1、鄖陽醫學院第一臨床學院外科教研室解解 剖剖 上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣: :胃小彎、胃小彎、胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。 胃底，位于賁門左側，是高于賁門水平的部分；胃底，位于賁門左側，是高于賁門水平的部分； 胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方；胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方； 胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽 門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標門前壁有一較粗的幽門前靜脈，

2、可作為幽門的標 志，也是胃與十二指腸的分界線。志，也是胃與十二指腸的分界線。解解 剖剖小彎小彎大彎大彎胃底胃底胃體胃體胃竇胃竇幽門前靜脈幽門前靜脈 胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。肌層有三層肌纖維，走向不同：肌層有三層肌纖維，走向不同：內層斜行，中層環形，內層斜行，中層環形，外層縱行外層縱行。環形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。環形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。 粘膜下層為疏松結締組織和彈力纖維所構成，內粘膜下層為疏松結締組織和彈力纖維所構成，內有豐富的血管網和淋巴管網。有豐富的血管網和淋巴管網。 胃粘膜層形成很多不規則的皺襞，在胃小彎

3、處有胃粘膜層形成很多不規則的皺襞，在胃小彎處有4 45 5條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱為胃道，液體可直接經此流向幽門。為胃道，液體可直接經此流向幽門。解解 剖剖粘膜層的胃腺則由各種不同功能的細胞組成：粘膜層的胃腺則由各種不同功能的細胞組成： 主細胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。主細胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。 粘液細胞，分泌堿性粘液。粘液細胞，分泌堿性粘液。 胃竇部有胃竇部有G G細胞，分泌胃泌素。細胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。解解

4、 剖剖 胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著胃小胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著胃小彎、胃大彎行走。彎、胃大彎行走。胃底部尚有胃短動脈。從胃網膜左、右動脈所組成的胃底部尚有胃短動脈。從胃網膜左、右動脈所組成的弧，以相等的距離（弧，以相等的距離（22.5cm）發出垂直分支到胃大）發出垂直分支到胃大彎；僅在胃網膜左、彎；僅在胃網膜左、右動脈相接之處，其右動脈相接之處，其垂直分支的間距明顯垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃增寬，此處可作為胃大部切除術時在大彎大部切除術時在大彎側切除的標志。側切除的標志。 胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈

5、。冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經過脾靜冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經過脾靜脈匯入門靜脈；脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短入門靜脈。胃短靜脈、胃網膜左靜脈、胃網膜左靜脈均流入脾靜靜脈均流入脾靜脈；胃網膜右靜脈；胃網膜右靜脈則流入腸系膜脈則流入腸系膜上靜脈。上靜脈。 胃的淋巴道：對胃癌轉移有重要臨床意義。胃的淋巴結可以胃的淋巴道：對胃癌轉移有重要臨床意義。胃的淋巴結可以分為四組：分為四組： 胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結腹腔淋巴結）；胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結腹腔淋巴結）； 胃小彎下部淋巴液引流胃小彎下部淋巴液引流到胃右動脈旁淋巴結幽門到

6、胃右動脈旁淋巴結幽門上淋巴結群）；上淋巴結群）； 胃大彎右側淋巴液注入胃大彎右側淋巴液注入到胃網膜右動脈旁淋巴結到胃網膜右動脈旁淋巴結（幽門下淋巴結群）；（幽門下淋巴結群）； 胃大彎上部淋巴結引流胃大彎上部淋巴結引流至脾門淋巴結胰脾淋巴結至脾門淋巴結胰脾淋巴結群）。群）。 胃的神經：胃神經包括交感神經與副交感神經，前者的作用胃的神經：胃神經包括交感神經與副交感神經，前者的作用是抑制，后者是促進胃的分泌和運動功能。是抑制，后者是促進胃的分泌和運動功能。 交感神經來自腹腔神經叢。副交感神經即為左、右迷走神經。交感神經來自腹腔神經叢。副交感神經即為左、右迷走神經。迷走神經的胃前、后迷走神經的胃前、后

