1、第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病第一節第一節 病毒感染性疾病病毒感染性疾病 第七節第七節 艾滋病所致神經系統障礙艾滋病所致神經系統障礙 第二節第二節 細菌感染性疾病細菌感染性疾病 第五節第五節 螺旋體感染性疾病螺旋體感染性疾病 第四節第四節 朊蛋白病朊蛋白病 第六節第六節 腦寄生蟲病腦寄生蟲病 第三節第三節 新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病病毒、細菌、真菌、病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、螺旋

2、體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等立克次體和朊蛋白等 病原體病原體 概概 述述 概念概念第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病根據發病根據發病病程病程 急性急性亞急性亞急性慢性慢性腦炎腦炎 脊髓炎脊髓炎 腦脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎腦膜炎 脊膜炎脊膜炎 腦脊膜炎腦脊膜炎腦膜腦炎腦膜腦炎 根據感染部位根據感染部位 概概 述述 臨床分類臨床分類 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病血行感染血行感染直接感染直接感染 穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進入顱內穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進入顱內神經干逆行感染：神經干逆行感染： 嗜神經病毒嗜神經病毒(ne

3、urotropic virus) 如單純皰疹病毒、狂犬病如單純皰疹病毒、狂犬病概概 述述 感染途徑感染途徑 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 第一節第一節 病毒感染性疾病病毒感染性疾病 單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎 其他病毒感染性腦病或腦炎其他病毒感染性腦病或腦炎 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病 概念概念第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病 共同臨床特點共同臨床特點 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病單純皰

4、疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)由單純皰由單純皰疹病毒疹病毒（ Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE ）感染引起的一種急性感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎。壞死性腦炎。發病在季節、性別、年齡上無差異發病在季節、性別、年齡上無差異常累及顳葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血性壞死常累及顳葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血性壞死和（或）變態反應性腦損害和（或）變態反應性腦損害一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 概念概念第十章第十章

5、中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 病因病因&發病機制發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病主要傳染源：主要傳染源： 患者患者 健康帶毒者健康帶毒者主要傳播途徑：主要傳播途徑： 密切接觸密切接觸 性接觸性接觸HSV-嗜神經嗜神經DNA病毒。（病毒。（2種血清型）種血清型）HSV-I感染成人感染成人HSV-II感染性器官感染性器官一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 病因病因&發病機制發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病腦組織水腫、軟化、腦組織水腫、軟化、

6、出血、壞死，出血、壞死， 呈彌漫性呈彌漫性非對稱性出血非對稱性出血(常累及常累及顳葉內側顳葉內側&額葉下部額葉下部)一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 病病 理理第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病大量淋巴細胞浸潤大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀形成袖套狀神經元神經元&膠質細胞核內可見膠質細胞核內可見Cowdry A型（嗜酸性）包涵體型（嗜酸性）包涵體一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病1.發病年齡無特異性，約發病年齡無特異性，約2/3在在40歲以上歲以上前驅期：頭痛、全身

7、不適等；前驅期：頭痛、全身不適等；常常急性起病急性起病 ；約約1/4口唇皰疹病史；口唇皰疹病史；發熱體溫可達發熱體溫可達38.440.0 一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病2.常見癥狀常見癥狀頭痛、嘔吐、輕度意識障礙頭痛、嘔吐、輕度意識障礙1/3可有癲癇發作可有癲癇發作精神癥狀等精神癥狀等3.病情迅速進展，重癥者因腦疝死亡病情迅速進展，重癥者因腦疝死亡一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病1.血常規：白細胞數計數輕度增高血常

8、規：白細胞數計數輕度增高 一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查輔助檢查第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病額顳葉病灶，T1WI低信號、T2WI高信號病灶CT：局灶性低密度區，散布點狀高密度 (顳葉常見)一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查輔助檢查第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病壓力正常或輕度增高壓力正常或輕度增高有核細胞數，淋巴為主有核細胞數，淋巴為主可有紅細胞數增多可有紅細胞數增多蛋白質輕中度增高，糖、氯化物正常蛋白質輕中度增高，糖、氯化物正常一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查輔助檢查4.

