1、現代臨床醫師要懂一點心理學和辯證法         【摘要】  本文通過A型行為與心血管疾病的相關研究，心理與軀體癥狀的聯系，氣急的辨證分析，以及康復運動與運動過量的不同后果等的分析，提出了一個現代的臨床醫師要懂一點心理學和辯證法。 【關鍵詞】  A型行為心理學軀體癥狀辯證法   【Abstract】This article suggests that a modern clinician should learn some views of psychology and p

2、hilosophy through the study of the correlation between type A behavior and cardiovascular diseases, the relationship between psychology and somatic symptoms, the philosophic analysis of dyspnea and different results in rehabilitatic exercises or over-exercise.   【Key words】type A behavior;

3、psychology;somatic symptom; philosophy   我國內科學泰斗張孝騫教授1983年在北京誠懇告誡全國中青年臨床醫師：“對疾病的認識和治療，不能不考慮心理因素以及各種社會因素對病人的影響；一個造詣較高的臨床醫生要懂得一點心理學和辯證法，并將它們應用于臨床實踐。”24年以來，我們在長期的臨床實踐中，帶領一些團隊，遵循張孝騫教授的教導，克服了不少阻力，為實現生物心理社會醫學模式盡了最大的努力。   1A型行為與心血管疾病的相關性研究13   1959年美國學者Friedman和Rosenman等發現在冠心病

4、人中有一種特征性的行為模式，他們稱之為“A型行為類型”（Type A Behavior Pattern, TABP），并提出“具有A型行為的人群易患冠心病”這一假說，并用了8.5年的時間對3154人進行了前瞻性隨訪研究，結果表明在A型行為人群中冠心病和急性心肌梗死（AMI）的患病率和死亡率明顯高于非A型人群，多年來不同的觀點反復論證了A型行為與冠心病之間的相關性；我國在1983年由北京大學心理學系與南北方的臨床醫師組成了“行為類型與心腦血管疾病”的協作研究組，楊菊賢代表臨床醫師擔任協作組副組長，結合我國的國情，制訂了60題的“行為類型問卷”，通過了幾年的努力，建立了我國南北方的常模，并與美國通

5、用的JAS問卷，日本通用的CLS問卷進行對比研究，其相關系數分別為0.58與0.74，P值均0.01，結果表明我國設計的量表與國際通用的量表之間相關性良好；目前，我國設計的行為類型問卷已成為研究A型行為的通用量表，用以測定A型、B型和M型等5種不同的類型。A型行為（我國習慣稱作A型性格）具有穩定的心理特征，主要表現為過分的抱負、快節奏、高效率、匆匆忙忙、大聲說話、富有敵意、好勝心過強、容易沖動、好發脾氣；B型行為的主要特征是：順從、沉默、節奏慢、效率低、抱負少、缺乏主見、競爭意識不強等；M型則兼有A型和B型的部分特征，或傾向于A型或B型，稱為A-或B-型。1983年我國調查的結果顯示A:非A型

6、（M+B）0.73:1，1999年再次調查的結果為A:非A型1.6:1，16年內A型人群增加了一倍以上；A型人群的快節奏和高效率對于現代社會的快速發展起了主力軍的作用；隨著我國社會現代化的進一步發展，A型人群將進一步增加（美國社會目前A與非A型的比例為3:1），這一結果也表明A型行為（性格）與終生不變的A型血型不是一回事，我們作了200例性格與血型的對比分析的結果也證實了這一結論。   建立常模以后，應用行為類型問卷檢測行為類型與冠心病和原發性高血壓（EH）患病率的相關性，結果發現在A型性格的人群中冠心病的患病率（9.76%）明顯高于非A型人群（3.81%），P0.01；接

7、著檢測冠心病和EH患者各200例，結果顯示在冠心病患者中，A型性格（A與A-型）151例（75.5%），非A型（M、B與B-型）49例（24.5%），A:非A型3.08:1；EH患者中A型159例（79.5%），非A型41例（20.5），A:非A型3.88:1；而健康對照組中A型85例（42.5%），非A型115例（57.5），A:非A型0.73:1，P0.01。以上結果表明，在冠心病和EH患者中，A型比非A型性格高出2倍以上，與健康對照組的差異非常顯著。A型性格人群不僅易患冠心病和高血壓，而且與其預后密切相關，A型人群面對激烈的競爭，易反應為惱火（Agravation）、激動（Irritat

