1、病例對照研究和隊列研究病例對照研究和隊列研究在臨床中的應用在臨床中的應用燕虹燕虹武漢大學公共衛生學院武漢大學公共衛生學院Case-control studyCase-control study病例對照研究病例對照研究一、基本概念：一、基本概念： 選擇一組有研究疾病的病人與一組無此病但選擇一組有研究疾病的病人與一組無此病但具有可比性的對照，調查他們發病前對某個（些具有可比性的對照，調查他們發病前對某個（些）因素的）因素的暴露暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個（些）因素的關平的差異，以研究該疾病與這個（些）因素的關系。系。 注意：注意：1、

2、可研究疾病以外的事件或結局；、可研究疾病以外的事件或結局；2、暴露的概念；、暴露的概念；3、可以篩選多個暴露因素。、可以篩選多個暴露因素。 暴露暴露 研究對象曾經接觸過某些因素，或具研究對象曾經接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態，這些備某些特征，或處于某種狀態，這些因素或狀態即為暴露因素，它可以是因素或狀態即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究有害的，也可以是有益的，也叫研究變量變量有過去現在疾病或事件暴露有無無無有回顧性研究回顧性研究(時間)(病例)(對照)病例對照研究示意圖病例對照研究示意圖病例組病例組對照組對照組合計合計有暴露有暴露a ab ba+ba+b無暴

3、露無暴露c cd dc+dc+d合計合計a+ca+cb+db+da+c+b+da+c+b+d 表表 3-1 3-1 病例對照研究資料整理表病例對照研究資料整理表 比較比較 a/(a+c) a/(a+c) 與與 b/(b+d)b/(b+d)，如果，如果a/(a+c) a/(a+c) 與與 b/(b+d)b/(b+d)有顯著性差別，就可以認為此病與暴露因素有聯系，但有顯著性差別，就可以認為此病與暴露因素有聯系，但不能肯定是因果關系。不能肯定是因果關系。二、特點二、特點 1 1、觀察性研究；、觀察性研究； 2 2、設立對照，研究對象按患病與否分組；、設立對照，研究對象按患病與否分組； 3 3、從因果

4、關系看，是從、從因果關系看，是從“果果”到到“因因”的調查；的調查； 4 4、不能確定因果關系。、不能確定因果關系。一、提出課題、形成假設一、提出課題、形成假設二、擬訂研究計劃與設計二、擬訂研究計劃與設計三、培訓調查員與預調查三、培訓調查員與預調查四、實施調查四、實施調查五、資料的整理與分析五、資料的整理與分析六、提出研究報告六、提出研究報告三、病例對照研究的實施三、病例對照研究的實施提出假設提出假設 根據以往疾病分布研究或現況調查結根據以往疾病分布研究或現況調查結果并結合文獻，提出病因假設果并結合文獻，提出病因假設研究對象的選擇研究對象的選擇 病例與對照選擇基本原則：病例與對照選擇基本原則：

5、 1. 1. 代表性：所調查的病例足以代表總體中所代表性：所調查的病例足以代表總體中所有該病病例，所選擇的對照足以代表產生病例有該病病例，所選擇的對照足以代表產生病例的總體。的總體。 2. 2. 可比性：病例組與對照組在年齡、性別等可比性：病例組與對照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異。主要特征方面無明顯差異。v病例的選擇統一診斷標準（制定標準注意兩點）： 盡量采用通用或國內統一的診斷標準，便于與別人的工作進行比較 需要自己制定標準時，注意診斷標準的假陽性或假陰性的高低，寬嚴適度。 2. 被選擇的病例必須具有暴露于調查因素的可能性。 3. 病例類型新發病例（incident case）現患

6、病例（prevalent case）死亡病例（dead case）首選新發病例！4.來源人群：代表性強，不易得到醫院住院或門診病例：診斷正確，易得到，病人配合，信息可靠，但易帶來選擇偏倚v對照的選擇要求未患所研究的疾病。排除與暴露有關的其它疾病病人，勿使對照的病因與所要研究的病因相同或有聯系，不能是同一系統疾病；必須來自產生病例的總體；來源醫療機構診斷的其它病例同一人群中非病例或健康人群病例配偶、同胞、親戚、同班同學、同事v病例與對照的組合不匹配（成組比較）不匹配（成組比較）匹配匹配(matching)(matching) 要求對照組在某些特征或變量上與病例組保持一要求對照組在某些特征或變量上

7、與病例組保持一致。是限制研究因素以外的因素對結果干擾的一種致。是限制研究因素以外的因素對結果干擾的一種手段，主要目的是控制混雜因素手段，主要目的是控制混雜因素(confounding (confounding factor)factor)的影響。的影響。 匹配種類：匹配種類： 成組匹配（成組匹配（頻數匹配頻數匹配） 指選擇好一組病例后，指選擇好一組病例后，選擇對照組時要求其某些特征或變量的構成比選擇對照組時要求其某些特征或變量的構成比與病例組保持一致，即兩組總體分布一致。與病例組保持一致，即兩組總體分布一致。 個體匹配個體匹配 一個病例配一個或幾個（一般不超一個病例配一個或幾個（一般不超過過4

