1、急性冠脈綜合征的中醫(yī)藥防治思路        【摘要】  中醫(yī)防治急性冠脈綜合征(ACS)應(yīng)關(guān)注以下方面的問題:（1）中藥藥理與不穩(wěn)定斑塊的病理。（2）中醫(yī)辨證ACS不穩(wěn)定斑塊微觀客觀指標(biāo)。（3）從絡(luò)病理論論治ACS。（4）從毒論治ACS。（5）從瘀論治ACS。(6)冠狀動脈粥樣硬化的病理狀態(tài)臨床分期與辨證施治。 【關(guān)鍵詞】  冠狀動脈疾病 急性冠脈綜合征 中醫(yī)藥療法急性冠脈綜合征(ACS)屬于中醫(yī) “胸痹”、 “心痛”、 “真心痛” 的范疇。本病的病位在心，是一種本虛標(biāo)實、虛實夾雜的疾病。氣滯

2、、血瘀、痰濁、寒凝、正氣不足是其主要的發(fā)病因素，心與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切，四臟功能失調(diào)會影響到心主血脈之功能，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。故冠心病患者血液多呈現(xiàn)濃、黏、聚、凝的病理特點。     ACS的發(fā)生、變化的整個過程中都貫穿著氣虛、瘀血痰濁、毒邪的存在1。上根據(jù)病變各個時期和證型不同,可采用益氣活血、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰清熱、通陽散結(jié)、行氣化瘀、燥濕化痰、清熱解毒、化脂降濁等治療原則,但氣虛血瘀為常見證型，治療以益氣活血為主。益氣活血、補(bǔ)益肝腎法通過調(diào)節(jié)一氧化氮合酶和細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)活性進(jìn)而阻止血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖2。1 

3、中藥現(xiàn)代藥理與ACS不穩(wěn)定斑塊的病理     研究證實,ACS為冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定性斑塊至易損性斑塊、不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成而產(chǎn)生的,因而穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊為防治ACS的關(guān)鍵。不穩(wěn)定斑塊的特點是:（1）薄的纖維帽；（2）較大的脂核；（3）較多的炎癥細(xì)胞浸潤、蛋白水解、基質(zhì)金屬蛋白酶等;而粥樣硬化斑塊中,脂質(zhì)的增高而致脂質(zhì)核的擴(kuò)大、炎癥、血栓等為不穩(wěn)定斑塊的重要病理因素,而促使不穩(wěn)定斑塊病變發(fā)展的因素有感染、高血壓、高血脂、糖尿病、免疫、生物活性物等。而大量的臨床及實驗研究證實,中藥可通過多種途徑有效地防治冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展,穩(wěn)定動脈粥

4、樣硬化斑塊,降低斑塊的破裂及血栓形成而防治ACS。中醫(yī)學(xué)在辨證施治的過程中,把中藥傳統(tǒng)功效與中藥現(xiàn)代藥理作用相結(jié)合,并不斷發(fā)掘研究,證實中藥具有調(diào)脂、抗炎、抗凝、溶栓、消炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫、降壓、降血糖等現(xiàn)代藥理作用3。2  中醫(yī)辨證干預(yù)ACS不穩(wěn)定斑塊微觀客觀指標(biāo)     ACS為慢性炎癥反應(yīng),是動脈硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)近期活化使斑塊趨于不穩(wěn)定,其中包括趨化因子的表達(dá),內(nèi)皮細(xì)胞和黏附分子的表達(dá),相互作用及細(xì)胞因子釋放的共同作用所致;高血脂、血流動力、感染等多種因素均可致動脈硬化斑塊發(fā)生局部炎癥反應(yīng)。與穩(wěn)定的斑塊相比,易破裂的斑塊具有較大的脂質(zhì)核