9、CSF常規檢查常規檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查輔助檢查第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病皰疹史皰疹史上呼吸道感染癥狀上呼吸道感染癥狀精神行為異常、抽搐、意識障礙、局灶神經系統精神行為異常、抽搐、意識障礙、局灶神經系統損害損害CSF紅、白細胞數增多，糖、氯正常紅、白細胞數增多，糖、氯正常EEG以顳、額區損害為主以顳、額區損害為主頭顱頭顱CT/MRI顳葉局灶性出血性腦軟化灶顳葉局灶性出血性腦軟化灶特異性抗病毒藥物治療有效特異性抗病毒藥物治療有效一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦

10、炎 診診 斷斷 1.診斷依據診斷依據 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 診診 斷斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病帶狀皰疹帶狀皰疹 病毒性腦炎病毒性腦炎 腸道病毒性腦炎腸道病毒性腦炎 巨細胞巨細胞 病毒性腦炎病毒性腦炎 急性播散性急性播散性 腦脊髓炎腦脊髓炎 一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 鑒別診斷鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、

11、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎 預預 后后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎 概概 念念 病毒性腦膜炎（病毒性腦膜炎（viral meningitis） 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎 病因病因&發病機制發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎 病理病理 第十章第十章 中樞神經系統感染性

12、疾病中樞神經系統感染性疾病夏秋季高發，兒童多見，急性起病夏秋季高發，兒童多見，急性起病全身中毒癥狀全身中毒癥狀可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征病程病程1 2周或更長周或更長臨床表現因人不同臨床表現因人不同二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎 診診 斷斷治治 療療第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性多灶性白質腦病進行性多灶性白質腦病概概 念念

13、 進行性多灶性白質腦病（進行性多灶性白質腦病（progressive multifocal leucoencephalopathy，PML）第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性多灶性白質腦病進行性多灶性白質腦病病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性多灶性白質腦病進行性多灶性白質腦病臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性多灶性白質腦病進行性多灶性白質腦病輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其

14、他三、其他-進行性多灶性白質腦病進行性多灶性白質腦病治療及預后治療及預后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病麻疹病毒麻疹病毒三、其他三、其他-亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎概概 念念 亞急性硬化性全腦炎（亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE） 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎病病 因因 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病1.早期：認知和行為改變早期：認知和行為改變2.運動障礙期運動障礙期3.強直期強

15、直期三、其他三、其他-亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎治療及預后治療及預后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性風疹全腦炎進行性風疹全腦炎概概 念念 進行性風疹全腦炎（進行性風疹全腦炎（progressive rubella panencephalitis，PRP） 第十章第十章 中樞神經

16、系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性風疹全腦炎進行性風疹全腦炎臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性風疹全腦炎進行性風疹全腦炎輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、其他三、其他-進行性風疹全腦炎進行性風疹全腦炎治療及預后治療及預后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病第二節第二節 細菌感染性疾病細菌感染性疾病第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 由于各種細菌侵害神經系統所致的炎癥性疾病由于各種細菌侵害神經系統所致的炎癥性疾病

17、稱為神經系統細菌感染。稱為神經系統細菌感染。 細菌感染性疾病細菌感染性疾病 概概 念念 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病由化膿性細菌感染所致的腦脊髓炎癥，是中由化膿性細菌感染所致的腦脊髓炎癥，是中樞神經系統常見的化膿性感染樞神經系統常見的化膿性感染通常急性起病，好發于嬰幼兒及兒童通常急性起病，好發于嬰幼兒及兒童一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 概概 念念 化膿性腦膜炎（化膿性腦膜炎（purulent meningitis） 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 病因病因&發病機制發病機制 第十章第十章 中樞

