1、    老年冠脈旁路移植術后心電圖出現異常Q波的臨床評價作者：武云濤1,陳艷梅1,高迎春2,查政1作者單位：1.北京軍區總醫院干一科，北京100700;2.內蒙古自治區人民醫院心血管內科【摘要】目的：探討冠脈旁路移植術(CABG)后心電圖出現異常Q波的臨床意義，并評價其是否可作為CABG 術后發生心肌梗死的診斷指標。方法：回顧性分析CABG 術后心電圖出現異常Q波15例患者手術前后超聲心動圖射血分數值、室壁運動情況，術后心肌酶、血流動力學情況和相關并發癥等情況，并選CABG 術后心電圖無異常Q波的15例患者為對照組，對兩組資料進行統計學分析。結果：兩組以

2、上觀察指標的數值中無顯著性差別(P均>0.05)。結論：冠脈旁路移植術后心電圖出現異常Q波并非圍術期心肌梗死和心肌缺血的特異性診斷指標，也不能做為術后早期測預后的指標?！娟P鍵詞】 冠狀動脈旁路移植術,非體外循環,心電描記術,心肌梗塞Abstract：Objective： To investigate the clinical significance of abnormal Q wave in electrocardiogram (ECG) after coronary artery bypass graft (CABG).Methods： A total of 15 aged pati

3、ents who presented abnormal Q wave in ECG after CABG were included in the study. Ejection fraction value in ultrasonic cardiogram， regional wall motion abnormalities， myocardial enzyme value， hemodynamic abnormalities and relative complications before and after operation were recorded and retrospect

4、ively analyzed in these patients.Another 15 aged patients without abnormal Q wave in ECG after CABG were enrolled for control group. Statistical analysis was performed between the two groups.Results： There were no significant difference between the two groups in above indexes (P>0.05 all).Conclus

5、ion： Abnormal Q wave in ECG after CABG could not be used as either a specific diagnostic index for perioperative myocardial infarction and myocardial ischemia or an index indicated early prognosis after operation.Key words：Coronary artery bypass， off-pump; Electrocardiography; Myocardial infarction冠

6、脈旁路移植術(CABG)術后心電圖出現新的Q波改變，是否可作為出現圍術期心肌梗死的診斷依據，尚待進一步探討。關于CABG術后心電圖變化已有臨床研究報告1，但報道尚少，未達成臨床醫生的共識。本研究回顧性分析術后心電圖出現新的Q波改變的15例患者的相關臨床監測指標，以探討術后心電圖出現新的Q波改變的臨床意義。1資料與方法1.1研究對象入選 2004年9月2009年5月于CABG術成功后心電圖發現異常Q波的15例患者為研究組，均為男性，年齡6076，平均(68±8)歲。其中術前有陳舊性心肌梗死病史的患者6例，合并高血壓病9例，合并糖尿病6例，合并陳舊性腦梗死1例。隨機選擇2004年9月20

7、09年5月期間年齡在6075歲之間，CABG術成功后心電圖未發現新發生的異常Q波的15例男性患者為對照組，年齡(69±6)歲。有陳舊性心肌梗死病史的患者4例，合并高血壓病7例，合并糖尿病5例。兩組病人均選單純CABG術，均為三支病變。1.2研究方法分析比較研究組與對照組手術前后(術前14d內及術后1428d)超聲心動圖左室射血分數(LVEF)及室壁運動情況、術后心肌酶變化(術后114 d)、和相關并發癥(術后128 d)等情況，并發癥主要不良心血管事件(MACE)包括： 心絞痛、心肌梗死、左心衰、室性心律失常、心源性死亡等。采用肌酸激酶同工酶(CK- MB)、心肌鈣蛋白I(cTnI)

8、作為心肌酶指標， CK- MB大于正常上限的3倍為陽性。cTnI1.0g/L為有意義，>2.5g/L高度懷疑心肌損傷2。LVEF值取術后<45%且較術前降低10%;室壁運動變化取較術前增加1個或1個以上室壁區域運動異常為有意義1。心電圖測量：急性心肌缺血的心電圖診斷標準如下：Q波時間>0.03s，Q/R>1/4;在相鄰兩個或兩個以上胸前導聯或相關肢體導聯ST段(J點后60ms)抬高或壓低0 1mV，持續超過10 min;在相鄰兩個或兩個以上胸前導聯或相關肢體導聯有T波改變：升支與降支對稱，T波由直立(與主波同向)變為低平或倒置(與主波反向)3。1.3統計學分析所有監測參