5、心,纖維帽較薄,尤其是含豐富的激活的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等,這些炎癥細(xì)胞大量集中于纖維帽的的肩部,使此部位張力增高,是破裂最易發(fā)生的部位。激活的粥樣斑塊內(nèi)的炎癥細(xì)胞合成降解酶,如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS),使斑塊內(nèi)的膠原降解,參與斑塊內(nèi)基質(zhì)蛋白的降解、合成,削弱纖維帽,成為易損斑塊,易破裂。在斑塊破裂過程中,在削弱的纖維帽周圍炎癥細(xì)胞數(shù)量增加,激活的炎癥細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子:白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素、P選擇素、C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)、MMPS、血管內(nèi)皮細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等參與炎癥反應(yīng)過程,并起調(diào)節(jié)作用,以上為

6、ACS炎癥反應(yīng)相關(guān)的生化標(biāo)志物,其增高與ACS嚴(yán)重程度呈正比,為不穩(wěn)定斑塊微觀客觀指標(biāo),可作為預(yù)測ACS的危險因子4。因而動態(tài)地觀察微觀客觀指標(biāo),并對ACS進(jìn)行辨證施治,通過中藥對這些客觀指標(biāo)干預(yù),達(dá)到斑塊穩(wěn)定,減少斑塊的破裂和血栓形成的危險,對ACS防治有重要的意義。3  從絡(luò)病理論論治ACS3.1  冠狀動脈痙攣與心絡(luò)絀急  ACS粥樣硬化的冠狀動脈極易發(fā)生痙攣而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。胸痹、心痛、真心痛以往多認(rèn)為可由心脈瘀阻所致,但也可由心之絡(luò)脈絀急而發(fā),這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 “冠狀動脈痙攣學(xué)說” 吻合。中醫(yī)早在素問·舉痛論中就有: “寒氣客于脈外則脈寒,

7、脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！?素問·邪氣臟腑病形曰: “心脈微急為心痛引背” ,心絡(luò)細(xì)窄易滯,其攣急、拘急可致心痛。明確論述了絡(luò)脈絀急是胸痹心痛的病理機(jī)制之一。從臨床表現(xiàn)來看ACS符合中醫(yī)絡(luò)病的特點。1         3.2  ACS冠脈痙攣心絡(luò)絀急的中醫(yī)藥  （1）蟲類藥善走竄,疏通經(jīng)絡(luò)阻滯,即行氣散結(jié)、活血化瘀,也能祛風(fēng)止痙而入絡(luò)搜風(fēng),解除冠狀動脈痙攣而止痛,常用水蛭、全蝎、穿山甲、地龍、蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲、蜈蚣、蜂房等藥。（2）辛香類藥辛則通,善行氣

8、血通經(jīng)絡(luò),辛香走竄,可開絡(luò)中結(jié),有瘀者行,可引諸藥入絡(luò)并透邪外達(dá)常用麝香、蘇合香、檀香、降香、細(xì)辛、香附等。（3）風(fēng)類藥性輕揚(yáng),具芳香之氣,長于行郁散結(jié),宣暢氣機(jī),利于血脈通暢,正如 “善治血者,不治有形之血,而求之無形之氣。” 長于行氣升陽解郁,疏通氣機(jī),調(diào)暢氣血緩解心痛,風(fēng)藥可直接入血分治血,如川芎活血化瘀,蜈蚣、地龍、鉤藤、烏梢蛇等有活血抗凝作用。藥理研究認(rèn)為,麻黃、桂枝、細(xì)辛、白芷、前胡、桑葉、菊花、葛根等能擴(kuò)張冠狀動脈,改善心肌供血,辛香之品可以入絡(luò)通血。（4）藤類藥善行經(jīng)通絡(luò),常用雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、雷公藤等藥。4  從毒論治ACS 

