1、首都醫科大學宣武醫院首都醫科大學宣武醫院王亞冰王亞冰 證據水平 級 資料來自低假陽性和假陰性錯誤的隨機試驗 級 資料來自高假陽性或假陰性錯誤的隨機試驗 級 資料來自非隨機的并行隊列研究 級 資料來自非隨機的使用歷史對照的隊列研究 級 資料來自不確切的系列病例推薦程度 A級 級證據支持的 B級 級證據支持的 C級 、 或級證據支持的1.確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經科疾病，尤其是腦出血引起；2.評估是否需要緊急溶栓治療；3.進行一些診斷學研究以明確是否存在急性的內科或神經科方面的卒中并發癥；4.對病史和其他一些資料進行分析以推斷本次卒中的血管分布區和可能的病因和病理生

2、理。1.突發的或逐漸進展的局灶神經科癥狀；2.大部分患者意識是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識）；3.25%左右患者會出現頭痛；4.腦干或小腦梗塞的患者會出現惡心、嘔吐。1.敏感性：86.1% 特異性：99.1%2.容易誤診為中風的疾?。何幢淮_認的癲癇發作、意識混亂狀態、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；3.上述容易誤診的情況更多表現為全腦受損而不是局灶神經科癥狀。1.非常重要！2.有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達醫院時已經昏迷；嘔吐；嚴重的頭痛；目前在進行華法林治療的；收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL；3.光有

3、臨床表現還不夠，影象學檢查非常重要。1.對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間；2.起病時間應以患者最后一次被發現沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時；3.如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首發開始算；4.如果患者有一次TIA發作但完全緩解，隨后又有第二次發作則起病時間應從新癥狀出來時開始算。1.近期的其他疾病情況：外傷、出血、手術、心?；蛴凶渲惺返鹊龋?.有無使用特殊藥物，特別是口服抗凝藥和抗血小板藥物；3.如果患者有意識混亂、失語等情況需要從家人、朋友了解病史，尤其是起病時間。1.要特別關注患者的生命體征，是否存在呼吸問題、心

4、率失常、高血壓、發熱等；2.反過來生命體征也可以提示卒中的病因或預后：心率失常心源性栓塞；顯著升高的血壓高血壓腦病或原發性顱內出血可能性增加；發熱感染引起的卒中或并發癥。1.基于神經科體檢得出的中風嚴重性與預后有很大關系；2.在中風后1年最初的NIH評分20分的患者該比例只有4-16%；3.NIH評分也能提示溶栓患者出血的風險：NIH評分20分的患者顱內出血的機會是17%，而NIH評分1/3大腦中動脈分布區），溶栓治療后癥狀性顱內出血的危險增加。但如果發病時間明確在3小時以內，還是推薦進行溶栓治療。1.常規MRI（T1、T2和質子相）在腦缺血發生的數小時內能發現病灶的不到50%；2.DWI在癥

5、狀發生的數分鐘就可以發現缺血區（敏感性88-100%，特異性95-100%），PWI可以對腦的血流動力學狀態進行測量；3.缺血半暗區DWI和PWI mismatch？超出溶栓時間窗的患者是否還可以接受溶栓治療？在某些情況下，DWI顯示的缺血區也是可逆的；4.局限：對急性顱內出血的發現不能令人滿意；時間長、費用高、有心臟起搏器或金屬物植入的無法檢查。1.PET能夠對區域的腦血流量（CBF）和氧消耗進行定量，確定缺血半暗帶，但不夠實用；2.XeCT和Perfusion CT較快速定量CBF，分辨率不夠，有待進一步研究；3.SPECT半定量CBF，分辨率不夠。1.ECG心律失常、心肌梗塞2.血液檢查

6、血糖、電解質、全血計數（包括血小板）、PT、APTT、INR、肝腎功能等等；3.胸片如沒有臨床表現，在中風急性期可不作為常規；4.腦脊液如懷疑出血而CT陰性可以進行；5.EEG如果癲癇被懷疑是引起神經系統體征的原因或者是腦卒中的并發癥可以進行（癲癇發作是溶栓的相對禁忌）；6.血管成像TCD、MRA、CTA、DSA如有需要可以選擇。1.保持氣道通暢、吸氧或輔助通氣（需要氣管插管的患者預后不佳，約50%的患者在30天內死亡)，保持血氧飽和度在95%以上，對于意識狀態受影響的患者尤其重要；對于沒有缺氧表現的患者吸氧并非必需；2.高壓氧對于氣體栓塞的患者有益處，目前尚缺乏證據表明其對急性缺血性中風均適