8、 4個）對照，對照必須追隨病例，在某些特個）對照，對照必須追隨病例，在某些特征或變量方面與病例一致。征或變量方面與病例一致。匹配優、缺點優點優點：控制混雜偏倚；提高統計學檢驗能力或流：控制混雜偏倚；提高統計學檢驗能力或流行病學研究效率。行病學研究效率。缺點缺點：增加了尋找對照的難度；可能損失有關匹：增加了尋找對照的難度；可能損失有關匹配因素的資料。配因素的資料。應防止：應防止： 匹配過度匹配過度(over-matching)(over-matching)：不應該或不需要：不應該或不需要匹配的因素加以匹配，在增加工作難度的同時，匹配的因素加以匹配，在增加工作難度的同時，反而降低研究效率。反而降低

9、研究效率。明確研究目的，選擇適宜的對照形式明確研究目的，選擇適宜的對照形式 原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數匹配罕見病采用個體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過4 形式成組比較法匹配法樣本含量的估計 樣本含量的估計取決于下列四個因素的影響：q人群中暴露者的頻率q 估計與該研究因素有關的相對危險度(RR)或暴露的比值比(OR)q 第一類誤差的概率（ ），通常取=0.01或0.05q 第二類誤差的概率()，通常取=0.10或 0.20，即把握度（1-）為90%或80%v查表法v公式法： v近似公式：20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN2012)()1 ()(PPPPZ

10、ZN資料來源與收集資料來源與收集（一）資料來源（一）資料來源 （二）調查的含義及實施時遵循的原則（二）調查的含義及實施時遵循的原則（三）調查表（三）調查表 （一）資料來源一）資料來源 v 醫院病案記錄，疾病登記報告等摘錄醫院病案記錄，疾病登記報告等摘錄v 檢測病人的標本或病人的環境獲得檢測病人的標本或病人的環境獲得 v 對病例或對照的詢問調查中取得對病例或對照的詢問調查中取得（二）調查的含義及實施時遵循的原則（二）調查的含義及實施時遵循的原則含義含義 是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學的范疇為科學的范疇 ，被調查者要通過感受、回，被調查者要通過感

11、受、回憶、思維、聯想和反映等過程來回答問題憶、思維、聯想和反映等過程來回答問題 原則原則v調查表的設計需要各專家參加討論調查表的設計需要各專家參加討論 v調查員要經過嚴格的培訓調查員要經過嚴格的培訓 v調查員手冊調查員手冊v監督與審查監督與審查 （三）調查表（三）調查表 定義 也稱也稱“調查問卷調查問卷”，通過把擬收集的數據項目用，通過把擬收集的數據項目用 恰當的措詞構成一系列問題的答卷，是資料收集恰當的措詞構成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具的最主要工具內容v調查表的名稱、編號調查表的名稱、編號v一般項目一般項目: :姓名、性別、民族等姓名、性別、民族等v研究項目：研究變量，疾病史、

12、吸煙史等研究項目：研究變量，疾病史、吸煙史等v結尾部分：調查員簽名、調查日期等結尾部分：調查員簽名、調查日期等資料整理與分析資料整理與分析( (一一) ) 描述性分析描述性分析 1 1、描述研究對象的一般特征、描述研究對象的一般特征 如：如：sexsex、ageage、occupationoccupation、residenceresidence、birthplacebirthplace 2 2、均衡性檢驗、均衡性檢驗 ( (二二) ) 推斷性分析：推斷性分析：主要分析暴露與疾病是否有關聯及其主要分析暴露與疾病是否有關聯及其關聯強度的大小關聯強度的大小 1、列四格表、列四格表 2、分析暴露與疾

13、病是否有統計學關聯、分析暴露與疾病是否有統計學關聯 3、確定關聯強度大小、確定關聯強度大小 4、計算、計算95%可信區間可信區間 5、結論、結論 資料類型： 1 1、成組未分層資料、成組未分層資料 2 2、分層資料、分層資料 3 3、匹配資料、匹配資料 4 4、分級資料、分級資料 病例對照研究數據的分析程序病例對照研究數據的分析程序 病例對照研究數據成組設計 粗OR分級OR劑量反應關系分析 趨勢卡方檢驗 分層OR 混雜與效應修飾分析 配比設計 分層OR 分級OR 劑量反應關系分析趨勢卡方檢驗 混雜與效應修飾分析 顯著性檢驗（顯著性檢驗（2 2檢驗）：用四格表專用公式計算檢驗）：用四格表專用公式