18、神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病蛛網膜下腔蛛網膜下腔充滿膿性滲出物充滿膿性滲出物血管擴張充血血管擴張充血蛛網膜下腔內有多量膿液堆積致蛛網膜下腔內有多量膿液堆積致大部分腦表面的溝回結構不清大部分腦表面的溝回結構不清腦膜血管高度擴張充血腦膜血管高度擴張充血一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病1.1.感染癥狀感染癥狀2.2.腦膜刺激征腦膜刺激征3.3.顱內壓增高顱內壓增高4.4.局灶癥狀：偏癱、失語局灶癥狀：偏癱、失語5.5.其他癥狀：其他癥狀： 如：腦膜炎雙球菌腦膜炎菌血癥時出現如：腦膜炎雙球菌腦膜炎菌血癥時出現 彌散性紅

19、色斑丘疹彌散性紅色斑丘疹一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病2.腦脊液檢查腦脊液檢查壓力壓力 ，外觀渾濁，外觀渾濁 細胞計數細胞計數 ，中性為主，中性為主 蛋白蛋白，糖、氯化物，糖、氯化物 涂片涂片G+陽性率陽性率60% 細菌培養陽性率細菌培養陽性率80%以上以上 1.血常規：白細胞數增加，中性為主血常規：白細胞數增加，中性為主一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾

20、病中樞神經系統感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 診診 斷斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病病毒性病毒性 腦膜炎腦膜炎 隱球菌性隱球菌性 腦膜炎腦膜炎 結核性結核性 腦膜炎腦膜炎 一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 鑒別診斷鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病1.抗菌治療抗菌治療原則：盡早使用抗生素原則：盡早使用抗生素確定病原菌之前使用廣譜抗生素確定病原菌之前使用廣譜抗生素明確病原菌則選用敏感抗生素明確病原菌則選用敏感抗生素一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病3

21、.對癥支持對癥支持 脫水、退熱、終止癲癇發作脫水、退熱、終止癲癇發作 一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎 預預 后后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 概概 念念 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 病因病因&發病機制發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經

22、系統感染性疾病2.2.腦膜刺激征和顱內壓增高腦膜刺激征和顱內壓增高二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病結核性腦膜炎伴結核瘤結核性腦膜炎伴結核瘤CT增強增強二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 輔助檢查

23、輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病結核性腦膜炎國際專家共識（結核性腦膜炎國際專家共識（2009年）年） 各各 種種 標標 準準診斷評分診斷評分臨床標準臨床標準最大分值最大分值=6癥狀持續時間癥狀持續時間5天天4有結核的全身癥狀（以下一項或多項）：體重下降（兒童生長緩有結核的全身癥狀（以下一項或多項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，或持續咳嗽慢），盜汗，或持續咳嗽2周周2過去過去1年內有肺結核接觸史或結核菌素皮下試驗陽性或年內有肺結核接觸史

24、或結核菌素皮下試驗陽性或-干擾素干擾素釋放試驗陽性（僅釋放試驗陽性（僅50%)1蛋白質蛋白質 1g/L1腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖比例腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖比例50%或腦脊液葡萄糖或腦脊液葡萄糖22mmol/L1腦影像學標準腦影像學標準最大分值最大分值=6腦積水腦積水1腦膜強化腦膜強化2結核瘤結核瘤2腦梗死腦梗死1增強前顱底高信號增強前顱底高信號2第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病其他部位結核的證據其他部位結核的證據最大分值最大分值=4胸胸X片顯示有活動性結核：肺結核征（片顯示有活動性結核：肺結核征（2分）；粟粒性結核（分）；粟粒性結核（4分）分）2/4CT/MRI/超

25、聲在超聲在CNS外發現結核灶外發現結核灶2痰，淋巴結，胃刷洗液，尿液，血培養顯示抗酸染色陽性或結核分枝痰，淋巴結，胃刷洗液，尿液，血培養顯示抗酸染色陽性或結核分枝桿菌培養陽性桿菌培養陽性4神經系統外結核菌核酸檢測陽性神經系統外結核菌核酸檢測陽性4第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病排除診斷排除診斷根據病人的年齡，免疫狀態及地域分布應行相應的微生物根據病人的年齡，免疫狀態及地域分布應行相應的微生物學（染色、培養、核酸檢測），血清學或病理學檢查排除學（染色、培養、核酸檢測），血清學或病理學檢查排除以下疾病：化膿性腦膜炎，隱球菌性腦膜炎，梅毒性腦膜以下疾病：化膿性腦膜炎，隱球菌