7、支都沿胃小彎行走，支都沿胃小彎行走，分別發出分支和胃動、分別發出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別靜脈分支伴行，分別進入胃前后壁。最后進入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門的終末支，在距幽門約約57cm處進入胃竇，處進入胃竇，形似形似“鴉爪鴉爪”，可作為，可作為高選擇性胃迷走神經高選擇性胃迷走神經切斷術的標志。切斷術的標志。胃的生理胃的生理 胃具有運動和分泌二大功能，是一個重要的消化器胃具有運動和分泌二大功能，是一個重要的消化器官。從生理觀點，胃可以分為近端胃和遠端胃。官。從生理觀點，胃可以分為近端胃和遠端胃。 近端胃相當于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物近端胃相當于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物

8、和分泌胃酸的功能。遠端胃包括胃的水平部分，能分泌堿和分泌胃酸的功能。遠端胃包括胃的水平部分，能分泌堿性胃液，同時將所進食物磨碎，與胃液混各攪拌，達到初性胃液，同時將所進食物磨碎，與胃液混各攪拌，達到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十二指腸。二指腸。 胃的運動主要方式有二：胃的運動主要方式有二：一一 是近端胃的經常而緩慢的緊張性收縮（簡稱是近端胃的經常而緩慢的緊張性收縮（簡稱“慢縮慢縮”）。）。二二 是胃的蠕動。是胃的蠕動。 近端胃慢縮程度近端胃慢縮程度胃的排空是受胃的排空是受 遠端胃的蠕動強度遠端胃的蠕動強度( (胃體胃體 幽

9、門幽門) ) 三者協調管理。三者協調管理。 幽門的活動幽門的活動( (開關狀況）開關狀況） 胃的運動胃的運動 胃液由壁細胞成分和非壁細胞分泌成分組成。壁細胞分泌鹽酸，胃液由壁細胞成分和非壁細胞分泌成分組成。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞成分幾乎相當于細胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。而非壁細胞成分幾乎相當于細胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。胃液的酸度決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、胃胃液的酸度決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有關。粘膜血流流速有關。 胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激時的

10、基礎胃液分泌，刺激性分泌則可以分為三期或叫三食物刺激時的基礎胃液分泌，刺激性分泌則可以分為三期或叫三相：相：迷走相（頭相）：迷走神經迷走相（頭相）：迷走神經 壁細胞、主細胞、粘液細胞。壁細胞、主細胞、粘液細胞。胃相：胃泌素介導的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。胃相：胃泌素介導的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。腸相：小腸膨脹和食物的化學成分刺激腸相：小腸膨脹和食物的化學成分刺激 十二指腸、近端空腸十二指腸、近端空腸胃的分泌胃的分泌十二指腸的解剖和生理十二指腸的解剖和生理十二指腸位于幽門十二指腸位于幽門和和TreitzTreitz韌帶之間，韌帶之間，分四個部分：分四個部分： 上部：

11、上部： 降部：降部： 水平部：水平部： 升部：升部： 十二指腸動脈十二指腸動脈血 供 來 自 胰血 供 來 自 胰十二指腸上、十二指腸上、下 動 脈 。 胰下 動 脈 。 胰十二指腸上、十二指腸上、下 動 脈 之 間下 動 脈 之 間相 互 吻 合 成相 互 吻 合 成環。環。 十二指腸是膽汁、胰液和自胃內排出食糜的十二指腸是膽汁、胰液和自胃內排出食糜的匯集處，其本身粘膜內有匯集處，其本身粘膜內有Brunner腺，能分泌堿性腺，能分泌堿性十二指腸液，內含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖十二指腸液，內含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有G細胞分泌胃泌

12、細胞分泌胃泌素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。素、促胰素等。胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療病病 因因1 1幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染2 2胃酸分泌過多胃酸分泌過多3 3非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害 （粘液碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細胞的緊（粘液碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細胞的緊密連接、豐富的胃粘膜血流）密連接、豐富的胃粘膜血流）4 4其他致病因素其他致病因素 外科治療在下列幾個方面都有其適應證：外科治療在下列幾個方面都有其適應證： 內科治療無效的十二指腸潰瘍；內科治療無效的十二指腸潰瘍；

13、 各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 應激性潰瘍；應激性潰瘍； 胰源性潰瘍。胰源性潰瘍。十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍l十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于3030歲左歲左右，男性較多。右，男性較多。 胃痛具有明顯的節律性，與飲食關系密切，表胃痛具有明顯的節律性，與飲食關系密切，表現為餐后延遲痛（餐后現為餐后延遲痛（餐后3 34 4小時發作）、饑餓痛和小時發作）

