1、手助腹腔鏡與開腹脾切除斷流術(shù)的臨床對比研究            作者：張雪峰金紅旭李瑾蔣會勇吳國強(qiáng)宗修錕【摘要】  目的：比較手助腹腔鏡和開腹手術(shù)治療門脈高壓癥脾切除斷流術(shù)的近期臨床效果。方法：回顧分析2003年2月至2006年6月手助腹腔鏡和同期開腹手術(shù)脾切除斷流術(shù)各27例的臨床資料。結(jié)果：腹腔鏡組的平均手術(shù)時間明顯長于開腹組（183min vs.163min，0.0），而術(shù)中出血量（630ml vs.1 215ml）、術(shù)中輸血量（601ml vs.1 049ml）、腹腔總引流量(

2、946ml vs.1 545ml)、排氣時間(79h vs.95h)、術(shù)后住院時間(13d vs.16d)均明顯減少（.）。術(shù)后肝功能、并發(fā)癥發(fā)生率、切除脾重、住院總費用均無統(tǒng)計學(xué)差異（.）。結(jié)論：手助腹腔鏡脾切除斷流術(shù)的近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且安全、可行，具有微創(chuàng)的優(yōu)越性。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡術(shù)脾切除術(shù)斷流術(shù)手輔助Comparative study on handassisted laparoscopic splenectomy and laparosplenectomy plus disconnection procedure on patients with port

3、al hypertension   【Abstract】  bjective:To compare the clinical effect of handassisted laparoscopic splenectomy plus disconnection procedure and laparosplenectomy on patients with portal hypertension.Methods:The clinical data of 27 cases of handassisted laparoscopic splenectomy plus di

4、sconrection and 27 cases of open procedure from Feb.2003 to Jun.2006 was retrospectively analyzed.Results：The mean operation time was longer in the laparoscopic group than that in the open group（184min vs. 163min,0.0）.The laparoscopic group decreased significantly in blood loss （630ml vs.1215ml）,blo

5、od transfusion volume（601ml vs.1049ml）,total abdominal drainage volume(946ml vs.1545ml),mean time of bowel function recovery(79h vs.95h)and postoperative hospitalization(13d vs.16d)than the open group.There was no significance between the two groups in the liver function,incidence of complications,m

6、ean weight of excised spleen and expenses of hospitalization(0.).Conclusions：Clinical effects of patients treated by handassisted laparoscopic splenectomy plus disconnection procedure are better than those treated by laparosplenectomy.It is safe and feasible in clinical practice.【Key words】  La

7、paroscopy;Laparosplenectomy;Disconnection;Handassisted手助腹腔鏡手術(shù)(handassisted laparoscopic surgery，HALS)可降低復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的難度和風(fēng)險，并具有微創(chuàng)性。國內(nèi)外均已有應(yīng)用HALS 行門脈高壓癥脾切除斷流術(shù)的報告1。為比較HALS脾切除斷流術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床效果，我們比較分析了2003年2月至2006年6月同期行手助腹腔鏡和開腹脾切除斷流術(shù)各27例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。  資料與方法1.1  臨床資料 肝硬化門脈高壓患者54例中男35例，女19例。2373歲，平均4

8、7歲。分為腹腔鏡組和開腹組各27例，臨床診斷均為肝硬化門脈高壓癥并食道胃底靜脈曲張及脾亢，術(shù)前各項臨床指標(biāo)基本相同。1.2  手術(shù)方法術(shù)前先行護(hù)肝治療，糾正低蛋白至3.0gL以上，消除腹水。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)，開腹手術(shù)采用傳統(tǒng)的上腹部縱形或“”形切口，先行脾切除術(shù)，后行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后沖洗，放置引流，關(guān)腹。1.3  觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量，切除脾重，腹腔引流量，排氣時間，肝功能，并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后住院時間及住院總費用。1.4  統(tǒng)計學(xué)處理 均數(shù)用（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后計量資料用兩樣

9、本均數(shù)比較的t檢驗，計數(shù)資料用2 檢驗，等級資料用非參數(shù)檢驗（MannWhitney U）。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2  結(jié)  果54例患者手術(shù)均獲成功，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后康復(fù)出院，近期內(nèi)均無上消化道出血。圍手術(shù)期各項觀察指標(biāo)及統(tǒng)計結(jié)果見表。  表  組與開腹組臨床指標(biāo)比較（略）3  討  論   1991年腹腔鏡脾切除術(shù)成功用于臨床，主要用于原發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性貧血、Hodgkin淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點1。由于門靜脈高壓時脾臟顯著增大，脾組織脆弱，血運豐富