26、性腦膜炎，梅毒性腦膜炎炎,病毒性腦膜腦炎，腦型瘧疾，寄生蟲性或嗜酸性粒細胞病毒性腦膜腦炎，腦型瘧疾，寄生蟲性或嗜酸性粒細胞腦膜炎（廣東住血線蟲腦膜炎（廣東住血線蟲, 棘顎口線蟲棘顎口線蟲, 弓蛔蟲病弓蛔蟲病,囊蟲病）囊蟲病）, 腦弓形蟲病腦弓形蟲病,細菌性腦膿腫，惡性腫瘤（淋巴瘤）細菌性腦膿腫，惡性腫瘤（淋巴瘤）第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病臨床診斷標準：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和臨床診斷標準：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和體征：頭痛，易激惹，嘔吐，發熱，頸強直，抽搐，體征：頭痛，易激惹，嘔吐，發熱，頸強直，抽搐，局灶性神經功能缺損，意識障礙，或倦怠局灶性神

27、經功能缺損，意識障礙，或倦怠結核性腦膜炎的分類：結核性腦膜炎的分類：確診的結核性腦膜炎（確診的結核性腦膜炎（definite TBM） 病人應符合A或B的標準： A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項： 1.腦脊液中查到抗酸桿菌 2.腦脊液結核菌培養陽性 3.或腦脊液結核菌核酸檢測陽性 B.腦或脊髓中發現抗酸桿菌或結核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變，或尸檢呈腦膜炎改變 結核性腦膜炎（結核性腦膜炎（2009年）的診斷標準年）的診斷標準第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 結核性腦膜炎（結核性腦膜炎（2009年）的診斷標準年）的診斷標準很可能的結核性腦膜炎（很

28、可能的結核性腦膜炎（probable TBM）符合臨床標準，同時具備：符合臨床標準，同時具備：1.臨床評分臨床評分10分（無腦影像學）分（無腦影像學）2.或臨床評分或臨床評分12分（有腦影像學）分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少腦脊液或腦影像學評分至少2分分4.排除其他腦膜炎排除其他腦膜炎第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 結核性腦膜炎（結核性腦膜炎（2009年）的診斷標準年）的診斷標準可能的結核性腦膜炎（可能的結核性腦膜炎（possible TBM）符合臨床標準，同時具備：符合臨床標準，同時具備：1.臨床評分臨床評分69分（無腦影像學）分（無腦影像學）2.或

29、臨床評分或臨床評分611分（有腦影像學）分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結核性腦膜炎未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結核性腦膜炎第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 結核性腦膜炎（結核性腦膜炎（2009年）的診斷標準年）的診斷標準無結核性腦膜炎無結核性腦膜炎 已有其他疾病的診斷成立，無確診的結核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 鑒別診斷鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性

30、腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 原則：早期給藥、合理選藥、聯合用藥及系統原則：早期給藥、合理選藥、聯合用藥及系統治療治療臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療！即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療！第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病表表10-1 10-1 主要的一線抗結核藥物主要的一線抗結核藥物藥藥 物物成人日常用量成人日常用量兒童日用量兒童日用量用藥途徑用藥途徑用藥時間用藥時間異煙

31、肼異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服靜脈及口服12年年利福平利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服口服612月月吡嗪酰胺吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服口服23月月乙胺丁醇乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服口服23月月鏈霉素鏈霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注肌注36月月WHO建議：應至少選擇三種藥建議：應至少選擇三種藥 聯合治療聯合治療常用異煙肼常用異煙肼利福平利福平&吡嗪酰胺吡嗪酰胺可加用第可加用第4種藥種藥: 鏈霉素鏈霉素乙胺丁醇乙胺丁醇二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 第