14、、饑餓痛和夜間痛，與基礎胃酸分泌量過高有關，服抗酸藥物夜間痛，與基礎胃酸分泌量過高有關，服抗酸藥物能止痛。胃痛在進食后能逐漸消失，多因胃酸被食能止痛。胃痛在進食后能逐漸消失，多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也可以為劇烈疼痛。檢查時，壓痛點位在臍部偏右上可以為劇烈疼痛。檢查時，壓痛點位在臍部偏右上方。方。臨床表現臨床表現 十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發作特點，一般十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發作特點，一般秋至早春為好發季節。急性劇痛持續數周后好轉，秋至早春為好發季節。急性劇痛持續數周后好轉，間歇間歇1 12 2月而再發。如病情演進，發

15、作期延長，疼月而再發。如病情演進，發作期延長，疼痛轉劇，間歇期則縮短。痛轉劇，間歇期則縮短。臨床表現臨床表現治療治療 絕大多數的十二指腸潰瘍內科治療有效。外科手絕大多數的十二指腸潰瘍內科治療有效。外科手術適應證限于：術適應證限于： 發生嚴重并發癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性發生嚴重并發癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性 幽門梗阻；幽門梗阻； 經正規內科治療無效，即頑固性潰瘍經正規內科治療無效，即頑固性潰瘍（正規治療（正規治療4 4周后周后未愈，再重復未愈，再重復2 2個療程。）個療程。） 潰瘍病病史漫長，有以下情況者可考慮手術治療：潰瘍病病史漫長，有以下情況者可考慮手術治療： 治療治療A A 多年

16、病史、發作頻繁、癥狀嚴重；多年病史、發作頻繁、癥狀嚴重；B B 纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；C C 經經X X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較 嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；D D 過去有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈過去有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈 活動性。活動性。 對頑固十二指腸潰瘍的手術方法，在我國當前對頑固十二指腸潰瘍的手術方法，在我國當前普遍采用的是胃大部切除術；而據國外文獻報道，普遍采用的是胃大部切除術；而據國外文獻報道，近年

17、來更多地采用了迷走神經切斷術，二者都有良近年來更多地采用了迷走神經切斷術，二者都有良好效果好效果治療治療胃潰瘍胃潰瘍臨床表現臨床表現 胃潰瘍的胃痛節律性沒有十二指腸潰瘍那樣明顯。胃潰瘍的胃痛節律性沒有十二指腸潰瘍那樣明顯。進餐后不能很好止痛，餐后進餐后不能很好止痛，餐后1/21小時疼痛即行開始，小時疼痛即行開始，持續持續12小時。也有一進食反而更痛的。壓痛點位小時。也有一進食反而更痛的。壓痛點位于劍突與臍間的正中線或略偏左。于劍突與臍間的正中線或略偏左。型：低胃酸，小彎角切跡附近潰瘍多見，約占總數過半；型：低胃酸，小彎角切跡附近潰瘍多見，約占總數過半；：高胃酸，復合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在

18、；：高胃酸，復合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在；：高胃酸，幽門前或幽門管潰瘍；：高胃酸，幽門前或幽門管潰瘍；：低胃酸，高位潰瘍，位于賁門附近，后壁潰瘍，多慢性穿透深入：低胃酸，高位潰瘍，位于賁門附近，后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍；胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍；病人特點：病人特點：胃潰瘍癥狀較劇，對內科治療療效較差，又易復發；胃潰瘍癥狀較劇，對內科治療療效較差，又易復發；胃潰瘍病人年齡偏大，多屬老年或接近老年，有胃潰瘍病人年齡偏大，多屬老年或接近老年，有5 5的惡變率。的惡變率。胃潰瘍分型胃潰瘍分型胃潰瘍的臨床手術大致標準是：胃潰瘍的臨床手術大致標準是：胃潰瘍經