8、ion）、憤怒（Anger）和不耐煩（Impatience），即著名的AIAI反應，并可因此而促發冠脈痙攣，引起急性冠脈綜合征（ACS），甚至發生心源性猝死（SCD）；我們也研究過矯正A型人群AIAI反應的結果，通過針對“匆忙癥”和“好勝心過強”的系統訓練以后，已證實有75左右的A型冠心病和EH患者是可以完成不良情緒的轉變，通過自控能力的增強，可使具有A型性格的ACS患者發生SCD的危險性降低1/3左右；目前，A型性格作為冠心病的一個危險因素已列入我國高校內科學的教科書中。   2通才與專才以及心理與軀體的辨證思考46   20世紀醫學的專科化，使醫學的

9、分科越來越細，病家常需要一次到幾個專科診治，由于專業的視角不同，難免發生爭執或互相推諉的現象；臨床醫師過早的專業化，逐漸形成分科思維，習慣從本專業的角度分析和處理問題，以有限的本專業知識來分析整個人體復雜的病情，難免會出現分析的局限或判斷的失誤。在一組冠心病心絞痛患者45例中，均經冠脈造影證實冠脈有一支或一支以上狹窄程度60%的病變，但最后確定其胸痛的真實原因為：由于冠脈斑塊、心肌缺血引起的胸痛18例（40%），由焦慮或驚恐發作引起的胸痛14例（31.1%），這14例患者均經過抗焦慮治療后胸痛才得以緩解；由胃食管反流或動力不良引起者12例（26.6%），膽石癥促發膽心反射，冠脈痙攣引起的1例（

10、2.3%），在控制炎癥摘除膽囊后胸痛才得以緩解；由情緒因素引起胸痛的患者中，有4例冠脈造影證實有1支或2支冠脈近段狹窄75%，并已安裝支架的患者，胸痛仍不能緩解，經檢測均伴有廣泛性焦慮或驚恐發作，在給予抗焦慮藥物、心理疏導和松弛行為治療以后，胸痛才得到較顯著的緩解。還有一位典型病例，男性，40歲，在一次激烈的爭吵中被投訴后罰款，氣憤之余突發胸痛、頭痛、氣急、心悸，發作時的BP180/110mmHg，HR130次/min，伴有ST-T的缺血性改變；在2個月的時間內由于反復發作，歷經18次心內科專家門診，均未能終止其發作，楊教授是第19次診治者，經仔細詢問病史和觀察記錄后，診斷為由急性焦慮癥、驚恐

11、發作引起的心血管系統癥狀，應用SSRI類的舍曲林進行抗焦慮治療10天，焦慮和心血管系統的癥狀都得到了緩解（詳情見中國醫學論壇報1999, 9, 23, 第6版）。   分科思維使心血管內科醫師習慣于從心血管專業角度分析疾病和處理，而對于由心理壓力引起的心血管癥狀，一般不包含在鑒別診斷的范疇之內，這就是統治醫學舞臺多年的生物醫學模式的局限性。根據對上海市一家二甲醫院在內科門診連續就診2年的1561例患者的調查結果，發現內科醫師對患者疾病的本質或源頭是由心理壓力引起的識別能力僅為15.9%，而84.1%的患者均因不同的軀體癥狀就診，而分別被診斷為心血管、消化或神經系統的疾病，以

12、致患者久治不愈，到處求治，盡一切努力找好醫院、好大夫，要好藥，這類患者常因此被稱為“三好病員”；缺乏心理訓練的專科醫師常不能解決“三好病員”的困惑，常不認識多種負性情緒可以引起心血管、消化、內分泌、神經等系統的多種軀體癥狀；因此在日常工作中實際上貫徹的是“生物醫學模式”，而不是“生物心理社會醫學模式”。學科要發展必須走創新的道路，創新思維的出現除繼續深入本專業的知識和技術以外，必須使本學科范疇與其他學科相互交叉，相互滲透，讓不同專業信息的火花不斷地碰撞，這樣才有利于創新思維的出現，使本學科的知識和技術得到更有效的發展和提高。現代醫學對知識的要求是要博而雜，辭書說：“雜者，糅也”，就是說雜既要博