32、十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病5.5.對癥及全身支持，加強護理。對癥及全身支持，加強護理。二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、結核性腦膜炎二、結核性腦膜炎 預預 后后 第十章第十章 中樞神經

33、系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 第三節第三節 新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病皮膚皮膚上呼吸道上呼吸道粘膜粘膜新型隱球新型隱球菌菌最常見的神經系統真菌感染最常見的神經系統真菌感染新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 病因病因 & 發病機制發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 大大 體體 鏡鏡 下下 新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病1.1.隱匿起病，緩慢進展，低熱、頭痛并加重隱匿起病，緩慢進展，低熱、頭痛并加重2.2.頸強和

34、頸強和kernig征。可有精神癥狀，顱高壓表現。顱征。可有精神癥狀，顱高壓表現。顱神經受損癥狀神經受損癥狀新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據 新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 診診 斷斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 鑒別診斷鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經

35、系統感染性疾病1.1.抗真菌治療抗真菌治療兩性霉素兩性霉素B-藥效最強藥效最強氟康唑對隱球菌腦膜炎有特效氟康唑對隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶與兩性霉素氟胞嘧啶與兩性霉素B合用增強療效合用增強療效2.2.對癥及全身支持治療對癥及全身支持治療新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 預預 后后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 第四節第四節 朊蛋白病朊蛋白病 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病特征性病理學改變是腦的海綿狀變性，故又稱特征性病理學改變是腦

36、的海綿狀變性，故又稱“海海綿狀腦病綿狀腦病”人畜共患、中樞神經系統慢性非炎癥性致死性疾病人畜共患、中樞神經系統慢性非炎癥性致死性疾病PrP是具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子是具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白病（朊蛋白病（prion disease）是一類由具傳染性的朊）是一類由具傳染性的朊蛋白（蛋白（prion protein，PrP）所致的中樞神經系統變）所致的中樞神經系統變性疾病性疾病 朊蛋白病朊蛋白病 概概 述述 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病朊蛋白病朊蛋白病 概概 述述 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Cr

37、eutzfeldt-Jakob病病 概概 述述 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 病因及發病機制病因及發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感

38、染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 診斷標準診斷標準 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病CJD的精神和智力下降的精神和智力下降 CJD的錐體外系損害的錐體外系損害 一、一、Creutz

39、feldt-Jakob病病 鑒別診斷鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、一、Creutzfeldt-Jakob病病 治療治療&預后預后 無特效治療無特效治療90%于病后于病后1年內死亡年內死亡第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、其他人類朊蛋白病二、其他人類朊蛋白病 一種以慢性進行性小腦共濟失調、構音障礙和癡一種以慢性進行性小腦共濟失調、構音障礙和癡呆為主要表現的常染色體顯性遺傳朊蛋白病呆為主要表現的常染色體顯性遺傳朊蛋白病病理特點為大腦彌漫性病理特點為大腦彌漫性prp淀粉樣蛋白斑塊，形態多淀粉樣蛋白斑塊，形態多樣樣 217亞

40、型有大腦皮質出現海綿狀變性亞型有大腦皮質出現海綿狀變性（一）常染色體顯性遺傳朊蛋白病（一）常染色體顯性遺傳朊蛋白病（ Gerstmann-Straussler- Scheinker，GSS) 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病好發年齡好發年齡1579歲歲腦電圖檢查有價值腦電圖檢查有價值無特殊治療，無特殊治療，100%死亡，一般存活死亡，一般存活111年年 二、其他人類朊蛋白病二、其他人類朊蛋白病 （一）（一） GSS病病 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、其他人類朊蛋白病二、其他人類朊蛋白病 （二）（二）Kuru病病 第十章第十章 中樞神經系