19、過嚴格內科治療（胃潰瘍經過嚴格內科治療（8 81212周）無效或愈合周）無效或愈合后復發。后復發。發生急性穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿發生急性穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿透至胃壁外者。透至胃壁外者。經經X X線或胃鏡證實為較大潰瘍（線或胃鏡證實為較大潰瘍（2.5cm2.5cm）或高位潰）或高位潰瘍；瘍；胃十二指腸復合潰瘍。胃十二指腸復合潰瘍。不能排除或已證實有惡變者。不能排除或已證實有惡變者。治治 療療手術方法：手術方法： 胃潰瘍首選手術是胃大部切除術（以畢胃潰瘍首選手術是胃大部切除術（以畢式為式為佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷

20、走神經切斷加幽門成形術。潰瘍已惡變應按胃癌手術要經切斷加幽門成形術。潰瘍已惡變應按胃癌手術要求作根治性胃切除手術。求作根治性胃切除手術。治治 療療胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現臨床表現 多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍癥多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍癥狀加重；約有狀加重；約有10%病人沒有潰瘍病史，而是突然發生的。急性穿病人沒有潰瘍病史，而是突然發生的。急性穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發因素。因素。 穿孔后，最主要的癥狀是：突然發生腹痛，非常強烈，呈刀穿孔后，最主

21、要的癥狀是：突然發生腹痛，非常強烈，呈刀割樣，從上腹開，很快擴散到全腹。有時，消化液可沿升結腸旁割樣，從上腹開，很快擴散到全腹。有時，消化液可沿升結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強烈，難以溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強烈，難以忍受。忍受。 體格檢查時，病人表情痛苦。取平臥姿態、不體格檢查時，病人表情痛苦。取平臥姿態、不敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍以上腹最明顯，有時右下腹也相當明顯，有十分明以上腹最明顯，有時右下腹也相當明顯，有十分明顯的腹肌緊張，甚至如顯的腹肌緊張，甚至如“木板樣木板樣”強直；腸鳴

22、音一強直；腸鳴音一開開始即消失。始即消失。 胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進入腹腔，產生氣腹。胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進入腹腔，產生氣腹。在站立或半臥位時，氣體上升，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而在站立或半臥位時，氣體上升，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地進行叩診時，約有下地進行叩診時，約有75%病人可發現肝濁音界縮小或消失。病人可發現肝濁音界縮小或消失。 在站立位作在站立位作X線檢查，約有線檢查，約有80%病人，可在膈下見到半月形的病人，可在膈下見到半月形的 游離氣體影，對診斷幫助很大。游離氣體影，對診斷幫助很大。 此外，還有發熱、脈率增速、白細胞計數增加等征象，但一般此

23、外，還有發熱、脈率增速、白細胞計數增加等征象，但一般都在穿孔后數小時出現。到了晚期或穿孔較大者，可出現腹脹、腸都在穿孔后數小時出現。到了晚期或穿孔較大者，可出現腹脹、腸麻痹。腹腔積液超過麻痹。腹腔積液超過500ml時，可叩出移動性濁音。病情嚴重者可時，可叩出移動性濁音。病情嚴重者可發生膿毒血癥。發生膿毒血癥。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據過去的潰瘍病史和這次發作經過（突然發根據過去的潰瘍病史和這次發作經過（突然發生的持續性上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹，并有生的持續性上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹，并有輕度休克癥狀，檢查時有明顯的腹膜刺激征），特輕度休克癥狀，檢查時有明顯的腹膜刺激征），特別是

24、肝濁音界縮小或消失，以及別是肝濁音界縮小或消失，以及X X線檢查有膈下游離線檢查有膈下游離氣體，即能確定診斷。必要時，可行腹腔穿刺。在氣體，即能確定診斷。必要時，可行腹腔穿刺。在少數情況下，還需與下列疾病相鑒別。少數情況下，還需與下列疾病相鑒別。1 1急性膽囊炎急性膽囊炎2 2急性胰腺炎急性胰腺炎3 3急性闌尾炎急性闌尾炎治治 療療 根據具體病情，可選用非手術治療或手術治療。根據具體病情，可選用非手術治療或手術治療。1非手術治療非手術治療 ： 適應證是：癥狀輕、一般情況好的適應證是：癥狀輕、一般情況好的 單純性單純性 空腹較小穿孔。如治療空腹較小穿孔。如治療68小時后，癥狀、體征不見好，小時后

