1、動火（用火）作業許可證（ 級）記錄編號申請單位申請人用火裝置、設施 部位及內容用火人特殊工種類別及編號監火人監火人員工種采樣檢測時間采樣點分析結果分析人用火時間年月日 時 分至年 月日時 分序號用火主要安全措施確認人簽字1用火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（） 塊3用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取 覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4耀區內用火點同圍堰內和防火間距內的油罐不得進行脫水作業5高處作業應采取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其

2、他設備搭接8乙煥氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：危害識別：申請用火基層單位意見生產單位意見（負責人簽字）廠級安全部門意見分廠領導審批意見年 月日年 月日年 月日年 月日完工驗收：年 月日時 分 簽名：進入受限空間作業許可證編號施工單位所屬單位設施名稱原有介質主要危險因素作業內容填寫人作業人監護人采樣分 析數據分析項目氧含量CO含量分析人分析結果采樣時間開工時間年 月日時分序號主要安全措施確認人簽名1作業前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，

3、并落實拆裝盲板責 任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空 氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧5 相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護6檢查受限空間內部，具備作業條件，清罐時應用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9作業人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等10作業監護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他補充措施：1213危害識別：施工作業負責人意見基

4、層單位現場負責人意見廠級安全部門意見分廠領導審批意見年 月日年 月日年 月日。年 月日完工驗收：年 月日時分 簽名：破土作業許可證編號申請作業單位工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號布時用電時間從 年 月日時分至年 月日時分序號主要安全措施確認人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求3布時用電的單相和混用線路采用五線制4施時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5米，道路不低于5米5布時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜

5、埋深大于O 7米7現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施8布時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護9用電設備、線路容量、負荷符合要求1O其他補充安全措施：臨時用電單位意見供電主管部門意見供電執行單位意見年 月日年 月日年 月日完工驗收：年 月日時分 簽名：編號施工單位所屬單位施工地點作業內容填寫人作業人開工時間年 月日時分序號主要安全措施確認人簽名l作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴安全帶4作業人員攜帶有工具袋5作業人員佩戴A、過濾式呼吸器B、空氣式呼吸器6現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程7垂直分層作業中間有隔離設施8梯子或繩梯符合安全規程

6、規定9在石棉瓦等不承重物上作業應搭設并站在固定承重板上10高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈ll30米以上進行高處作業配備通訊、聯絡工具12補充措施：危害識別：施工作業負責人意見基層單位現場負責人意見基層單位領導審批意見年 月日年 月日年 月日完工驗收年 月日時分 簽名：許可證編號施工單位建設單位施工地點電源接入點電壓作業內容填寫人開工時間年 月日時分序號主要安全措施確認人簽名1電力電纜已確認，保護措施已落實2電信電纜已確定，保護措施已落實3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線施工5作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置6已進行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業已報：交通、消防、調度、安全監督管理部門8人員進出口和撤離保護措施已落實：A梯子；B、修坡道9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀10作業現場夜間有充足照明： A、普