1、第八節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護理本節(jié)考點：(1)臨床表現(xiàn)(2)護理措施(3)輔助檢查慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由于支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病變引起肺結(jié)構(gòu)、功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈高壓，右心負荷加重，以致右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。肺心病主要由慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。(一)病因及發(fā)病機制.病因(1)約占80%-90%是由COPaI起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。(2)胸廓運動障礙性疾病，如脊柱后側(cè)凸以及各種原因造成的胸廓畸形和運動受限。(3)肺血管疾病如肺小動脈栓塞等。1 .發(fā)病機制(1)

2、肺血管阻力增高的功能性因素：機體缺氧、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，使肺小動脈收縮、痙攣，引起肺動脈高壓。其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。(2)右心室肥大和右心功能不全長期肺循環(huán)阻力增高，右心負荷加重，發(fā)生右心室代償性肥厚。隨著病情發(fā)展，肺動脈壓進一步增高，超過右心室的負荷時，右心失代償，排血量下降、舒張末壓增高，導致右心室擴大和右心衰竭。(二)臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1 .肺、心功能代償期支氣管肺部及胸廓原發(fā)疾病的癥狀和體征。活動后心悸、呼吸困難，有呼吸道感染時咳嗽加劇，痰量增多。2 .肺、心功能失代償期(1)呼吸衰竭肺功能不全的晚期表現(xiàn)。呼吸困難加重，明顯

3、發(fā)絹，心率加快和腦功能紊亂。常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性腦病的表現(xiàn)。(2)心力衰竭以右心衰竭為主。心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲不振、腹脹、惡心等；體循環(huán)淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因。（三）輔助檢查.X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。1 .血象檢查紅細胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細胞總數(shù)增加或有核左移。2 .血氣分析低氧血癥和（或）高碳酸血癥，如PaQv

4、60mmH印口（或）PaCO>50mmHg寸，表示有呼吸衰竭。3 .心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大和右心房肥大。4 .肝功能檢查（四）治療原則肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則。1 .急性加重期治療（1）控制感染：根據(jù)感染的環(huán)境或痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。（2）維持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量12L/min,24小時持續(xù)不間斷吸氧。使用止喘、祛痰藥，翻身、背部叩擊、霧化吸入等，是保持氣道通暢的重要措施（3）強心、利尿治療：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。如氫氯

5、曝嗪25mg,13次/日，一般不超過4天，尿多時需加10%枸檬酸鉀10ml,3次/日。重度或急需者可用吹塞米20mg當感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不滿意時可加用強心藥。因肺心病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時應以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察藥物毒副作用。2 .緩解期治療主要是積極治療原發(fā)病，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。（五）護理措施.及時清除痰液，改善肺泡通氣鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進痰液排出，改善肺泡通氣。特別對體弱臥床的病人，同時注意每23小時幫助翻身1次，及時清除痰液。對神志不清者，可進行機械吸

6、痰，需注意無菌操作，抽吸壓力要適當，動作輕柔，每次抽吸時間不超過15秒，以免加重缺氧。1 .持續(xù)低流量吸氧：氧濃度一般在25%-29%氧流量12L/min,必要時可通過面罩或呼吸機給氧，吸入的氧必須濕化。低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性n型呼衰，患者的呼吸中樞對co刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學感受器的刺激作用，當吸入氧濃度過高時，隨缺氧的短暫改善，解除了缺氧對中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受到抑制，co潴留增加，甚至誘發(fā)肺性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既提高PaO,改善缺氧，又不加重CO的潴留。2 .有水腫的病人：宜限制水、鹽攝入；準確記錄24小時