25、，癥狀、體征不見好， 反而加重者，應立即改用手術治療。反而加重者，應立即改用手術治療。2手術治療手術治療 ： 凡不適合非手術治療的急性穿孔病例，應及凡不適合非手術治療的急性穿孔病例，應及 早進行手術治療。手術方法有二類：早進行手術治療。手術方法有二類： 單純穿孔縫合術（單純穿孔縫合術（8h） 徹底的潰瘍手術（徹底的潰瘍手術（800ml800ml，可出現休克。如血細胞比容，可出現休克。如血細胞比容301000ml1000ml。 腹部體征可以不明顯。腹部體征可以不明顯。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 有典型潰瘍病史者，發生嘔血或黑便，診斷沒有多大有典型潰瘍病史者，發生嘔血或黑便，診斷沒有多大困難。同

26、時有腹痛病人，應鑒別有無伴發孔。困難。同時有腹痛病人，應鑒別有無伴發孔。 在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困難，應和在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困難，應和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應激性潰瘍出血作鑒別。血、應激性潰瘍出血作鑒別。 24h24h內胃鏡檢查陽性率內胃鏡檢查陽性率70708080。活動性出血時，可。活動性出血時，可行動脈造影確定出血部位，并可采取動脈栓塞治療或動脈行動脈造影確定出血部位，并可采取動脈栓塞治療或動脈內注射垂體加壓素等介入性止血措施。內注射垂體加壓素等介入性止血措施。治治 療療 大多

27、數胃十二指腸潰瘍大出血，經內科治療可以止血。但如果大多數胃十二指腸潰瘍大出血，經內科治療可以止血。但如果出血不止，且出現下列情況時，應該考慮進行外科手術治療：出血不止，且出現下列情況時，應該考慮進行外科手術治療： 出血甚劇，短期內即出現休克，說明出血來自較大血管，難出血甚劇，短期內即出現休克，說明出血來自較大血管，難以自止。經短期（以自止。經短期（6 68 8小時）輸血（小時）輸血（800ml800ml）后，而血壓、脈搏及）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉；一般情況仍未好轉； 病人年齡在病人年齡在6060歲以上伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大歲以上伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。出

28、血。 不久以前，曾發生過類似的大出血。不久以前，曾發生過類似的大出血。正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發生正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發生了大出血。了大出血。胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血的機會高胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血的機會高3 3倍，應及倍，應及早手術。早手術。同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發急性穿孔。同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發急性穿孔。胃鏡發現搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露，應胃鏡發現搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露，應及早手術。及早手術。1.1.手術治療，國內普遍彩包括潰瘍在內的胃大部手術治療，國內普遍彩包括潰瘍在內的胃大部 切除術。切除術。2.2.十二指腸潰瘍大出血，切除潰

29、瘍有困難而予以曠十二指腸潰瘍大出血，切除潰瘍有困難而予以曠置時，貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，施行迷走神置時，貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，施行迷走神經切斷加引流術（幽門成形或胃空腸吻合術）。經切斷加引流術（幽門成形或胃空腸吻合術）。3.3.在病人病情危急，不允許作胃大部切除時，也可在病人病情危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。采取單純的貫穿縫扎止血法。治治 療療胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍幽門梗阻病因和病理病因和病理 胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況： 痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所

30、致； 水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致； 瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。 由于胃內容物不能進入十二指腸，可導致吸收不良、營養障礙，嘔吐引起水電解質丟失，導致脫水、低氯低鉀性堿中毒。臨床表現臨床表現 突出的癥狀是腹痛與反復嘔吐。其突出的癥狀是腹痛與反復嘔吐。其特點是：常發生在下午或晚間，嘔吐量特點是：常發生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達大，一次可達100010002000ml2000ml左右。嘔吐左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自嘔吐后自

31、覺胃部舒適，因此，病人常自己設法誘吐，以緩解癥狀。己設法誘吐，以緩解癥狀。 腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，可因營養不良而消瘦，水振蕩聲。梗阻嚴重者，可因營養不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現臨床表現診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難。根據長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難。 診斷步驟：診斷步驟： 1.1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘渣

32、。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘渣。 2.X2.X線鋇餐檢查，可見胃高度擴大、胃張力減低，鋇劑入胃線鋇餐檢查，可見胃高度擴大、胃張力減低，鋇劑入胃 后即下沉。在正常情況下胃內鋇劑后即下沉。在正常情況下胃內鋇劑4 4小時后即排空，如小時后即排空，如6 6小小時尚有時尚有25%25%鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時，時，2424小時后仍有鋇劑存留。小時后仍有鋇劑存留。 3.3.胃鏡檢查可確定梗阻原因。胃鏡檢查可確定梗阻原因。 瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1.1.活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有

33、潰瘍疼痛癥活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛癥 狀，狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大；嘔吐物不含梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大；嘔吐物不含宿食。宿食。2.2.胃癌所致幽門梗阻胃癌所致幽門梗阻 病程較短，胃擴張程度較輕，胃病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X X線鋇餐檢查可見胃線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。竇部充盈缺損。3.3.十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸球部以下的梗阻性病變 十二指腸腫瘤、十二指腸腫瘤、 十十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴大和潴留，但

34、其嘔吐物多含有膽汁。胃擴大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查可確定梗阻性質與部位。可確定梗阻性質與部位。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷治治 療療 瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應證。瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應證。治療的主要目的是解除梗阻、消除病因。治療的主要目的是解除梗阻、消除病因。 術式以胃大部切除術為主，也可作迷走神經術式以胃大部切除術為主，也可作迷走神經切斷加胃竇切除術。對全身情況差、老年病人，切斷加胃竇切除術。對全身情況差、老年病人，以作胃空腸吻合術加迷走神經切斷術。以作胃空腸吻合術加迷走神經切斷術。關于手術及注意事項關于手術及注意事項治治 療療 治療胃十

35、二指腸潰瘍手術的目的是永久性的減少胃分泌胃酸和治療胃十二指腸潰瘍手術的目的是永久性的減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。胃蛋白酶的能力。 途徑：途徑：1.1.切斷迷走神經，阻斷支配胃壁細胞、主細胞分泌胃酸切斷迷走神經，阻斷支配胃壁細胞、主細胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳入沖動。和胃蛋白酶的傳入沖動。2.2.切除胃遠端的切除胃遠端的2 23 33 34 4，減少胃酸和，減少胃酸和胃泌素的分泌。胃泌素的分泌。3.3.結合迷走神經切斷和胃竇切除術，同時消除神經結合迷走神經切斷和胃竇切除術，同時消除神經和體液性胃酸分泌。和體液性胃酸分泌。 迷走神經切斷術和胃大部切除術是治療胃十二指腸潰瘍最常用的迷走神經切斷術和

36、胃大部切除術是治療胃十二指腸潰瘍最常用的手術方式。手術方式。 胃大部切除術胃大部切除術 是我國最常用的方法。傳統的胃大部是我國最常用的方法。傳統的胃大部切除術的切除范圍是：胃的遠側切除術的切除范圍是：胃的遠側2/32/33/43/4，包括胃體的大，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除之所以能夠治愈潰瘍，是因為：之所以能夠治愈潰瘍，是因為： 切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；的胃酸分泌； 切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃

37、蛋白酶原的腺體數大為減少，使神經性胃酸分泌也有所減少；體數大為減少，使神經性胃酸分泌也有所減少； 切除了潰瘍的好發部位切除了潰瘍的好發部位 切除了潰瘍本身切除了潰瘍本身一、胃大部切除術一、胃大部切除術1畢畢式胃大部式胃大部除術除術 這是畢羅這是畢羅illroth）氏）氏 于于1881年首先應用的，故年首先應用的，故簡稱畢簡稱畢式。式。2畢畢II式胃大部切除術式胃大部切除術 這是畢羅氏于這是畢羅氏于1885年繼年繼畢畢式應用的，故簡稱式應用的，故簡稱畢畢II式。式。3.胃大部切除術胃大部切除術后胃空腸后胃空腸Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除術后胃腸道重建方式胃大部切除術后胃腸道重建方式1.1

38、.切除容積切除容積 切除太多，殘胃太少，影響術后進食切除太多，殘胃太少，影響術后進食 和營養狀態；切除太少，術后胃酸減少不夠，易和營養狀態；切除太少，術后胃酸減少不夠，易 導致潰瘍復發。按照國內經驗，高胃酸者導致潰瘍復發。按照國內經驗，高胃酸者60%, 60%, 低胃酸的胃潰瘍低胃酸的胃潰瘍50%50%左右。左右。2.2.吻合口吻合口 胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食 物通過太快，易發生傾倒綜合征。一般以物通過太快，易發生傾倒綜合征。一般以2 2橫指橫指（3cm3cm）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。3 3吻合口與橫結腸