14、計算糖尿病史糖尿病史病例病例對照對照合計合計有有10（a）2（b）12（a+b）無無92（c）118（d）210（c+d）合計合計102（a+c）120（b+d）222(a+b+c+d）表表3-2 子宮內膜癌與糖尿病史的成組病例對照研究資料子宮內膜癌與糖尿病史的成組病例對照研究資料14. 712010221012222)922 ()11810()()()()(22dbcadcbanbcad成組未分層資料的分析成組未分層資料的分析列四格表，將資料歸納整理如列四格表，將資料歸納整理如計算暴露與疾病的關聯程度：計算暴露與疾病的關聯程度：可用相對危險度的估計可用相對危險度的估計比值比比值比(odds

15、ratio(odds ratio，OROR）來說明）來說明OROR值的意義：值的意義：反映暴露者患某病的危險性是非暴露反映暴露者患某病的危險性是非暴露者的多少倍。當者的多少倍。當OR=1OR=1時，表示暴露與疾病無關聯；時，表示暴露與疾病無關聯；當當OROR1 1，疾病和暴露因素之間是正聯系（暴露因素，疾病和暴露因素之間是正聯系（暴露因素是疾病的危險因素）；當是疾病的危險因素）；當OROR1 1，疾病和暴露因素之，疾病和暴露因素之間是負聯系（暴露因素是疾病的保護因素）間是負聯系（暴露因素是疾病的保護因素）n在發病率低的情況下，在發病率低的情況下，OROR接近接近RRRR。4.692211810

16、bcadOR(4)(4)計算計算OROR值的可信區間：值的可信區間：按按MiettinenMiettinen法計算法計算09.1171. 14 . 64 . 6,)733. 01 (14. 796. 1112ZULOROROR（5 5）結論結論 分層資料分析：分層資料分析： 即把具有某特征的人群分成不同層次，進行暴露與疾即把具有某特征的人群分成不同層次，進行暴露與疾病的關聯分析，排除這些混雜因素的干擾。如下表：病的關聯分析，排除這些混雜因素的干擾。如下表：有懷孕史有懷孕史無懷孕史無懷孕史口服避口服避孕藥孕藥病例病例對照對照合計合計口服避口服避孕藥孕藥病例病例對照對照合計合計有有14148 82

17、222有有8 84 41212無無64649090154154無無161618183434合計合計78 98 17678 98 176合計合計24 22 4624 22 46表表3-3 3-3 子宮內膜癌與口服避孕藥的關聯以懷孕與否的分層分析子宮內膜癌與口服避孕藥的關聯以懷孕與否的分層分析OR=2.46 OR=2.25(2)(2)計算總的計算總的OROR值：當各層的值：當各層的OROR值接近時，可計算總的值接近時，可計算總的OROR值，由值，由Mantel-HaenszelMantel-Haenszel 提出，提出， 記作記作ORORMHMH。39. 2)46/416()176/864()46

18、/188 ()176/9014()/()/(ORMHiiiiiiTcbTda（3 3）計算總的）計算總的2 09. 504. 7)01.1622(222iiiMHaVaEa總計算各層單個四格表的計算各層單個四格表的OROR值：其計算方法與成值：其計算方法與成組資料未分層公式相同。（該資料未分層時計算組資料未分層公式相同。（該資料未分層時計算的的OROR值為值為2.472.47）(4) 計算總OR值95%的可信區間09. 512. 139. 239. 2,)868. 01 ()09. 5/96. 11 (LUOROR（5）結論匹配資料的分析匹配資料的分析對照對照病例病例合計合計感染風疹感染風疹未

19、感染風疹未感染風疹感染風疹感染風疹4(a)4(a)6(b)6(b)10(a+b)10(a+b)未感染風疹未感染風疹24(c )24(c )34(d)34(d)58(c+d)58(c+d)合計合計28(a+c)28(a+c)40(b+d)40(b+d)68(a+b+c+d)68(a+b+c+d)63.924612461222cbcb00.4624bcOR60. 966. 100. 463. 9/96. 11/12zOR表表3-4 3-4 妊娠早三個月內感染風疹與新生兒畸形的關聯妊娠早三個月內感染風疹與新生兒畸形的關聯分級資料n以不暴露或最低水平的暴露為參照，分別計算各暴露水平的2、OR及95%可

20、信區間。n判斷是否有劑量反應關系。 五、偏倚及其控制1 1、選擇偏倚（、選擇偏倚（selection bias) selection bias) 由于選擇的研究對象不由于選擇的研究對象不能代表總體人群而產生。最常見的選擇偏倚是伯克能代表總體人群而產生。最常見的選擇偏倚是伯克森偏倚（森偏倚（BerksonsBerksons bias) bias)，又稱入院率偏倚。另有，又稱入院率偏倚。另有現患現患- -新發病例偏倚、檢出征候偏倚。新發病例偏倚、檢出征候偏倚。2 2、信息偏倚（、信息偏倚（information bias) information bias) 來自研究對象：回憶偏倚；報告偏倚來自研

