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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上執業藥師注冊健康體檢表體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出 生 地民族婚否即往病史家 族 史加蓋體檢醫院公章身 高 厘米體重千克 眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：年 月 日矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫師意見：簽名：年 月 日耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫師意見：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓 / mmHg醫師意見：簽名：年 月 日發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體重千克醫師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四肢

2、肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫師簽名：心 電 圖醫師簽名：肝 功 能檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病  傳染病傳染期 精神病發病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續在下列符合的項目上用“”表示：          1、心血管病           2

3、、腦血管病      3、慢性呼吸系統病          4、慢性消化系統病     5、慢性腎炎      6、結核病          7、神經或精神疾病     8、糖尿病

4、        9、其他：  二、如選擇上述結果之一者，請具體說明：                                    體檢醫院蓋章  醫師

5、簽名：                      體檢日期：       年     月      日         

6、                          填報日期：       年     月      日執業機構意見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）執業機構蓋章負責人簽名： 填報日期：       年     月      日注：1、體檢醫院應為二級及以上醫院。  2、表中內容要如實工整填寫，不得涂改，不

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