41、統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、其他人類朊蛋白病二、其他人類朊蛋白病 （二）（二）Kuru病病 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、其他人類朊蛋白病二、其他人類朊蛋白病 （三）家族性致死性失眠癥（三）家族性致死性失眠癥 家族性致死性失眠癥（家族性致死性失眠癥（fatal familial insomnia，FFI） 臨床表現為：臨床表現為：頑固性失眠頑固性失眠隨意運動障礙隨意運動障礙自主神經功能障礙自主神經功能障礙第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、其他人類朊蛋白病二、其他人類朊蛋白病 （三）家族性致死性失眠癥（三）家族性致死性失眠癥

42、睡眠期間表現為梭形波，快速睡眠期間表現為梭形波，快速眼運動相異常眼運動相異常在覺醒期間表現為進行性扁平在覺醒期間表現為進行性扁平背景活動，不能用藥物誘導出睡背景活動，不能用藥物誘導出睡眠活動眠活動死亡率死亡率100%，平均存活時間為，平均存活時間為14個月個月 腦電圖腦電圖 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 第五節第五節 螺旋體感染性疾病螺旋體感染性疾病 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病蒼白密螺旋體 螺旋體感染性疾病螺旋體感染性疾病 概概 述述 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 概

43、概 述述 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病病因及發病機制病因及發病機制 一、神經梅毒一、神經梅毒 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病腦腦 膜膜小動脈炎性閉塞小動脈炎性閉塞CSF循環障礙循環障礙脊髓癆脊髓癆后索后索后根后根變性萎縮變性萎縮炎炎 癥癥炎炎 癥癥脊脊 髓髓大腦皮質大腦皮質皮質神經元喪失皮質神經元喪失膠質細胞增生膠質細胞增生麻痹性癡呆麻痹性癡呆 病病 理理 一、神經梅毒一、神經梅毒 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 臨床表現臨床表現 一、神經梅毒一、神經梅毒 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染

44、性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞

45、神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、神經梅毒一、神經梅毒 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病 一、神經梅毒一、神經梅毒 預預 后后大多數神經梅毒經積極治療和監測，均能得到較大多數神經梅毒經積極治療和監測，均能得到較好轉歸。神經梅毒的預后與梅毒的類型有關好轉歸。神經梅毒的預后與梅毒的類型有關35%40%麻痹性神經梅毒患者不能獨立生活，麻痹性神經梅毒患

46、者不能獨立生活，未經治療可于未經治療可于34年死亡年死亡脊髓梅毒預后不定，大多數患者可停止進展或改脊髓梅毒預后不定，大多數患者可停止進展或改善，部分病例治療開始后病情仍在進展善，部分病例治療開始后病情仍在進展第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、神經萊姆病二、神經萊姆病 概概 念念 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、神經萊姆病二、神經萊姆病 病因及發病機制病因及發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、神經萊姆病二、神經萊姆病 臨床表現臨床表現第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、神經萊姆

47、病二、神經萊姆病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病診診 斷斷鑒別診斷鑒別診斷二、神經萊姆病二、神經萊姆病 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、神經萊姆病二、神經萊姆病 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、神經系統鉤端螺旋體病三、神經系統鉤端螺旋體病 概概 念念 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、神經系統鉤端螺旋體病三、神經系統鉤端螺旋體病 病因病因&發病機制發病機制 鉤端螺旋體鉤端螺旋體第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病

48、中樞神經系統感染性疾病三、神經系統鉤端螺旋體病三、神經系統鉤端螺旋體病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、神經系統鉤端螺旋體病三、神經系統鉤端螺旋體病 治療治療&預后預后 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病第六節第六節 腦寄生蟲病腦寄生蟲病 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統中樞神經系統寄生蟲感染寄生蟲感染周圍神經系統周圍神經系統寄生蟲感染寄生蟲感染腦型肺吸蟲病腦型肺吸蟲病 腦型血吸蟲病腦型血吸蟲病 腦棘球蚴病腦棘球蚴病 腦囊蟲病腦囊蟲病 腦寄生蟲病腦寄生蟲病 概概 述述 第十章第

49、十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 概概 念念 腦囊蟲病（腦囊蟲病（cerebral cysticercosis）第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 病因及發病機制病因及發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性