7、出入液量。按醫(yī)囑應用利尿劑，盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠，注意觀察水腫變化，特別是舐尾部以及下垂部位有無水腫，有無并發(fā)壓瘡。作好皮膚護理，避免皮膚長時間受壓。3 .改善營養(yǎng)狀況，應攝入高蛋白、高維生素、易消化及低鹽飲食。4 .慎用鎮(zhèn)靜劑病人煩躁不安時，應警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑,以免誘發(fā)或加重肺性腦病。練習題：1 .慢性肺源性心臟病、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)A休克B昏迷C出血D心力衰竭E呼吸衰竭2 .慢性肺源性心臟病急性加重期患者應慎用A鎮(zhèn)靜劑B解痙平喘C呼吸性粉劑D抗感染E祛痰劑3 .患者女性76歲，慢性肺源性心臟病患者發(fā)生右心衰竭

8、，首選地治療措施A用利尿劑降低心臟前負荷B用洋地黃藥物增加心臟泵功能C用血管擴張劑降低右心前后負荷D控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留E氣管插管機械通氣第十節(jié)呼吸衰竭病人的護理本節(jié)考點：1.病因及臨床表現(xiàn)2.輔助檢查3.護理措施由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進行有效的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱之為呼吸衰竭，簡稱呼衰。診斷的依據(jù)常以動脈血氣分析為根據(jù)，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣情況下，當動脈血氧分壓（Pa。）v60mmH和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaCQ）>50mmH

9、和為呼吸衰竭。一、病因及發(fā)病機制（一）病因在我國以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。1 .氣道阻塞性疾病：包括：呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等；肺組織病變，如肺部感染、肺水腫、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、矽肺、成人型呼吸窘迫綜合征等；胸廓病變，如胸廓畸形、外傷、大量胸腔積液、手術(shù)創(chuàng)傷和氣胸等；肺血管疾病，如肺毛細血管瘤、肺血管栓塞等。2 .神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、藥物中毒、多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮側(cè)束硬化、重癥肌無力、電擊等抑制呼吸中樞。（二）分類.按照動脈血氣分類：（1） 呼衰分類可分為低氧血癥型（I型呼衰）和高碳酸血癥型（n型呼衰），前者僅

10、有Pa。下降，PaCQ降低或正常，后者為PaCQ升高，同時有PaO下降。（2） 2。按發(fā)病急緩：還可根據(jù)呼衰發(fā)病的緩急分為急性呼衰和慢性呼衰。一、急性呼吸衰竭（一）病因：呼吸系統(tǒng)疾病、急性顱內(nèi)感染、脊髓灰質(zhì)炎等損傷神經(jīng)肌肉傳導（二）臨床表現(xiàn)：急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多臟器功能障礙.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀，胸悶、憋發(fā)、呼吸費力、喘息等是患者最常見的主訴。呼吸頻率、節(jié)律和幅度均可發(fā)生變化。呼吸道梗阻呈現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴“三凹征”，同時伴有干咳及高調(diào)吸氣相哮鳴音。慢性阻塞性肺疾病為呼氣性呼吸困難，出現(xiàn)點頭或提肩呼吸等伴有輔助呼吸肌參與呼吸系運動的體征。肺實質(zhì)炎癥、胸廓

11、運動受限時，表現(xiàn)為混合性呼吸困難，即吸氣和呼氣同樣費力。呼吸淺快。嚴重者CO麻醉可引起呼吸停止。中樞性呼吸衰竭呈現(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。1 .發(fā)絹以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的典型表現(xiàn)，原因：血中還原血紅蛋白的增加所致。判斷：當SaO低于85%寸可在血流豐富的口唇、指甲等處出現(xiàn)發(fā)絹。因通氣不足或通氣與血流比例失調(diào)所引起的發(fā)絹，吸氧數(shù)分鐘后口唇可轉(zhuǎn)紅。影響發(fā)絹的因素有：紅細胞增多時發(fā)絹明顯、貧血者不明顯或不出現(xiàn)；嚴重休克者即使PaO正常，也可出現(xiàn)發(fā)絹；皮膚色素和心功能等。2 .精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧出現(xiàn)智力或定向障礙。隨著CO潴留的加重導致CO麻醉

