1、醫院感染管理管理委員會會議紀要時 間:2015年1月29日14：30地 點：醫院五樓會議室參加人：院感管理委員會成員（具體見簽到） 主持人：陳美霞副院長會議內容：1. 院感科科長匯報（一）2014年院感科的總體工作總結，2015年的工作計劃。（二）日常工作中發現的問題及整改要求。 1.組織管理：組織機構健全，管理制度已建立。問題：制度的落實需進一步加強。2.院感知識培訓教育：制定院內培訓教育計劃，并組織實施。問題：各層次人員對院感知識掌握不全面。3.監測與反饋:對院感病例監測、目標性監測、現患率調查、無菌手術切口監測、漏報率監測、環境衛生學、使用中的消毒液、手衛生監測等各項數據及時反饋。4、抗

2、菌素使用中存在的問題及病原學送檢情況。問題：抗菌素使用不規范。病原學送檢查率低，如2014年醫院感染的病原學送檢查率為52.8%，與要求的80%還存在較大的差距。5、醫院感染漏報、晚報現象仍然存在。6.醫院的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問題：有執行不規范的現象，特別是工友在工作方面還存在很大的不足。如：日常清潔不到位，終末消毒不符合要求。二.各分管領導、職能部門及科室對醫院感染存在的問題予以指出。突出問題主要有以下幾方面：1、抗菌素使用不規范。特別是一類手術切口的抗菌素使用。2、檢驗科的藥敏試驗無針對本院入圍的35種抗菌素，不利于指導臨床用藥。3、布類的清洗不規范，導致使用的布類有污跡、有破

3、洞，被服不整潔的現象。4、工友人員不足，工作履職不到位。三、整改意見1、嚴格落實各項制度，規范執行。2、由醫務科、藥劑科做好抗菌素使用的管理，并定期開展抗生素處方點評。3、由檢驗科負責了解我院入圍的35種抗菌素藥敏培養的試劑，盡量使培養有實際意義。4、檢驗科要盡快與設備科聯系，上報申請采購與目前我院使用的菌管相匹配的干熱培養箱，用于生物監測。4、由后勤中心加強對工友的監管，定期檢查履職情況，院感科加強培訓，使工友工作逐步規范化。5、根據院感管理要求，專家在檢查中也指出，病區內不得使用肥皂進行手衛生，應使用皂液或洗手液，建議后勤予以采購供應。 三、陳美霞副院長做強調，醫院感染管理工作是醫院質量管

4、理的重要內容，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制度、規范，按照院感委員會會議精神，積極主動自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為病人提供一個安全的就醫環境。四、整改后評價：1、抗菌素使用逐漸合理。2、保潔工作有了大的改觀。3、干熱培養箱已采購到位。 醫院感染管理管理委員會 2015年2月20日醫院感染管理管理委員會會議紀要時 間:2015年4月24日14：30地 點：醫院五樓會議室參加人：院感管理委員會成員（具體見簽到） 主持人：陳美霞副院長會議內容

5、：2. 院感科科長匯報：（一）2015年第一季度工作總結反饋。（二）第一季度院感病例分析。（三）第一季度病原學及細菌耐藥匯總。（四）日常檢查反饋：1、院感病例上報不規范，上報時間不及時，診斷不明確。2、培訓落實不到位，流于形式，有材料，但醫務人員掌握不全面。3、院感防范意識薄弱，特別是在手衛生及個人防護方面比較欠缺。4、消毒液監測落實不到位，個別年輕護士對消毒液的配置方法不熟悉。二.各分管領導、各委員對醫院感染存在的問題予以指出。突出問題主要有以下幾方面：1、工友隊伍不穩定，導致衛生處置不到位。2、個別科室硬件欠缺，如天花板未蓋嚴或掉落。3、手衛生設施不完善，個別重點部門無未手觸式水龍頭。4、

6、床單被服潮濕。5、終末消毒不到位。三、整改意見1、科室要加強對醫院感染診斷標準的學習，規范上報。2、切實做好培訓，可多利用早會時間進行院感知識學習。科室質控小組履行職責。3、嚴格執行手衛生規范，提高洗手的依從性。4、后勤要盡量穩定工友隊伍，保證保潔工作的有效到位。5、協調項目辦，聯系工程隊，對各科存在的硬件問題予以排查整改。6、向院方申請，重點部門予以更換未手觸式水龍頭。 三、陳美霞副院長做強調，醫院感染管理工作是醫院質量管理的重要內容，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制

7、度、規范，按照院感委員會會議精神，積極主動自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為病人提供一個安全的就醫環境。四、整改后評價：1、院感病例上報情況有改觀。2、培訓工作已基本落實到位。3、各科室的天花板等已修理。4、手衛生依從性有提高，但仍需改進。 醫院感染管理管理委員會 2015年5月10日醫院感染管理管理委員會會議紀要時 間:2015年8月10日15：00地 點：醫院五樓會議室參加人：院感管理委員會成員（具體見簽到） 主持人：陳美霞副院長會議內容：3. 院感科科長匯報：（一）2015年第二季度工作總結反饋。（二）第二季度院感病例分析。（三）第二季度病原學及細菌耐藥匯總。（四）日常檢查反饋：1、潔凈手術室，因交接問題，維護不到位。2、消毒供應中心的各硬件設施有待改善。3、個別科室消毒隔離措施落實不位。4、本季度手術切口感染問題比較突出。二.各分管領導、各委員對醫院感染存在的問題予以指出。突出問題主要有以下幾方面：1、嬰兒沐浴室水質差，有出現黃濁問題2、布類破舊的多。3、個別醫生無菌觀念差。4、腔鏡的消毒滅菌問題不能在本院解決。三、整改意見1、與院方協調，新生兒沐浴室安裝凈水器。2、與后勤協調，采購新的布類，供臨床使用。3、與項目辦、設備科協調，盡快做好手術的交接，在交接前也要保證維護的到