39、關系吻合口與橫結腸關系 胃空腸吻合口位于結腸前胃空腸吻合口位于結腸前 或結腸后，可按各地習慣，只要操作正確，都不或結腸后，可按各地習慣，只要操作正確，都不 會引起并發癥。會引起并發癥。4 4近端空腸段的長度近端空腸段的長度 因為空腸粘膜越靠近十二指因為空腸粘膜越靠近十二指 腸，抗酸能力越強，為了避免發生吻合口潰瘍，腸，抗酸能力越強，為了避免發生吻合口潰瘍， 在無張力的先提下原則上近端空腸段越短越好。在無張力的先提下原則上近端空腸段越短越好。 結腸后術式一般要求近端空腸段離結腸后術式一般要求近端空腸段離TreitzTreitz韌帶在韌帶在 6 68cm8cm以內，結腸前術式以以內，結腸前術式以8

40、 810cm10cm為宜。為宜。5 5近端空腸段與大、小彎的關系近端空腸段與大、小彎的關系 近端空腸段和胃近端空腸段和胃 小彎還是和大彎吻合，可按各地習慣而定。但小彎還是和大彎吻合，可按各地習慣而定。但吻吻 合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物 不會發生淤積不會發生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合，。如果近端空腸段和胃大彎吻合， 必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面， 以免術后發生內疝形成。國內常用的畢以免術后發生內疝形成。國內常用的畢式胃大式胃大 部切除術。部切除術。二、迷走神經切斷術二、迷走神經切

41、斷術 胃迷走神經切斷術主要用于治療十二胃迷走神經切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍。機理：指腸潰瘍。機理： 切斷了迷走神經對壁細胞的刺激，消切斷了迷走神經對壁細胞的刺激，消 除了神經性胃酸分泌；除了神經性胃酸分泌； 消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，消除了迷走神經引起的胃泌素分泌， 從而減少了體液性胃酸分泌。從而減少了體液性胃酸分泌。高選擇性胃迷走神經切斷術高選擇性胃迷走神經切斷術（術后胃蠕動減退，需加作幽門成形術）（術后胃蠕動減退，需加作幽門成形術）幽門成形術：幽門成形術： (1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬芬(Finney）氏法）氏法 海（海（HeineckeHe

42、inecke）氏法）氏法術后并發癥術后并發癥（一）術后早期并發癥（一）術后早期并發癥1 1術后胃出血術后胃出血 (24h(24h內內300ml)300ml)2 2胃排空障礙胃排空障礙（動力性、機械性）（動力性、機械性）3 3胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺（常見于高選擇（常見于高選擇性胃迷走神經切斷術）性胃迷走神經切斷術）4 4十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂（殘端處理不當、十二指腸壓（殘端處理不當、十二指腸壓力高力高5 5術后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口梗阻術后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口梗阻（二）遠期并發癥（二）遠期并發癥6 6堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎7 7傾倒

43、綜合征傾倒綜合征（早期為血容量低、晚期為低血糖）（早期為血容量低、晚期為低血糖）8 8潰瘍復發潰瘍復發9 9營養性并發癥營養性并發癥（內因子不足，鐵與（內因子不足，鐵與B B1212吸收障礙，貧吸收障礙，貧血）血）1010迷走神經切斷術后腹瀉迷走神經切斷術后腹瀉( (迷走神經切斷術后多見迷走神經切斷術后多見) )1111殘胃癌殘胃癌( (術后術后5 5年發生的）年發生的）術后并發癥術后并發癥胃胃 癌癌病病 因因 尚未明確，但顯然與多種因素有關，如環境尚未明確，但顯然與多種因素有關，如環境和飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、和飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳和基因等。遺傳和基因

44、等。不同部位的發病率 25% 50%15%10%病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉移。早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉移。小胃癌小胃癌（癌灶直徑（癌灶直徑610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直徑（癌灶直徑5mm），），一點癌一點癌（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）為三型：為三型：型隆起型：癌塊突出約型隆起型：癌塊突出約5mm；型淺表型：癌塊微隆與低陷在型淺表型：癌塊微隆與低陷在5mm以內，有三個亞型，以內，有三個亞型，a淺表淺表 隆起型隆起型 ，b淺表平坦型淺表

