1、實用文檔北京老年友善醫院評審標準手冊（初稿）北京老年醫院2016年9月第一部分 組織支持（20分）標準具體指標標準與細則檢查方法實際得分1.組織支持（20分）1.1管理制度與職責分工（2分)將建設老年友善醫院作為重點項之一列入醫院發展規劃。查閱醫院發展規劃或年度計劃是否有友善醫院建設內容查閱醫院會議記錄，是否有討論友善醫院相關的內容1.2愿景或組織文化（2分)醫院的愿景或醫院文化中有致力于提升老年人健康、尊嚴或鼓勵老年人參與的內容查閱醫院文化手冊、院報、文化展室等是否有尊老、敬老、愛老內容1.3建設機制（2分)醫院有向老年人及其家屬、利益相關者征求意見和建議的機制和方式查閱醫院相關制度查閱醫院

2、是否設有意見箱1.4參與機制（2分)工作人員能參與醫院老年友善政策的制定、稽核與修訂查閱是否有老年友善醫院實施方案，組織機構是否完善查閱老年友善政策制定、稽核與修訂的會議記錄，看參與人員覆蓋面是否廣泛1.5機構與人力資源配置（3分)醫院有專門的領導或部門負責老年友善政策的協調與執行查閱老年友善醫院實施方案和領導機構，是否有主管領導、主責部門是否有定期協調、督辦的會議記錄醫院有從事老年照護的專業工作人員。查閱資質證書，是否有老年專業資質的醫生查閱培訓記錄，是否有受過老年醫學專業知識培訓的醫務人員及照護者1.6經費支持（2分）醫院有相關經費來落實老年友善政策及服務是否有建設老年友善醫院相關經費1.

3、7人員技能培訓（3分)醫院有明確的老年醫學、照護知識和技能培訓目標查閱是否有老年醫學培訓計劃、培訓課程表、授課老師教案、參加學習簽到表所有職工均接受過老年心理學的基本訓練，包括對待老人的態度與技巧的層面查閱是否有老年心理學方面培訓記錄及簽到表訪談 12 名醫生或護士在日常醫務工作中與老人溝通的體會、感受1.8評價與持續改進（4分)醫院開展病人滿意度調查并按性別與年齡分別對結果進行統計分析，并根據這些數據對醫院政策、設施等進行評估及改善。查閱醫院是否有患者按年齡、性別的滿意度調查統計表；是否有滿意度結果的統計分析。查閱醫院會議紀要中是否有根據患者滿意度對醫院改革、設施完善的記錄和下發的相關通知醫

4、院應建立一套針對老年友善政策及其相關活動的質量評估計劃，并將醫院文化的發展、老年患者與照護者的觀點、資源的發展、服務的表現以及照護結果，納入評估及改善查閱是否有創建友善醫院質量評估計劃，有相關部門負責持續改進第二部分溝通與服務（15 分）標準具體指標標準與細則檢查方法實際得分2.溝通與服務（15分）1.1醫務人員服務（5分)制定并實施醫院員工行為守則，手冊中應當包括但不限于對老年人的態度、行為等的要求查閱相關資料制定并實施醫院員工禮貌用語，規范語言服務查閱相關資料機構工作人員以尊敬的態度、易懂的語言、文字或圖片影像對待老人現場觀察工作人員與病人互動情況開展老年友善相關的先進個人和集體的評比活動

5、，并廣為宣傳查閱相關資料把老年友善作為評選其他先進示范人物的考察內容之一查閱資料提供適宜老年人使用的工具或印刷品實地查看2.2與患者及其照顧著溝通（3分)向老年患者、家屬提供就醫指導、健康宣教并建立健康教育制度檢查門診（住院部）是否在醒目位置有針對老年患者的就醫指南展板現場查閱門診、病房有無健康宣教制度及健康宣教形式和材料詢問 1-2 名導醫對就醫指南的知曉情況訪談 1-2 名患者或家屬是否接受過入院健康教育尊重老年患者在照護上作決定的能力與權力，對患者或家屬給予充分的知情和告知是否有知情告知管理制度，制度中是否說明對于老年患者的診斷、檢查、治療、病情等，主要告知對象是本人還是家屬等檢查 2

6、份住院病歷，是否按上述制度執行詢問醫、護人員各 1 名，對該制度知曉情況2.3公示信息及服務流程（4分)向患者公示的各類信息，包括服務時間、收費標準與掛號手續等，以方便老年人觀看的方式呈現巡查醫院信息公示情況，查看：內容是否完備；指引是否清晰、直接；是否具有連貫性和可執行性；公示信息醒目，易于被發現和識別以適合老年人及其照顧者的方式涉及衛教工具或印刷品列出針對老年人及其主要照顧者的衛教工具或印刷品；提供照片或現場展示。就診流程要適應老年人特殊需要（包括教育程度較低或有認知功能異常的老年人等）檢查是否可提供廣播、保安協助、志愿者輔助等服務；查閱就診服務流程，是否有相關內容2.4志愿者服務（3分)