13、覽，又要熔各種知識于一爐，并為我所用，我們需要培養博學多才的通才；通才是指既精通一門，又具有多方面知識的人，只有通才才有可能運用多學科的知識，對醫學界目前存在的難點進行跨學科的分析和思考，實行專業的分化與綜合的同步發展，這樣才能更有利于提高診斷和防治的質量，又可能使學科的發展開創一條嶄新的途徑。   3否定之否定   辯證法對于自然科學和社會科學都是最重要的思維形式，辯證法為自然界的普遍聯系，為從一個研究領域到另一個領域提供類比，從而提供正確的方法。以一種屬于IA類的抗心律失常藥物-丙吡胺的應用為例，由于該藥物具有抑制竇房結功能的作用，因此從藥理學角度確

14、定該藥物不宜用于竇房結功能減退（病竇）的患者，這是第一次否定；但是我們在應用該藥物的過程中發現有多數患者的心率并不減慢，不少患者還出現心率增快的抗膽堿能效應；有一次，1例重度的老年病竇患者，多次出現快慢交替，慢時竇率40次/min，快時出現心房撲動，一次發作時房率為300次/min，呈2:1下傳，室率為150次/min，由于當時所處的環境不能應用臨時起搏或RFCA，試用靜注小劑量的雙異丙吡胺，患者的心房撲動終止，竇率并不減慢；從此例開始，多次重復應用結果相似，得到啟發需要重新評價該藥物對竇房結的作用；通過系列研究后發現，病竇患者按其嚴重程度的不同，可分成3種類型，只有重度的第3型患者才是應用雙

15、異丙吡胺的禁忌證，因此而得出的結論是：大多數輕中度的病竇患者是適宜應用雙異丙吡胺的，這是第二次的否定（否定之否定），從肯定否定否定的發展過程中，體現了事物的發展呈周期性螺旋形上升或波浪形前進的規律。            4氣急的辨證分析8，9   心力衰竭（心衰）的發生意味著心臟的泵功能不全，由于泵出的血量不足，使全身的各種器官和組織呈現供血不足的現象，心衰最有特征的癥狀是呼吸困難（氣急）；在遷延不愈的心衰患者中可以發現有50左右伴有焦慮或抑郁癥狀，Moser等并發現心衰的

16、嚴重程度與焦慮或抑郁的癥狀密切相關，r=0.59，P0.01；1例65歲的女性冠心病患者，左心衰竭，°房室傳導阻滯，有明顯的氣急、端坐呼吸和緊張恐懼等癥狀，經過安裝心臟起搏器，按抗心衰原則治療，并同時加用抗焦慮藥物Deanxit 2片/d，1周后癥狀緩解；由于患者自覺警報解除，自行停服Deanxit，10天后夜間突發呼吸困難、心悸、緊張、恐懼、窒息感，伴有大汗淋漓，患者及其家屬認為是由于起搏器損壞引起了心衰復發，經醫院檢測的結果是起搏器功能正常，按抗心衰的原則治療1天以后氣急仍不能得到緩解；再次檢查發現患者煩躁不安，存在顯著的緊張、恐懼、換氣過度，屬于hyperventilation

17、，伴有肌肉發抖，而并非真性的呼吸困難（dyspnea），雖有明顯的竇過速，并無左心衰的其他體征；因此，否定了心衰的診斷，而明確診斷為心臟焦慮障礙（cardiac anxiety disorder），發生原因為自行停服抗焦慮有效的Deanxit，引起癥狀反跳所致；經再次應用Deanxit治療，一周以后氣急的癥狀再次緩解。Haworth等對145例以氣急為主訴的冠心病患者隨訪6個月，發現真性心衰的患者僅16，而84主訴氣急的伴有顯著的焦慮或抑郁癥狀，夜間陣發性呼吸困難和驚恐發作的發生率高，常伴有心動過速、出汗、收縮壓上升，對這些患者按心衰治療的效果不佳，而抗焦慮或抗抑郁治療的效果明顯，缺乏心理訓練

18、的臨床醫師常會誤診為心衰而面臨困惑；因此內科醫師應掌握一些心理學和辯證法知識，才能提高識別和診治能力。   5生命在于運動與運動性猝死1013   “生命在于運動”是法國思想家伏爾泰的一句名言，醫學之父希波克拉底講了一句話，傳了2400年，他說：“陽光、空氣、水和運動是生命和健康的源泉。”對于生命來說，運動和陽光一樣重要，一個健康的民族必然是熱愛運動的民族；對于患了心臟病的患者也可以通過漸進性康復運動提高運動耐力，降低死亡率，Dixhoorn等報道AMI患者6個月后參加康復運動鍛煉的結果，對200例患者平均隨訪2年后發現，再次AMI的發生率在運動組為6.

