1、 主持人：王艷蓉 時間：2016年4月26日個人史：一般情況：女，50歲主訴：突發雙側下肢無力兩天現病史：患者于兩天前無明顯誘因出現雙下肢無力，右側上至無法持物，下肢無法行走，與休息后癥狀未見緩解。伴有頭暈頭疼，胸悶惡心，未嘔吐。無黑朦及暈厥史，無視物模糊及視物旋轉，無耳鳴、腦鳴及聽力下降既往史：高膽固醇血癥1月余，既往無高血壓、無糖尿病、心血管病史，無藥物過敏史家族史：父親和哥哥均因冠心病去世吸煙史40年（20支/天），目前正在戒煙；少量飲酒 病例介紹個人史：既往史：家族史：生于山西省，經常居留地寧夏石嘴山市，地方病地區居留史：無，否認疫區居住史。否認職業粉塵。放射性物質接觸史。吸煙史：無，

2、飲酒史：無 病例介紹對青霉素過敏，既往患脊髓炎、視神經炎六年，患有左眼盲。否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認“高血壓、冠心病”史，否認“手術、外傷、輸血、吸毒”史，否認“食物過敏”，預防接種史不詳。 月經史：13-48歲，經量適中，無痛經史，無經期不規則，已絕經。 婚育史：已婚，結婚年齡：23歲，配偶健康狀況：健康。育有一女，體健無家族性遺傳病史；無傳染病家族史。父親體健，母親已故，死因不詳。其他：無 病例介紹實驗室檢查：意識清楚、語言流利，言語清晰，應答切題，查體合作。思維力正常、理解力正常、判斷力正常。定向力正常、自知力正常，記憶力正常，計算力正常。右利手，頸軟，KERNIG征陰性，Bru

3、dzinski征陰性。額紋正常對稱、眼裂正常對稱，雙側皺眉正常，雙側蹙眉正常，雙眼閉合有力，眼球無震顫。粗測視力未見異常，視野無缺損，眼底檢查視乳頭未見異常，眼底動靜脈比例2/3，無出，滲血。雙眼瞼無下垂，雙側眼球各方向運動自如，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。雙側顳肌對稱無萎縮，雙側咀嚼肌對稱無萎縮，咬合有力，下頜無偏斜。顏面部觸覺左側較右側明顯、痛覺左側較右側明顯、冷熱覺雙側對稱存在，角膜反射正常存在，下頜反射未引出，鼻唇溝正常對稱，口角正常對稱，鼓腮無漏氣，舌前2/3味覺未測。粗測聽力正常，Rinne試驗：氣導大于骨導，Weber試驗居中，Schwa

4、bach試驗未見異常。粗測嗅覺未見異常。懸雍垂居中，無聲音嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳，咽反射正常。轉頸聳肩有力。伸舌居中，舌肌無萎縮，未見肌束震顫。肌容積正常，軀干及四肢痛溫覺正常。軀干肌力正常，雙下肢肌力二級，右側上肢四級，左側上肢5-級。肌張力正常，雙側肱二頭肌肌腱反射（+）雙側肱三頭肌肌腱反射（+），雙側橈骨膜反射（+），雙側膝腱反射（+），雙側跟腱反射（+），無髕陣攣，無踝陣攣，未見不自主運動。軀干及四肢音叉震動覺、關節位置覺正常。指鼻試驗協調準確，指指試驗協調準確，輪替試驗協調準確，跟膝脛試驗協調準確，Romberg征陰性。腹壁反射正常，肛門反射正常存在。Hoffmann征陰性、Ro

5、ssolimo征陰性，雙側Babinski征陽性，雙側Chaddock征陽性、雙側Oppenheim征陽性，雙側Gordon征陽性、雙側Babinski征陽性、雙側Pussep征陽性。出汗：正常，皮膚劃痕試驗：正常，膀胱直腸功能無障礙。診斷： 雙下肢無力待查1.此患者現考慮哪方面病變？此患者現考慮哪方面病變？2.還需進行哪方面檢查？還需進行哪方面檢查？ 討論 病情發展 2015年-11-14 韓海平副主任醫師查房記錄今晨隨韓海平副主任醫師查房：患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，生命體征平穩，自訴仍有臍水平以下肢體麻木無力。查體：體溫38.6度，發育正常，營養良好，神志清楚，精神正常。平臥位，

6、無病容，呼吸平穩，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜顏色正常，唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，雙肺叩診清音，雙肺未聞及干，濕性啰音，雙側無胸模摩擦音，心率78次/分，節律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。神經系統查體：神清、語利、應答切題、查體合作、記憶力正常，頸軟，Kernig征、Brudzinski征陰性，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射敏感，雙側眼球各方向運動自如，無震顫，粗測聽力，雙耳聽力正常，雙側額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，鼓腮無漏氣，轉頸聳肩有力，伸舌居中，舌肌無萎縮

7、，無震顫，四肢肌力，肌張力正常，腱反射正常，病理反射未引出。行生化檢查示：總蛋白63.70g/L,球蛋白21.30g/L,葡萄糖9.35mmol/L,甘油三酯0.7mmol/L，總膽固醇5.15mmol/L，低密度膽固醇4.06mmol/L，11月14日生化室鉀3.37mmol/L，行凝血全套示：纖維蛋白原講解物2.36ug/ml，活化部分凝血活酶時間24.20s，超敏D-二聚體0.53lmg/ml.韓海平副主任醫師查看病人后指示：現患者癥狀暫無明顯改善，體溫稍高，給予物理降溫。繼續給予激素沖擊療法，余治療暫不變，囑患者盡快完善各項相關常規檢查，以明確診斷，囑患者繼續口服藥物進行治療。 進一步檢查 影像診斷1.雙側大腦半球多發小缺血灶及腔隙 性腦梗死。2.腦MRA平掃未見明確異常。3.腦MRV平掃未見異常。 討論 還需進行