7、制定長期招募志愿者的計劃，鼓勵老年人參與到志愿服務中來在公共媒體渠道有招募志愿者信息，注意日常管理和維護有志愿者管理的組織機構和制度查閱相關資料在門診與住院部門有幫助患者并提供導引、交通、閱讀、書寫、陪伴或其他服務的志愿者服務計劃查閱相關資料第三部分 醫療照護（30 分）標準具體指標標準與細則檢查方法實際得分3.醫療照護（30 分）3.1綜合情況評估（3分)醫院應制定老年綜合評估制度，根據老年人的需求對心理、精神、社會環境、家庭支持、自理能力等方面進行全面評估查閱相關資料、門診、住院部是否有綜合評估的制度與可行的工作流程、工具及評估結果查閱相關資料及評估記錄，是否有住院/門診老年病人提供老年綜

8、合評估服務，包括但不限于：ADL評估、營養狀態、咀嚼能力、情緒狀況、社會-經濟狀況（含與誰同住、有無受虐或疏于照顧）、跌倒預防（例如對于虛弱、高風險用藥、過去一年曾跌倒之病人.）、服藥情況、疾病篩檢等；對教育水平、費用支付方式、精神狀態、視力、用藥史、是否獨居、飲食睡眠排泄等情況也要進行評估查看兩份住院病歷，了解住院老人綜合評估落實情況3.2疾病評估（2分)制定適合不同疾病或狀況的評估標準及處理指南、以評估標準及處理指南，以評估與該疾病或狀況相關的健康促進、疾病管理和康復需要等（不同疾病包括：COPD、糖尿病、中風、心臟衰竭、慢性阻塞性肺、冠心病、行關節置換術、行其他手術、晚期疾病、慢性腎臟病

9、、失智病人、智能不足或有其他長期需求的老年患者）查閱資料，是否有相應疾病的評估標準及處理指南（包括一、二級預防、功能康復、日常管理）詢問2名醫護人員對上述標準和指南的知曉情況3.3老年人高風險狀態評估（7分)醫院要制定高風險老年患者篩檢方案及針對性的干預措施查閱門急診、住院部有無高風險老年患者篩查方案、確定標準、防范措施、應急預案查閱門急診、住院部有無老年人高風險狀態評估量表查閱門急診、住院部相關培訓記錄現場查看門急診、住院部各2份在院老年人風險告知記錄現場查看門急診、住院部各2份在院老年人高風險評估記錄現場查看門急診、住院部各2名患者高風險狀態標識詢問門急診、住院部各1名醫護人員對老年人高風

10、險評估制度、防范措施與應急預案知曉情況3.4用藥評估（4分)醫院有專門臨床藥學人員，指導和評估臨床醫生對老年患者的用藥查閱醫院是否有老年患者用藥評估管理相關制度查看門診和病房是否有老年患者用藥提醒宣傳展板醫院是否開展老年患者用藥咨詢門診或服務醫院是否有臨床藥師參與臨床用藥指導，并查看日常工作記錄3.5患者參與（2分)醫院建立知情告知制度（告知內容包括評估結果、影響因素和照護計劃等），并有效實施。查閱院內知情告知制度查閱2份病歷是否有知情告知書，是否有家屬或照護者參與患者照護計劃制定的記錄訪談2名醫護人員（醫生、護士各一名），了解他們如何執行告知制度，如何與病人及其照顧著共同擬定照護計劃3.6醫

11、療護理（6分)將健康促進、康復與風險管理整合到臨床服務中查閱工作制度和流程，看是否涉及健康促進、康復護理和風險管理的相關內容。為患者所做的檢驗、檢查與治療、應考慮到患者的年齡與耐受性、避免過度醫療查閱就診流程和病歷，看為患者所做的檢驗、檢查、治療、照護及其流程，是否隨年齡與耐受性的不同而做調整查閱相關制度，是否建立老年患者診療綠色通道對門診及住院的高齡、多病老年患者，建立多學科整合管理制度查閱醫院是否有多學科整合管理的工作制度與流程查閱門診病歷和住院病歷各2份，查看多學科整合管理制度的執行情況為老年患者制定個性化的出院計劃查閱2份出院病歷，出院計劃是否完善（包括出院宣教、用藥指導、康復指導、隨

12、訪、復診等）3.7連續性醫療護理服務（5分)有專門部門負責轉介管理工作查閱相關制度，是否有專門部門進行管理，是否有規章制度、工作流程建立連續性服務綠色通道查閱資料，是否有轉診醫療機構（或養老機構）名單及聯絡方式。是否有轉診工作記錄查閱院內醫護人員進入社區（養老機構）為出院老人提供后續照護服務的工作記錄第四部分 設備與環境（35分）標準具體指標標準與細則檢查方法任務分解4.設備與環境（35分）4.1整體環境（5分)整體環境應保持清潔舒適查閱醫院相關保潔服務制度總務科多使用暖色調；地板、墻壁、家具、設備等避免使用突出的圖案和斑紋；地板、扶手、房門與墻壁均采用高對比顏色巡查或提供照片總務科項目辦要采