21、究對象：回憶偏倚；報告偏倚 來自調查人員：暴露懷疑偏倚來自調查人員：暴露懷疑偏倚 來自檢測儀器：試劑、方法等來自檢測儀器：試劑、方法等3 3、混雜偏倚（、混雜偏倚（confounding bias)confounding bias)隊列研究隊列研究Cohort study基本概念基本概念隊列隊列原意是指古羅馬軍團中的一個分隊，流原意是指古羅馬軍團中的一個分隊，流行病學家加以借用，表示有共同經歷或共行病學家加以借用，表示有共同經歷或共同狀態的一群人，例如一組出生隊列有相同狀態的一群人，例如一組出生隊列有相同的出生年代，一組吸煙隊列有共同的吸同的出生年代，一組吸煙隊列有共同的吸煙經歷。煙經歷。 固

22、定隊列固定隊列 動態隊列動態隊列固定隊列固定隊列 Fixed Cohort研究開始研究開始研究結束研究結束出現結局未出現結局動態隊列動態隊列 Dynamic Cohort研究開始研究開始研究結束研究結束出現結局出現結局失訪失訪n隊列研究隊列研究(cohort study)(cohort study)亦稱為前瞻性研究亦稱為前瞻性研究(prospective study)(prospective study)，是將特定人群分為暴露于某，是將特定人群分為暴露于某因素與未暴露于某因素的兩種人群或不同暴露水平的因素與未暴露于某因素的兩種人群或不同暴露水平的幾個亞人群，追蹤觀察一段時間，比較兩組或各組的幾

23、個亞人群，追蹤觀察一段時間，比較兩組或各組的發病率或死亡率，從而判定暴露因子與疾病有無關聯發病率或死亡率，從而判定暴露因子與疾病有無關聯及關聯程度大小的一種觀察性研究方法。及關聯程度大小的一種觀察性研究方法。圖圖4-3 4-3 隊列研究示意圖隊列研究示意圖因因果果調查人群調查人群(未患病或未未患病或未出現結局的出現結局的人群人群)無無有有有有有有無無無無分組分組暴露暴露疾病疾病隨訪隨訪隨訪隨訪前瞻性研究前瞻性研究分組分組n如評價骨髓移植治療白血病的效果如評價骨髓移植治療白血病的效果 治療組是經過首次化療后接受骨髓移植治療組是經過首次化療后接受骨髓移植,將骨髓移植將骨髓移植作為作為“暴露因素暴露

24、因素”,而將首次接受化療后繼續接受化而將首次接受化療后繼續接受化療者作為療者作為“非暴露組非暴露組”,然后比較兩組接受不同治療然后比較兩組接受不同治療措施后的生存情況。措施后的生存情況。n如研究如研究HBsAg與原發性肝癌的關系與原發性肝癌的關系 應先除外研究對象中的肝癌患者應先除外研究對象中的肝癌患者,再將其余的研究對再將其余的研究對象按象按HBsAg陽性或陰性分為兩組陽性或陰性分為兩組,隨訪觀察和比較兩隨訪觀察和比較兩組各自肝癌的發病率。組各自肝癌的發病率。出現結局未出現結局合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+da+c+b+d表表 隊列研究資料歸納表隊列研究資料歸納表特點特

25、點1 1、在疾病發生前開始進行的，要經一段時間觀、在疾病發生前開始進行的，要經一段時間觀察才能發現病例；察才能發現病例；2 2、屬于觀察性研究；、屬于觀察性研究；3 3、研究對象按暴露與否分組；、研究對象按暴露與否分組；4 4、從因果關系看，原因已存在，結果隨后發生，、從因果關系看，原因已存在，結果隨后發生， 由因找果。由因找果。分類分類：隊列研究按研究的時間可分為三種隊列研究按研究的時間可分為三種前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究(prospective cohort study) (prospective cohort study) ：這是這是狹義的隊列研究，通常提到的隊列研究、前瞻性研究就是這

26、種研究，狹義的隊列研究，通常提到的隊列研究、前瞻性研究就是這種研究，是從是從“現在現在”開始的前瞻性研究開始的前瞻性研究回顧性（歷史性）隊列研究回顧性（歷史性）隊列研究(historical cohort (historical cohort study)study)：是追溯是追溯過去過去某個時間開始的暴露情況，調查那時以來的某個時間開始的暴露情況，調查那時以來的發病情況，對暴露人群與非暴露人群進行比較，以研究暴露與疾病發病情況，對暴露人群與非暴露人群進行比較，以研究暴露與疾病的關系。的關系。雙向性隊列研究雙向性隊列研究(ambispective(ambispective cohort stu