12、發(fā)生輕度CO潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀肺性腦病，則表現(xiàn)神志淡漠，甚至澹妄、間歇抽搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫、昏踵、昏迷等，重者可因肺水腫、腦疝、累及腦干時抑制呼吸而死亡。3 .血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率增快、血壓升高；因腦血管擴張產(chǎn)生搏動性頭痛；晚期嚴重缺氧，酸中毒時，引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏。CO潴留出現(xiàn)皮膚潮紅、濕暖多汗；慢性缺Q和CO潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征。4 .其他器官、系統(tǒng)損害嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能和消化系統(tǒng)都有影響。如：上消化道出血、黃疸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高，上述癥狀隨著缺

13、氧和CO潴留的糾正可消失。三、輔助檢查血氣分析PaOv60mmHgPaCO>50mmHgSaOv75%血液酸堿度（pH）;正常值7.357.45,代償性酸中毒或堿中毒，pH在正常范圍；低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。四、治療原則呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢；正確應用氧療，糾正缺氧；增加通氣量，改善CQ潴留；及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；積極處理原發(fā)病或誘因。維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預防和治療并發(fā)癥。五、護理措施一般護理（1）休息與活動：根據(jù)病情，指導病人安排適當?shù)幕顒恿俊Ｖ笇Р∪嗽诨顒訒r盡量節(jié)省體力，幫助病人制定減輕呼吸困難。同時增強生活自理能

14、力的計劃。（2）協(xié)助和指導病人取半臥位或取坐位，促進和指導病人進行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹。指導、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇和腹式呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，增加肺的有效通氣量，以減少肺內(nèi)殘氣量，改善通氣功能。2 .病情觀察與搶救密切觀察病人呼吸困難的程度，評估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度、使用輔助呼吸肌的情況。定時聽診肺部，監(jiān)測生命體征，評估有無異常呼吸音、有無咳嗽以及能否有效的咳痰，并記錄痰的色、質(zhì)、量。正確留取痰液檢查標本，發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊氣味、痰液量、色及黏稠度等發(fā)生變化，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案。監(jiān)測動

15、脈血氣。評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察缺O(jiān)及CO潴留的癥狀和體征，觀察有無肺性腦病癥狀，如有異常應及時與醫(yī)生聯(lián)系。昏迷病人還要檢查瞳孔大小及對光反射、肌張力、腱反射及病理征。發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，迅速準備好有關(guān)搶救用品，及時準確作好各項搶救配合，提高搶救成功率。預測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機械輔助呼吸。3 .氧療的護理對n型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%-29衿、低流量（12L/min）鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過緩或意識障礙嚴重，須警惕二氧化碳潴留加重。(護理措施參見慢性阻塞性肺氣腫)。4 .心

16、理護理教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，以緩解呼吸困難，改善通氣。5 .用藥護理(1)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑尼可剎米，必須保持呼吸道通暢，注意觀察用藥后反應，及時調(diào)整用藥量和給藥速度。(2)n型呼吸衰竭病人禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。(3)按醫(yī)囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。二、慢性呼吸衰竭：出現(xiàn)伴有CO潴留時，表現(xiàn)先興奮后抑制，有晝夜顛倒現(xiàn)象，切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥.臨床表現(xiàn)：嚴重低氧血癥和急性進行性呼吸窘迫，最早出現(xiàn)呼吸加快并呈今年行性加重，不能用通常的吸氧療法改善。1 .治療原則：改善肺氧和功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能，防治并發(fā)癥和治療基礎(chǔ)疾病機械通氣需要盡早應用，目的是維持適當?shù)臍怏w交換。用庫存血1周以上的血時應用微過濾器以免發(fā)生微栓塞加重ARDS.護理措施：迅速糾正低氧血癥。遵醫(yī)囑高濃度(50衿、高流量(4-6l/min),給氧過程中濕化。練習題：1 .糾正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施A氧療方法B增加通氣量C