45、平坦型 ，c淺表凹陷型；淺表凹陷型；型凹陷型：低陷超過型凹陷型：低陷超過5mm。 a b c 凹陷型早期胃癌進展期胃癌進展期胃癌大體分為四型（大體分為四型（BorrmannBorrmann分型法）：分型法）：型（結節型癌）：型（結節型癌）： 邊界清楚型（潰瘍局限型）：型（潰瘍局限型）：邊界清楚并略隆起型（潰瘍浸潤型）：型（潰瘍浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織向周圍侵潤 型（彌漫浸潤型）：型（彌漫浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織沿胃壁各層 彌漫性侵潤生長病病 理理型：結節型癌：型：潰瘍局限型型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規則的團塊 型：彌漫浸潤型彌漫的胃腺癌，胃 “皮革樣”外觀組織學分型組織學

46、分型世界衛生組織分類法： 1.乳頭狀腺癌，2.管狀腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒細胞癌，特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌，未分化癌等。芬蘭Lauren分類法： 腸型胃癌 ，分化好，局限生長；彌漫型，分化差，侵潤生長；其他型 1直接蔓延： 直接侵犯周圍臟器沿淋巴網和組織間隙蔓延，擴散距離可達原發灶旁6cm，向十 二 指腸侵潤多不超過幽門下3cm。胃癌轉移方式2血行轉移： 肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等。3腹腔種植轉移： 直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤。 4.淋巴轉移（主要途徑）： 按淋巴引流方向轉移經胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結，經肝圓韌帶轉移到臍周。

47、 賁門右區；賁門左區；沿胃小彎；沿胃大彎；幽門上區；幽門下區；胃左動脈干周圍；肝總動脈周圍；腹腔動脈周圍；脾門；脾動脈干周圍；肝十二指腸韌帶內；胰頭十二指腸后；腸系膜血管根部；結腸中動脈旁；腹主動脈旁。胃癌的分期（胃癌的分期（TNMTNM）lT表示腫瘤侵潤深度 T T1 1表示侵潤至粘膜或粘膜下，表示侵潤至粘膜或粘膜下，T T2 2侵潤至肌層或漿膜侵潤至肌層或漿膜下，下， T T3 3穿破漿膜，穿破漿膜， T T4 4侵及鄰近結構或腔內擴展至侵及鄰近結構或腔內擴展至食管、十二指腸食管、十二指腸lN表示淋巴轉移情況 N0N0淋巴結無轉移，淋巴結無轉移，N1N1距原發灶距原發灶3cm3cm以內的淋

48、巴結以內的淋巴結轉移，為第一站轉移；轉移，為第一站轉移；N23cmN23cm以外的淋巴結轉移，以外的淋巴結轉移，為第二站轉移為第二站轉移lM表示遠處轉移 M0M0無遠處轉移，無遠處轉移，M1M1有遠處轉移有遠處轉移胃癌臨床分期胃癌臨床分期 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 臨床表現臨床表現 胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。 隨著病情發展，

49、胃部癥狀日轉明隨著病情發展，胃部癥狀日轉明顯：上腹疼痛、食欲不振、出現消瘦、體重減輕。顯：上腹疼痛、食欲不振、出現消瘦、體重減輕。 另外，腫瘤的不同部位可有其特殊表現。另外，腫瘤的不同部位可有其特殊表現。 胃竇部癌增長到一定程度，可出現幽門部分或完全梗阻而發胃竇部癌增長到一定程度，可出現幽門部分或完全梗阻而發生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液；生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液； 賁門癌和高位小彎癌可有進食梗阻感。賁門癌和高位小彎癌可有進食梗阻感。 癌腫破潰或侵襲到血管，導致出血或突發上消化道大出血，癌腫破潰或侵襲到血管，導致出血或突發上消化道大出血，也可能發生急性穿孔。也可能發生急性穿孔。 晚期，出現上腹腫塊或其他轉移引起的癥狀，晚期，出現上腹腫塊或其他轉移引起的癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大。此時消瘦、如