50、疾病中樞神經系統感染性疾病右額葉囊狀病變右額葉囊狀病變T1WI低信號低信號 T2WI高信號高信號見偏心點狀頭節見偏心點狀頭節一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病一、腦囊蟲病一、腦囊蟲病 治治 療療第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 概概 念念 腦型血吸蟲病（腦型血吸蟲病（cerebral schistosomiasis） 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞

51、神經系統感染性疾病二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 病因及發病機制病因及發病機制 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病肉芽腫肉芽腫 二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 病病 理理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 診診 斷斷 患者來自血吸蟲病疫區，并有疫水接觸、有胃腸患者來自血吸蟲病疫區，并有疫水接觸

52、、有胃腸不適史不適史臨床表現有顱內壓增高、癲癇發作等臨床表現有顱內壓增高、癲癇發作等血中嗜酸性粒細胞是增多血中嗜酸性粒細胞是增多糞便和尿液中檢出血吸蟲卵糞便和尿液中檢出血吸蟲卵血清學試驗和直腸活檢亦有助于診斷血清學試驗和直腸活檢亦有助于診斷第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病二、腦型血吸蟲病二、腦型血吸蟲病 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、腦棘球蚴病三、腦棘球蚴病 概概 念念 腦棘球蚴病（腦棘球蚴病（cerebral echinococcosis） 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、腦棘球蚴病三、腦棘球

53、蚴病 發病機制及病理發病機制及病理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、腦棘球蚴病三、腦棘球蚴病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、腦棘球蚴病三、腦棘球蚴病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、腦棘球蚴病三、腦棘球蚴病 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 有畜牧區居住史有畜牧區居住史出現顱內壓增高的癥狀或局灶性神經系統癥狀及出現顱內壓增高的癥狀或局灶性神經系統癥狀及體征體征包蟲補體結合試驗陽性包蟲補體結合試驗陽性血和腦脊液中嗜酸性粒細胞數增高血和腦脊液中嗜酸性粒細胞數增高CT/MRI上

54、發現肺包蟲囊腫上發現肺包蟲囊腫診斷主要依據診斷主要依據 與腦腫瘤、腦囊蟲病、腦膿腫等鑒別與腦腫瘤、腦囊蟲病、腦膿腫等鑒別第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病三、腦棘球蚴病三、腦棘球蚴病 治治 療療 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病四、腦型肺吸蟲病四、腦型肺吸蟲病 概概 念念 腦型肺吸蟲病（腦型肺吸蟲病（cerebral paragonimiasis） 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病四、腦型肺吸蟲病四、腦型肺吸蟲病 發病機制及病理發病機制及病理 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病10%15%肺吸蟲

55、病患者可累及中樞神經系統肺吸蟲病患者可累及中樞神經系統可表現發熱、頭痛、嘔吐、癲癇發作、偏癱、可表現發熱、頭痛、嘔吐、癲癇發作、偏癱、失語、共濟失調、視覺障礙、視乳頭水腫、失語、共濟失調、視覺障礙、視乳頭水腫、精神癥狀和癡呆等癥狀和體征精神癥狀和癡呆等癥狀和體征 四、腦型肺吸蟲病四、腦型肺吸蟲病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病四、腦型肺吸蟲病四、腦型肺吸蟲病 臨床表現臨床表現 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病四、腦型肺吸蟲病四、腦型肺吸蟲病 輔助檢查輔助檢查 第十章第十章 中樞神經系統感染性疾病中樞神經系統感染性疾病四、腦型肺吸蟲病四、腦型肺吸蟲病 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 在疫區有食用河蟹或飲生水史在疫區有食用河蟹或飲生水史 有顱內壓增高的癥狀和體征有顱內壓增高的癥狀和體征 肺吸蟲補體結合試驗或皮內試驗陽性肺吸蟲補體結合試驗或皮內試驗陽性 血中嗜酸性粒細胞增高，腦脊液中可檢出血中嗜酸性粒細胞增高，腦脊液中可檢出 嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞 影像學可發現肺吸蟲