13、用安靜型通風系統，每單獨病房墻、頂、地、門、窗均采用隔聲材料巡查或提供照片總務科項目辦地板材料無反光、防滑和聲音最小化，單位區域的地板材料保持一致巡查或提供照片總務科項目辦大門入口電動門自動阻尼延時4秒巡查或提供照片總務科項目辦4.2病房環境（6分)提高較高的照度水平和消除眩光，避免不均勻照明，病房廁所旁設置夜燈巡查或提供照片總務科項目辦所有病房及公共區域窗戶均安裝行程限位裝置，應有遮陽裝置巡查或提供照片總務科項目辦從床到洗手間保持一個直路徑巡查或提供照片總務科項目辦床和家具之間要有足夠的空間來容納一個輪椅的轉彎半徑巡查或提供照片總務科項目辦設備和器具便于到達每一個病人的床邊巡查或提供照片總務

14、科項目辦床的高度可調，并有隔離欄防止病人墜地；要有減壓床墊和座椅墊可用巡查或提供照片設備科總務科在床邊有呼叫器并設置較大的按鈕巡查或提供照片設備科床邊設有清晰易于使用的床燈開關巡查或提供照片設備科病房設有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片設備科計算機中心4.3衛生間和浴室環境（10分)所有病人衛生間均應采用坐便器，門診等公共區域設置無障礙廁所，坐便器及手盆側面均應安裝無障礙扶手，坐便器側面應安裝輸液掛鉤巡查或提供照片總務科衛生間門寬度需保障輪椅進出尺寸要求，遇緊急情況衛生間門可從外面打開巡查或提供照片總務科項目辦在洗手間內有足夠的空間，保證輪椅轉彎巡查或提供照片總務科項目辦在公共衛生間設

15、有D型的水平安裝的扶手巡查或提供照片總務科項目辦洗手間有加高馬桶，馬桶上有靠背支持，手紙架不可安在后方巡查或提供照片總務科項目辦在公共衛生間有老人或照護者用的椅子，輪椅可以接近洗手盆，吸收龍頭可控制溫度，病人浴缸/淋浴要防滑，病人淋浴區要有馬桶和椅子，洗澡/淋浴控制從輪椅的高度用一只手可以操作巡查或提供照片總務科項目辦廁所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巾桿、干手器以及其他配件，這些配件要放置在適當的位置（坐輪椅等夠著）巡查或提供照片總務科項目辦住院病房每護理單位應設置集中浴室，浴室設施應滿足自理、半自理、不能自理病人需求巡查或提供照片總務科項目辦4.4家具、扶手、通道、電梯環境（7分)家具要

16、穩定，桌椅的四條腿不能帶輪子；桌子為圓形邊，與周圍環境顏色對比明顯，輪椅可深入；座椅有軟墊、防滑、易清潔、織物圖案適宜，色彩與環境對比明顯，有緩沖墊和腰部支撐，座位宜向后傾斜，座椅宜為460-485mm高，457.2-508mm深，坐上可以使雙腳放在前緣；床頭柜不能有輪子，抽屜便于打開巡查或提供照片總務科設備科扶手安裝在樓梯和走廊兩側，有坡道的至少有一側安裝扶手巡查或提供照片總務科項目辦安裝的樓梯扶手要有延伸并超出坡道和樓梯的兩端，高度要適當并在扶手結束前100mm處要有觸覺信號巡查或提供照片總務科項目辦走道、坡道、樓梯表面要防滑巡查或提供照片總務科項目辦長的坡道、坡道間隔要設有休息區巡查或提

17、供照片總務科項目辦走道、坡道寬度足以讓兩個輪椅通過巡查或提供照片總務科項目辦地面連接處要平滑、避免輪椅、拐杖和助行器卡住巡查或提供照片總務科項目辦坡道和樓梯在兩端要有不同對比色，可以清楚地用黃條或對比色顏色來識別巡查或提供照片總務科行辦要易于從主入口和重要通道進入電梯；電梯內外的呼叫按鈕用合適的顏色和大小字體；電梯的開/關要求足夠時間；電梯區外應設有等候區，并有適當的座位；電梯轎廂地面應與層站的地面高度齊平；電梯功能按照無障礙電梯設置；電梯轎廂內三側暗轉扶手巡查或提供照片設備科4.5交通便利設施（3分)醫院門口要有足夠多輪椅車位，坡度低于1:20巡查或提供照片設備科項目辦要有清楚的安全通道標識巡查或提供照片保衛科行辦通往主入口要有一個方便上下車區域，有足夠的停車位巡查或提供照片保衛科要有各種移動設備可供患者使用巡查或提供照片設備科4.6標識系統與識別（4分)標識盡可能大，最好使用簡單易懂的非