10、，術(shù)中很難抓持和牽引，并且胃周血管迂曲擴(kuò)張。所以腹腔鏡下行脾切除斷流術(shù)極易導(dǎo)致災(zāi)難性的大出血，術(shù)后門靜脈栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術(shù)具有極大的風(fēng)險和困難。臨床報道較少。隨著HALS技術(shù)的出現(xiàn)，術(shù)者可以借助手的觸覺分離組織、牽引以及控制出血，結(jié)合超聲刀和LigaSure的應(yīng)用，極大的降低了此類手術(shù)的風(fēng)險和難度。            腹腔鏡下脾切除斷流術(shù)成功的關(guān)鍵是防止術(shù)中大出血，而脾臟大小不是主要因素。術(shù)中最危險的操作是脾上極和脾門的處理。脾上極與胃短血管緊貼，術(shù)中極易撕破導(dǎo)致出血，預(yù)防的方法

11、是用左手牽開胃壁，充分顯露后用LigaSure或鈦夾夾閉后離斷。由于血管擴(kuò)張明顯，尤其是脾靜脈壁薄、迂曲、壓力高，稍有不慎，即可引致大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及患者生命，因此，術(shù)中處理脾動靜脈須十分小心謹(jǐn)慎。我們的體會是，一定要在左手控制脾蒂后再處理。如有可能應(yīng)先在鏡下或經(jīng)手助切口于胰腺上緣處結(jié)扎脾動脈，然后分離脾蒂血管，如為脾蒂主干可用直線切割縫合器離斷。如能分離脾蒂的二級血管，可在近端置放鈦夾后遠(yuǎn)端用LigaSure 離斷或直接用LigaSure離斷。若能經(jīng)輔助切口處理脾蒂，則更為安全。在行腹腔鏡脾切除術(shù)時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是手助的重要性及隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。本組2例脾上極出血，雖止血成功，但

12、失血較多，分別為2 200ml和1 800ml。斷流方法本組則采用腔鏡下或腔鏡和直視下相結(jié)合的方法。   本組27例的結(jié)果與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡組可明顯減少術(shù)中失血量和輸血量，術(shù)后的總引流量、排氣時間、住院時間均明顯減少。對肝功能的影響及術(shù)后并發(fā)癥兩組沒有明顯的差異，與文獻(xiàn)報告類似,6。應(yīng)用HALS 技術(shù)行脾切除斷流術(shù)是安全、可行的，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢。本組手術(shù)時間明顯比開腹長（183min vs.163min），主要與開展初期手術(shù)操作和配合不熟練有關(guān)，后期隨著技術(shù)水平的提高，手術(shù)時間不比開腹手術(shù)時間長或相當(dāng)。Yamamoto等行HALS的手術(shù)時間為132290min,與本組相

13、當(dāng)。盡管腹腔鏡脾切除術(shù)已成為擇期脾臟切除的一種選擇術(shù)式，然而，對脾重1 000g的病例施行此術(shù)式有較高的中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，Boddy等對比腹腔鏡脾切除與開腹手術(shù)，認(rèn)為開腹手術(shù)可減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，而并發(fā)癥無增加。在我們施行的HALS術(shù)中，12例脾重1 000g,無一例中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均未增加。   由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕，有助于肝硬化患者肝功能的恢復(fù)，可明顯減少術(shù)后護(hù)肝等的治療時間。患者生理功能快速恢復(fù)，節(jié)省了治療費用。盡管術(shù)中使用了昂貴的一次性手術(shù)器械費用，但二者相比總的住院費用無統(tǒng)計學(xué)差異。   本組結(jié)果初步顯示，HALS技術(shù)

14、行脾切除斷流術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的。其近期效果除手術(shù)時間較長外明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點和廣闊的應(yīng)用前景。但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  Brodsky JA,Brody FJ,Walsh RM,et al.Laparoscopic splenectomy.Surg Endosc,2002,16（）:8514.張雪峰,金紅旭,李瑾,等.手助腹腔鏡下脾切除門奇斷流術(shù)（附12例報告）.消化外科,2004,3 (4):247249.軒詩進(jìn),胡三元,陳波,等.手助腹腔鏡技術(shù)在巨脾切除中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2005,10(2): 7275.Targarona E

15、M,Balague C,Cerdan G,et al.Handassisted laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly:a comparison analysis with conventional laparoscopic splenectomy.Surg Endosc,2002,16（）:42630.Harris W,Marcaccio M.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy.Can J Surg,2005,48(5):3524.戴少華,孫權(quán),陳斌,等.腹腔鏡下脾切除術(shù)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床應(yīng)用研究.腹腔鏡外科雜志，2007,12(1):911.Yamamoto J,Nagai M,Smith B,et al.Handassisted laparoscopic