7、用。1.急性缺血性中風后體溫升高提示預后不良，可能是因為代謝需要增加、神經遞質、氧自由基釋放增加；2.中風后發熱要確定原因并給予退熱藥或物理降溫，對改善預后有利；3.低溫在動物實驗中已經證明有神經保護作用，臨床上也在逐步驗證。1.右半球的梗塞更容易出現心律失常，可能是由于交感和副交感神經系統的功能紊亂引起；急性或亞急性心?？赡芘c兒茶酚胺的釋放有關；2.心電圖上可以出現ST段壓低、QT間期延長、T波倒置、顯著的U波等；3.最常見的心律失常是房顫，危及生命的心律失常少見，但可能導致猝死。1.盡管高血壓在中風后很常見，但如何處理最佳仍未有統一意見；2.可能導致高血壓的因素包括：中風的應激、充盈的膀胱

8、、疼痛、起病前就有高血壓、對缺氧的生理反應、顱內壓升高等；3.為何降壓：減輕腦水腫、減少出血性梗塞的發生、防止進一步的血管破壞和早期中風復發等；4.劇烈的降壓可能是有害的，因為可以導致繼發性的缺血區灌注減低從而使梗塞體積擴大。1.對于大部分患者而言，不用特別降壓治療其血壓也會下降：保持環境安靜、膀胱排空、疼痛控制、休息良好，降顱內壓的治療也會使血壓降低；2.除了有其他臟器功能障礙需要快速降壓或使溶栓治療需要，目前尚無證據表明急性缺血性中風降壓治療對改善病情有益；3.大部分情況下不需要降壓處理，以下情況除外：高血壓腦病 、主動脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心梗。1.如果需要使用藥物降壓，降壓

9、過程仍需謹慎；2.靜脈使用的降壓藥物，如拉貝洛爾，容易調整用量，擴血管的作用小，比較適合使用；必要使也可選用硝普鈉；3.可以選用口服降壓藥，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服鈣離子拮抗劑，如nifedipine，應該避免以免降壓過于迅速。4.對于準備進行溶栓治療的患者更應關注血壓，因為血壓控制不佳會使得腦實質出血的危險增加；患者的收縮壓185 mm Hg 或者舒張壓110 mm Hg 不能接受溶栓治療。不符合溶栓標準的患者：1.收縮壓220mmHg、舒張壓220mmHg或舒張壓在120-140mmHg：予拉貝洛爾1020 mg 靜推over 12 min ，每10分鐘可以重復一次，最大劑量 30

10、0 mg；尼卡地平 5 mg/hr 靜滴，根據需要每5分鐘可以增加2.5 mg/hr，最大劑量15 mg/hr；降壓目標使降低血壓的10%到15%；3.舒張壓140mmHg：硝普鈉0.5 g/kg/min 靜滴，持續血壓監測 ，降壓目標同上。符合溶栓標準的患者：1.溶栓前：收縮壓185mm Hg或舒張壓110 mm Hg，予拉貝洛爾1020 mg 靜推over 12 min，可以重復一次，如血壓仍未達標準則不進行溶栓治療；2.溶栓中和溶栓后：監測血壓：在2 小時內每15分鐘測量一次血壓，隨后的6小時每30 分鐘測量一次血壓，再后面的16小時每小時測量一次血壓；3.如舒張壓140mmHg，予硝普鈉0.5 g/kg/min 靜滴并根據血壓調整滴速；收縮壓220mmHg或舒張壓在120-140mmHg：處理先使用拉貝洛爾，如果拉貝洛爾控制不佳，考慮使用硝普鈉；收縮壓在180230mmHg、舒張壓在105120 mmHg，處理使用拉貝洛爾。 1.急性缺血性中風后出現低血壓較為少見，如有要找原因：主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；2.在中風發生后的數小時糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺；3.擴容治療在下面討論。1.低血糖可以引起類似中風的局灶神經系統體征，嚴重的低血糖本身也會