殘留，核塊之間容易形成“藕斷絲連”的現象，使核塊不能充分游離，增加乳化時的困難和能量，其核固定困難，導致不能有效完成劈核，轉動的晶體核還可能會導致后囊破裂，損傷晶狀體的懸韌帶，核乳化困難，要消耗更多的能晨才能乳化掉晶狀體核。臨床中，我們處理

11、硬核白內障時侯往往先通過粘彈劑的彌散作用，在角膜內皮面形成保護膜，防止超聲能量，流體湍流和/或核碎片對角膜內皮的損傷，也可以通過完全覆蓋，虹膜表面穩固松馳的虹膜，以防止其移向超乳頭或角膜穿刺口，起一個屏障性保護作用，保證了一個安全的手術空間。此時需設置相應的較低抽吸流量。因為在縱向超聲時高流速明顯，提高了晶狀體核的跟隨性，但也會將玻璃體或松馳的虹膜帶向超乳頭，在角膜內皮營養不良的情況下，前房里的高流速和湍流會損傷脆弱的角膜內皮細胞，同時也會更快地將有保護作用的粘彈劑吸掉。高負壓也普遍被用來克服縱向超聲的排斥作用，但是高負壓設置帶來的高流速會在核塊阻塞時造成前房不穩，突然的前房壓力改變會產生很棘

12、手的后果，如后囊破裂，核碎片掉入玻璃體腔或產生懸韌帶撕裂。而在20ml/min或更低的流速，更低的瓶高和300mmHg或更低的負壓設置下，扭動超聲所產生的核乳化作用，效果令人滿意。在扭動超聲乳化的過程中，超聲乳化針左右側向擺動不會產生任何排斥力，從而不需要設置高流速和高負壓（7。扭動超聲乳化白內障是近年來在傳統縱向超聲的基礎上發展起來的一種安全可靠的新技術它使用一種全新設計的Ozil手柄和infinite計算機軟件系統.將傳統的前后切割運動轉化為擺動式的側向切削運動，扭動手柄中的超乳頭在切割時作左右擺動運動為產生的剪切作用，使得超乳頭持續的與晶狀體核相接觸，最大程度的降低了對（下轉第119頁）

13、鼻粘膜收縮劑充分收縮鼻粘膜，并能夠熟練掌握下鼻道解剖結構及內窺鏡。術后如果情況穩定，插入的硅膠管應在原位留置至少6個月性但是如果當淚小管發生撕裂或明顯擴張，需要考慮提早拔管。綜上所述，鼻內窺鏡下鼻內窺鏡下cmwfoixi管置管術治療下淚小管阻塞手術具有手術簡單，安全，術后不留瘢痕，效果好，費用較低，在基層醫院易推廣等優點，是治療下淚小管阻塞的有效方法。參考文獻1 SahlinS,ChenE.Evaluationofthelacrimaldrainagefunctionbythedroptest.AmJOphthalmol,1996,122:701-708HurwitzJJ,WeihamRAN.

14、Radiographyinfunctionlacrimaltesting.BrJOphthalmol,1975,59：323-331.2 KanskiJK.Clinicalophthalmoiogy.Butterworth-Heinemann.Oxford,1999.3 CrawfordJS.intubationofobstructionsinthelacrimalsystem.CanJOphthalmol,1977,12：289-292.4 吳倩，曹文紅.全曉杰，等.兒童crawford管置管術治療先天性淚道阻塞臨床觀察.眼科，2010,19:327-330.5 WelshMG,Katowi

15、tzJA.Timingofsilastictubingremovalafterintubationforcongenitalnasolacrimalductobstruction.OphthalmolPlastReconstrSurg,1989,5：43-48.（本文編輯：孫冰）（上接第116頁）晶狀體核的排斥，減少了晶狀體的顫動以及能量的浪費，最終提高了核的跟隨性。同時也改善了超聲能最傳遞時的熱安全性，使得硬核白內障摘除手術變得更加安全高效。本組應用這一先進技術進行的硬核白內障手術摘除，在保持較低的抽吸率和負壓獲得更佳液流穩定性的同時，術中所需的復方電解質溶液量大大少于傳統縱向超聲，減少了湍

16、流和顫動，但仍有很好的核跟隨性，并且扭動超乳頭在切割硬核白內障時所需能量及產熱均小于線性運動的超乳頭，明顯減少了術后角膜水腫的發生率，最大程度減少眼部組織損害及并發癥的發生率，有很好的應用前景，值得提倡推廣氣參考文獻1 JohanssonC.OptimizingVacuumsettingsintorsionalUltrasoundphacoemulsiGcationCataract&RefractiveSurgery.TodayEurope,2008,3：24-27TjiaK.AI»wfluidicsParametersStrategyCataract&Refract

17、iveSurgery.TodayEurope,2007；2：52-53.2 YooS.ConventionalultrasoundVersustorsionalPhacoemulsificationPnftsentedat：AnnualMeetingOftheAmericanSocietyCataractandRefractiveSurgeiy.SanFrancisco,2006：17-22.3 張恩魁，王軍，樊文英，等.扭動模式超聲乳化白內障吸出術的初步研究.眼科，2008,33：82-85.（本文編輯：吳章友）（上接第124頁）conjunclvaiauotograftingontearfunctiontests.AnnOphthalmol,2005,38：235-238.3 LIM,ZhangM,LinY.Tearfunctionandgobletcelldensityafterpterygiumexcision.Eye.2007,21:224-228.4 張勁松，騰賀.超聲乳化自內障吸出術后淚膜的變化與角