9、0;   ACS為慢性炎癥反應(yīng),研究證實,動脈硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的近期活化可使斑塊趨于不穩(wěn)定,尤其是這些富含激活的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞,大量集中于纖維帽的肩部,并釋放細(xì)胞因子使此部位張力增高,易發(fā)生斑塊破裂而致ACS。在ACS炎癥學(xué)說中提及的各種病因和炎癥介質(zhì),均屬于中醫(yī)毒邪學(xué)說的內(nèi)毒或外毒范疇。因毒邪侵襲致病后,臟腑氣機(jī)功能失調(diào),津液凝聚為痰,血滯聚集而為瘀,毒、痰、瘀三者相互為用,而致動脈粥樣硬化斑塊破裂而發(fā)生ACS;因而治療當(dāng)以清熱解毒之法治療邪毒,以消除斑塊及穩(wěn)定斑塊從而治療ACS?？捎玫乃幬镉?黃連、黃芩、黃柏、大黃等。5  從瘀論治

10、ACS     因ACS為不穩(wěn)定動脈硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成所致的冠脈閉塞而致,易破裂的斑塊具有較大的脂質(zhì)核心,纖維帽較薄,尤其是含豐富的激活的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等,這些炎癥細(xì)胞大量集中于纖維帽的的肩部,使此部位張力增高,是破裂最易發(fā)生的部位,這種不穩(wěn)定斑塊從中醫(yī)病角度上說屬于痰瘀交阻,痰濁多因嗜食肥甘厚味,飲食不潔而內(nèi)有臟腑虛損,可致痰濁內(nèi)生,瘀血阻滯,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)閉阻而發(fā)病;或表現(xiàn)為臟腑氣血虛損,氣機(jī)運(yùn)行不暢,血行受阻,瘀血內(nèi)停,發(fā)為血瘀、痰濁及瘀血內(nèi)滯,脈絡(luò)阻滯。治療可按瘀證、痰證、痹證、絡(luò)病、癥積等治之,即以活血化瘀進(jìn)行治

11、療,常用的方劑有血府逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹、丹參飲、桃紅四物湯、失笑散等,可不同程度地減輕局部炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)血脂載脂蛋白的代謝,改善血液動力學(xué),抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成,祛瘀消斑,抗動脈硬化,抗炎、抑菌、防止血栓形成,以穩(wěn)定斑塊防治ACS5。6  冠狀動脈粥樣硬化斑塊的病理狀態(tài)臨床分期與辨證施治     通過ACS的臨床表現(xiàn)、血管內(nèi)超聲、血管造影、炎癥標(biāo)志物等,進(jìn)行動脈粥樣硬化斑塊的病理狀態(tài)的綜合分析,并進(jìn)行臨床分期,分為穩(wěn)定斑塊期、易損斑塊期、破裂斑塊期及恢復(fù)期,并進(jìn)行辨證施治。ACS為中醫(yī)胸痹、心痛范疇,其發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實,本虛為臟腑氣血虛

12、損:心、肝、脾、腎等臟的損傷。標(biāo)實為痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等。痰濁為進(jìn)食肥甘厚味,飲食不潔而內(nèi)有臟腑虛損,可致痰濁內(nèi)生,瘀血阻滯,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)閉阻而發(fā)病;血瘀為臟腑氣血虛損,氣機(jī)運(yùn)行不暢,血行受阻,瘀血內(nèi)停,發(fā)為血瘀;氣滯為情志不遂,氣機(jī)不暢,痰濁及瘀血內(nèi)滯,脈絡(luò)阻滯。治療可按瘀證、痰證、痹證、絡(luò)病、癥積等進(jìn)行辨證施治,根據(jù)各期的病理特性,與中藥現(xiàn)代藥理相結(jié)合,辨病與辨證相結(jié)合進(jìn)行辨證施治。【】  1 朱建華,張力.同型半胱氨酸對血管平滑肌細(xì)胞白細(xì)胞介素6表達(dá)和核轉(zhuǎn)錄因子B活性的影響J.中華心血管病雜志,2002,30(8):554558.2 李緯,彭海,孫圣剛.同型半胱氨酸致阻塞性血管疾病的發(fā)病機(jī)制J.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003, 12(1): 90.3 徐浩,史大卓,陳可冀.中藥預(yù)防經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)后再狹研究進(jìn)展J.