27、dy) cohort study)：又稱：又稱歷史前瞻性隊列研究。歷史前瞻性隊列研究。指回顧性隊列研究觀察到指回顧性隊列研究觀察到“現在現在”后，后，再繼續前瞻性隨訪。再繼續前瞻性隨訪。研究開始研究開始暴露暴露非暴露非暴露追蹤收集資料追蹤收集資料前瞻性前瞻性暴露暴露非暴露非暴露追溯收集資料追溯收集資料歷史性歷史性繼續追蹤收集資料繼續追蹤收集資料雙向性雙向性現在現在確定研究因素確定研究因素確定研究結局確定研究結局確定研究現場和研究人群確定研究現場和研究人群確定隊列大小確定隊列大小資料收集與隨訪資料收集與隨訪v主要暴露因素主要暴露因素 在描述性研究和病例對照研究的在描述性研究和病例對照研究的 基礎

28、上確定基礎上確定 ； 有明確定義有明確定義一、確定研究因素一、確定研究因素v可能影響結局暴露因素可能影響結局暴露因素 混雜因素混雜因素 人口學特征等人口學特征等 v暴露測量暴露測量性質性質 定性定性(quality) 定量定量(quantity)方法方法 訪談訪談 實驗室檢查實驗室檢查 查閱記錄查閱記錄v結局是研究隊列中預期結果事件結局是研究隊列中預期結果事件 發病、治愈、藥物反應、生存、死亡發病、治愈、藥物反應、生存、死亡 某些血清指標某些血清指標 分子標志的變化分子標志的變化二、確定研究結局二、確定研究結局v一次研究可有多個結局一次研究可有多個結局吸煙吸煙慢性慢性支氣支氣管炎管炎冠心冠心病

29、病v結局的測量結局的測量 采用國際或國內通用的標準采用國際或國內通用的標準v有足夠符合條件的研究對象有足夠符合條件的研究對象v領導重視、群眾支持領導重視、群眾支持v醫療條件較好，交通較便利醫療條件較好，交通較便利v發病率較高發病率較高v人口相對穩定，便于隨訪人口相對穩定，便于隨訪v暴露情況易查明暴露情況易查明三、確定研究現場和人群三、確定研究現場和人群研究現場研究現場v從目標人群中抽出的具有代表性的人群從目標人群中抽出的具有代表性的人群v未患所研究疾病未患所研究疾病 v分為分為暴露人群暴露人群和和非暴露人群非暴露人群研究人群研究人群暴露人群的選擇暴露人群的選擇職業人群職業人群 (occupat

30、ional exposure)(occupational exposure)特殊暴露人群特殊暴露人群一般人群一般人群(general population)(general population)有組織的人群團體有組織的人群團體非暴露（對照）人群的選擇非暴露（對照）人群的選擇內對照內對照(internal controls) 如某人群中高血如某人群中高血 壓患者服用、不服用降壓藥物對腦梗塞復發壓患者服用、不服用降壓藥物對腦梗塞復發的影響的影響外對照外對照(external controls) 如研究教師職業站立與靜脈曲張發生的關系如研究教師職業站立與靜脈曲張發生的關系總人口對照總人口對照 整個

31、地區現成的發病或死亡資料整個地區現成的發病或死亡資料多重對照多重對照(multiple controls) 兩種或以上的形式兩種或以上的形式臨床研究中研究對象的選擇n研究對象的條件研究對象的條件 在病因研究中在病因研究中,要求研究對象目前未患某研究結局疾病要求研究對象目前未患某研究結局疾病,而而在觀察期間可能發生研究結局疾病的人群在觀察期間可能發生研究結局疾病的人群;在臨床療效研在臨床療效研究中要求滿足臨床診斷標準和該研究特定納入標準的患者。究中要求滿足臨床診斷標準和該研究特定納入標準的患者。n暴露組的選擇暴露組的選擇 可以選擇醫院內各種患者可以選擇醫院內各種患者,用于不同干預措施的比較用于不

32、同干預措施的比較;可可以選擇人群中的患者以選擇人群中的患者,用于防治效果研究用于防治效果研究,如冠心病患者是如冠心病患者是否服用阿司匹林與冠心病復發的研究。否服用阿司匹林與冠心病復發的研究。n非暴露組的選擇非暴露組的選擇 臨床研究多采用內對照臨床研究多采用內對照n暴露組與非暴露組的可比性要保證兩組人群的基本特征暴露組與非暴露組的可比性要保證兩組人群的基本特征有較好的可比性有較好的可比性,如疾病嚴重程度、病期、病理類型、年如疾病嚴重程度、病期、病理類型、年齡、性別、文化程度、經濟狀況等均衡可比。齡、性別、文化程度、經濟狀況等均衡可比。四、樣本含量的估計四、樣本含量的估計v決定樣本含量的條件決定樣