9、數用SPSS 13.0版進行統計學處理。計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，組間比較做F檢驗;計數資料以例數(百分率)表示，做x2檢驗。P<0.05為差異有顯著性。2結果研究組與正常對照組比較，CABG術后各參數均無顯著差異(P>0.05)。見表1。表1研究組與對照組術后相關指標分析3討論隨著CABG術的廣泛開展，有醫生發現 CABG術后心電圖出現新的Q波改變，遂認為術后發生了心肌梗死(MI)。異常Q波臨床上多由MI所致，但也有多種非MI疾病引起，在實際工作中，常誤診為MI。有研究顯示部分術后出現病理性Q波者冠脈造影證實并無冠脈阻塞發生4。因此我們對CABG

10、術后出現新的異常Q波，是否可診斷為圍手術期MI作進一步探討。本研究組15例老年患者與對照組比較，超聲心動圖LVEF及室壁運動情況，術后心肌酶變化、MACE無顯著差異。CABG術后出現早期異常 Q波，分析與手術創傷，心肌組織及細胞水腫致使心肌內微血管無灌注現象，心肌缺血一過性加重，及CABG術缺血再灌注后，心肌頓抑有關。心電圖是臨床最常用的檢查圍術期心肌缺血及MI的方法，但其中不乏干擾因素的影響，使這些心電圖陽性改變并不能準確提示心肌缺血或MI的診斷。因此我們對于CABG術后心電圖出現新的Q波，一定要密切觀察病情變化，監測心電圖的動態變化及心酶變化，結合病人的癥狀及是否有血液動力學改變等綜合分析

11、是否合并MI。對于心電圖出現新Q波的病人如合并血液動力學改變。同時伴隨相應導聯的ST- T動態演變，且有心肌代謝標記物的陽性改變，可診斷為圍術期MI。而其余不伴上述指標改變的，有Q波患者，預后良好。本組患者采用CK -MB和cTnI作為心肌酶指標，但對于術后早期病人受手術中平滑肌、骨骼肌的損傷，心肌炎和心包炎，心肌保護(停跳液)等因素影響都可導致CK -MB中度上升，故其特異性及敏感性較低，一般要求比正常上限增高3倍以上才對MI有診斷意義2。另外如果心電圖的改變不明確則單純心肌酶水平升高不是術后MI的決定性指標。肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)是目前公認的特異性較高的圍術期心肌缺血及MI早期和快

12、速診斷指標， cTnI具有高度心肌特異性，血液中cTnI水平升高，表明心肌損傷。CABG術后病人合并心肌缺血及MI時，cTnI>2 5g/L，手術較順利的CABG術后病人，cTnI一般不超過1.0g/L2。本組病例中陽性2例。但由于圍術期心肌缺血和MI的例數少，尚不能得出圍術期心肌缺血和MI的cTnI診斷標準，有待進一步研究?？傊珻ABG術后心電圖出現新的Q波，一定要密切觀察病情變化，監測心電圖的動態變化及心酶變化，結合病人的癥狀，有無心絞痛、心衰發生及是否有血液動力學改變等綜合分析來判斷是否合并MI。不能單憑CABG術后心電圖出現新的Q波，就診斷合并急性MI。【參考文獻】1劉楠，吳清

13、玉.冠狀動脈旁路移植術后心電圖改變的臨床評價J.中國急救醫學，2003， 23(12)：853-855.2王天策，張興義，柳克祥，等.冠狀動脈旁路移植術后心電圖及心肌代謝標記物改變的臨床評價J.中國老年學雜志，2006,26(12)：1613-1614.3王思讓.心肌梗塞M.見：黃宛主編.臨床心電圖學.第5版.北京：人民衛生出版社，1998：47-78.4Holmcang L， Jurlander B，Rasmussen C，et al.Use of biochemical markers of infarction for diagnosing perioperative myocardia

14、l infarction and early graft occlution after coronary artery bypass surgeryJ.Chest,2002,121(1)：103-111.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源