19、5，不運動組為10.5，P0.01；運動組中心血管事件的死亡率減少了55。Chipkin等報道心絞痛伴有代謝綜合征的患者堅持運動十分重要，筆者發現冠心病患者每天堅持自行車運動60min，可以有效緩解心絞痛，改善心境，提高生活質量，共有101例冠心病心絞痛患者，隨機分成運動組與接受PCI支架植入組，結果在1年后運動組中有85未發生心血管事件，而支架組僅為70；運動組的運動耐力提高了20，而支架組未獲提高；運動組的氧攝入量改善了16，緊張、焦慮和心境不良較支架組減少了50。總之，松弛的漸進性康復運動可降低AMI后的死亡率1929，尤其是可以減少AMI后第1年的死亡率。運動可以增強心臟的耐力和增加心

20、肌的攝氧能力，增強體質，提高生活質量，促進康復的過程是獲得一致公認的；但是近年來對運動員進行長期的追蹤觀察后，發現長期的大運動量可以加速衰老，促進死亡，這是因為劇烈運動增加人體氧的消耗，產生大量的活性氧，這是促進人體衰老的重要物質；日本的實驗證實，讓家蠅和小白鼠在廣闊的空間不停的飛或跑動后，它們的壽命比關在瓶或箱中自由作息的家蠅和小白鼠的壽命短得多。運動性猝死是指由于非創傷性原因，在訓練或比賽時發生意外的心臟驟停，屬于在運動中發生的SCD。2004和2005年在北京國際馬拉松賽過程中，我國有3名男性運動員分別發生了猝死，年齡分別為20歲、26歲與64歲；2006年上海交大一名一年級學生（無心臟

21、病）在打籃球時發生了猝死；運動性猝死的發生除了可能存在隱匿性的心臟病變以外，與運動員的情緒也有密切關系，Corrado等報道在100例運動性猝死者中有40在猝死之前24h內有憤怒、沖動、恐懼等急性心理應激史，對人體造成傷害的心理行為因素稱為心理應激，凡是3級就成為有害的心理應激， 5級的憤怒，加上訓練或比賽時的緊張和勞累因素，就可能促發運動性猝死。總之，運動要保持心情愉快和放松，運動的強度和時間要恰當，這樣的運動對于改善體質，疾病康復和提高生活質量有益，而過分劇烈的競技運動，尤其在沖動或激怒時很易發生運動意外，這就是運動的辯證法。    6知識與方法 &

22、#160; 古今中外，幾乎所有杰出的人才，都具有多方面的豐富知識，現代社會的人才類型不應是一個單方面發展的人，不要把自己關在某一個狹窄的專業之中；在科學發展日趨整體化的今天，任何一門學科想要得到長足的發展，都不得不  1楊菊賢，虞俊. 性格是疾病的一個危險因素嗎？醫學與哲學雜志,2003，24(2): 53-55.2Strike PC, Steptoe A. Behavioral and emotional triggers of acute coronary syndromes. Psychosom Med， 2005，67(2): 179-186.3楊菊賢，卓揚. 心理行為因素與

23、胸痛的發作. 中國行為醫學科學雜志,2007，16(1): 1-3.4Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al. Psychisocial risk factors in cardiac practice: The emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol，2005， 45(5): 6317-6351.5楊菊賢，舒良. 通才與整體醫學模式的思考. 中華現代醫學雜志,2006， 6(4): 65-67.6楊菊賢，趙倩. 心理應激引起的心血管疾病. 中華中西醫雜志,2006, 7(20): 1848-1850.7楊菊賢. 一個造詣較高的臨床醫師要懂點辯證法. 醫學與哲學雜志, 2000, 21(10): 15-16.8Moser DK, Doering LV, Chung ML, et al. Vulnerabilitie