33、本含量的條件非暴露人群或全人群中被研究疾病的發病率（非暴露人群或全人群中被研究疾病的發病率（P P0 0) )暴露人群中的發病率（暴露人群中的發病率（P P1 1) )或或RRRR值值把握度（把握度（1-1- ） 公式法或查表法公式法或查表法 考慮到失訪的影響，可在此基礎上增加考慮到失訪的影響，可在此基礎上增加10%10%五、資料收集內容內容1 1、基線資料收集、基線資料收集目的：目的：研究對象的篩檢：排除已患病或研究對象的篩檢：排除已患病或 可疑患者可疑患者 記錄研究對象的一般情況記錄研究對象的一般情況 詳細調查暴露因素的量與暴露方式詳細調查暴露因素的量與暴露方式2 2、隨訪資料收集、隨訪資

34、料收集隨訪內容：同基線資料收集。包括研究結局、隨訪內容：同基線資料收集。包括研究結局、暴露因素和研究對象的其他有關因素的收集。暴露因素和研究對象的其他有關因素的收集。隨訪時間和隨訪間隔的時間隨訪時間和隨訪間隔的時間 隨訪時間（觀察期）隨訪時間（觀察期） 取決于暴露因素作用于人取決于暴露因素作用于人體至產生疾病結局的一般潛隱期以及暴露導體至產生疾病結局的一般潛隱期以及暴露導致的發病率或死亡率的大小。致的發病率或死亡率的大小。 隨訪間隔的時間隨訪間隔的時間應視研究目的與被研究的疾病應視研究目的與被研究的疾病和暴露因素的性質來定和暴露因素的性質來定 觀察終點和終止時間觀察終點和終止時間 觀察終點觀察

35、終點指觀察對象出現了預期的結果。指觀察對象出現了預期的結果。 觀察終止時間觀察終止時間指整個研究工作可以得出結論指整個研究工作可以得出結論的時間。的時間。 注意注意 注意收集多結局資料；注意收集多結局資料； 盡可能提高隨訪率。盡可能提高隨訪率。資料收集的方式資料收集的方式查閱現存記錄查閱現存記錄調查詢問調查詢問對研究對象作健康與疾病檢查對研究對象作健康與疾病檢查環境因素的監測環境因素的監測資料整理表資料整理表率的計算率的計算率的顯著性檢驗率的顯著性檢驗聯系強度估計聯系強度估計一、資料整理表一、資料整理表病例病例非病例非病例合計合計暴露組暴露組aba+b非暴露組非暴露組cdc+d合計合計a+cb

36、+da+b+c+d暴露組發病率暴露組發病率=a/(a+b)對照組發病率對照組發病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關系素與疾病之間有可能存在因果關系v累積發病率累積發病率 v發病密度發病密度v標化死亡比標化死亡比v標化比例死亡比標化比例死亡比 適用條件適用條件 樣本大，人口穩定，整齊的資料樣本大，人口穩定，整齊的資料累積發病率累積發病率 (cumulative incidence)觀察開始時的人口數）人數觀察期內發病（或死亡CI 發病密度發病密度 (incidence density) 適用條件適用條

37、件 觀察時間長，人口不穩定，存在失訪，觀察時間長，人口不穩定，存在失訪，資料不整齊；樣本量小資料不整齊；樣本量小標化死亡比標化死亡比 (standardized mortality ratio SMR) （1）適用條件適用條件 結局事件的發生率比較低，無論觀察的結局事件的發生率比較低，無論觀察的時間長或短，都不宜直接計算率時時間長或短，都不宜直接計算率時 預期發病（死亡）數的計算預期發病（死亡）數的計算 以全人口某病的發病（死亡）率乘以某單位以全人口某病的發病（死亡）率乘以某單位 人口數人口數標化死亡比標化死亡比 (SMR) （2）例：假設，某市某單位50-54歲年齡組共5000名，某年內1人

38、死于某癌癥，已知該年全市50-54歲年齡組某癌癥的死亡率為18/10萬，求其SMR。 11. 110/1850001萬iiaEaSMR標化死亡比標化死亡比 (SMR) （3） SMR=1 研究人群某病發病（死亡）危險等于標準人群研究人群某病發病（死亡）危險等于標準人群 SMR1 研究人群某病發病（死亡）危險大于標準人群，研究人群某病發病（死亡）危險大于標準人群， 是標準人群的是標準人群的SMR倍倍 SMR1 研究人群某病發病（死亡）危險小于標準人群研究人群某病發病（死亡）危險小于標準人群 意義意義 被研究人群發生（死于）某病的危險性是標準 人群的多少倍標化比例死亡比標化比例死亡比（1） （st

39、andardized proportional mortality ratio, SPMR） 預期死亡數實際死亡數SPMR 適用條件適用條件 不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數、不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數、原因、日期和年齡原因、日期和年齡預期死亡數的計算預期死亡數的計算 以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實際全部死亡數某單位實際全部死亡數標化比例死亡比標化比例死亡比（2）表表 某地區煤礦工人結核病的某地區煤礦工人結核病的SPMR年齡組年齡組 標準人群結核病死標準人群結核病死（歲）（歲） 亡占全死因死亡的比例亡占全死因死亡的比例 （%）

40、煤礦工人煤礦工人死亡人數死亡人數 結核病結核病 結核病結核病 預期死亡數預期死亡數 實際死亡數實際死亡數 20- 6.28 292 18.34 10 25- 8.30 357 29.63 20 30- 9.01 341 30.72 22 35- 7.78 1095 85.19 98 45- 5.19 1784 92.59 174 55- 3.68 1554 57.19 11260-64 2.77 2051 56.81 104 合計合計 370.47 540 SPMR=540/370.47=1.46四、率的顯著性檢驗四、率的顯著性檢驗vU U檢驗檢驗 v直接概率法直接概率法v二項分布檢驗二項分布

41、檢驗v泊松（泊松（PoissonPoisson）分布檢驗）分布檢驗v卡方檢驗卡方檢驗五、聯系強度估計五、聯系強度估計v 相對危險度相對危險度v歸因危險度歸因危險度v歸因危險度百分比歸因危險度百分比v人群歸因危險度人群歸因危險度v人群歸因危險度百分比人群歸因危險度百分比相對危險度相對危險度RRRR（relative risk）010ncnaIIRRe 意義意義暴露組發病或死亡的危險是非暴露組的多少倍暴露組發病或死亡的危險是非暴露組的多少倍RR值越大，暴露的效應越大，暴露與結局關聯強度值越大，暴露的效應越大，暴露與結局關聯強度越大越大 Ie：暴露組：暴露組發病或死亡發病或死亡率率Io：非暴露組：非

42、暴露組發病或死亡發病或死亡率率意義意義 吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍倍吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR疾病疾病吸煙者吸煙者非吸煙者非吸煙者RR肺癌肺癌50.124.6910.7心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7（1/10萬人年）萬人年）dcbaInRRVar1111 lnRR的的95%CIRRVarRRlnln96.1 RR95%CI反自然對數即為反自然對數即為RR95%CIWoolf法法歸因危險度歸因危險

43、度ARAR (Attributable risk) 意義意義暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發生數量發生數量 AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數量越大病數量越大 010ncnaIIARe1000RRIIIRRAR或 意義意義RR 吸煙對肺癌的病因學意義較大吸煙對肺癌的病因學意義較大AR 戒煙對心血管疾病的預防作用較大，戒煙對心血管疾病的預防作用較大， 即公共衛生意義較大即公共衛生意義較大 RR與與AR的區別的區別疾病疾病吸煙者吸煙者非吸煙者非吸煙者RRAR肺癌肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病心血管疾病2

44、96.75170.321.7126.43（1/10萬人年）萬人年）歸因危險度百分比歸因危險度百分比 AR% 意義意義 暴露人群中的發病或死亡歸因于暴露的暴露人群中的發病或死亡歸因于暴露的 部分占全部發病或死亡百分比部分占全部發病或死亡百分比%100%0eeIIIAR 或或%1001%RRRRAR （病因分值（病因分值 EF）人群歸因危險度人群歸因危險度 population attributable risk PAR 意義意義一般人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發一般人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發生率的大小生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數值越大，暴露因素消除后所減少

45、的疾病數量越大量越大 PAR= ItI0 It：總人群：總人群發病或死亡發病或死亡率率Io：非暴露組：非暴露組發病或死亡發病或死亡率率人群歸因危險度百分比人群歸因危險度百分比 PAR% 意義意義總人群中的發病或死亡歸因于暴露的部分占全部發病或死亡百分總人群中的發病或死亡歸因于暴露的部分占全部發病或死亡百分比比 %100%0ttIIIPAR%100111%RRPRRPPARee或或 Pe：總人群的暴露比例：總人群的暴露比例（人群病因分值）（人群病因分值）分析方法分析方法列出不同暴露水平下的發病率列出不同暴露水平下的發病率以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水

46、平的RR和和AR必要時，應對率的變化作率的趨勢性檢驗必要時，應對率的變化作率的趨勢性檢驗劑量效應關系劑量效應關系 表表 4059歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病6年年發生情況發生情況 血血清清膽膽固固醇醇 人人數數 病病例例數數 危危險險度度 平平均均年年發發病病率率 RR AR 245 424 51 0.1203 0.0200 3.39 0.0851 合合計計 1333 96 0.0720 0.0120 結果結果 隨著血清膽固醇水平的升高，其患冠心病的隨著血清膽固醇水平的升高，其患冠心病的RRRR增大，增大，說明存在劑量效應關系說明存在劑量效應關系年齡不吸煙每

47、日吸煙量114152425+35440.0510.07 10.000.11 145540.000.31 30.62 90.75 855640.002.48 32.31 203.88 2665740.002.69 95.16 176.48 14751.112.68 67.27 816.33 8合計0.07 30.57 221.39 542.27 571 . 8%07. 0%57. 000RR000%50. 0%07. 0%57. 0AR50. 01-8.107. 0AR%88%10057. 007. 057. 0%AR%88%1001 . 811 . 8%AR或或表 各年齡組每年每1 000人口

48、肺癌死亡率與吸煙量的關系n例：吸煙者肺癌年死亡率為0.96 非吸煙者肺癌年死亡率為0.07 全人群肺癌年死亡率為0.56 RR=0.96/ 0.07=13.7 AR=0.96 - 0.07=0.89 AR%=（0.89 / 0.96）100%=92.7% PAR=0.56 - 0.07=0.49 PAR%=（0.49 / 0.56）100%=87.5%選擇偏倚選擇偏倚失訪偏倚失訪偏倚信息偏倚信息偏倚混雜偏倚混雜偏倚selection bias 研究人群在一些重要因素方面與研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在一般人群或待研究的總體人群存在的差異的差異 產生原因產生原因選擇對

49、象的方法不當選擇對象的方法不當最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加歷史性隊列研究中部分檔案丟失或記錄不全歷史性隊列研究中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊列志愿者隊列研究開始時未能發現早期病人等研究開始時未能發現早期病人等 預防為主，抽樣方法正確，嚴格預防為主，抽樣方法正確，嚴格按規定標準選擇對象按規定標準選擇對象控制控制lost to follow-up 研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續參加觀察而退出隊列所引起的或拒絕繼續參加觀察而退出隊列所引起的偏倚偏倚一項好的研究，失訪率一般不超過10%。通常認為，失訪率超

50、過20%的研究，其價值就不大了。控制控制設計時設計時 選擇便于隨訪的人群選擇便于隨訪的人群 在計算的研究樣本的基礎上擴大在計算的研究樣本的基礎上擴大10% 實施時實施時 加強對隨訪員的管理加強對隨訪員的管理 制定隨訪計劃和監測措施制定隨訪計劃和監測措施 期中分析期中分析 整理資料時整理資料時 對于有缺項或漏項的對象進行補查對于有缺項或漏項的對象進行補查 information bias 在獲取暴露、結局或其他信息時所在獲取暴露、結局或其他信息時所出現的系統誤差或偏差出現的系統誤差或偏差疾病、暴露標準不明確疾病、暴露標準不明確檢驗儀器不精確、檢驗技術不熟檢驗儀器不精確、檢驗技術不熟詢問技巧不佳記

51、錄錯誤，造假等詢問技巧不佳記錄錯誤，造假等產生原因產生原因 控制控制提高臨床診斷技術、明確各項標準提高臨床診斷技術、明確各項標準選擇精確穩定的測量方法選擇精確穩定的測量方法事前調準儀器事前調準儀器嚴格實驗操作規程嚴格實驗操作規程培訓調查員，提高技巧，統一標準培訓調查員，提高技巧，統一標準同等對待每個研究對象同等對待每個研究對象confounding bias 與所研究因素和結果均有聯系的第三因素在與所研究因素和結果均有聯系的第三因素在暴露組與對照組的分布不均衡，混淆了研究因素暴露組與對照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結果間的真實聯系和結果間的真實聯系 研究設計階段研究設計階段 限制研究對象，

52、匹配限制研究對象，匹配分析階段分析階段 分層分析、標準化或多因素分析分層分析、標準化或多因素分析控制控制兩種方法在臨床中的應用兩種方法在臨床中的應用病因或危險因素n醫院感染危險因素n重癥病例發生的危險因素n并發癥發生原因n兩種臨床疾病之間的關系n影響依從性的因素？臨床治療效果n有學者回顧比較了應用兩種冠狀動脈支架有學者回顧比較了應用兩種冠狀動脈支架1年期靶血管再年期靶血管再狹窄的臨床結果狹窄的臨床結果,共共1 558例例,暴露組為暴露組為1年前使用紫杉醇藥年前使用紫杉醇藥物支架物支架,非暴露組為非暴露組為1年前使用雷帕霉素藥物支架年前使用雷帕霉素藥物支架,觀察至今。觀察至今。比較兩隊列的靶血管再狹窄發生率比較兩隊列的靶血管再狹窄發生率,其差異無統計學意義其差