1、危重病人的安全管理危重病人的安全管理中南大學湘雅醫院中南大學湘雅醫院 馮馮 梅梅 內容提要 一、如何理解護理安全二、ICU患者不安全事件的表現形式 與環節三、如何防范不安全事件的發生【護理安全】o 患者安全是指病人在醫院接受醫療護理的病人在醫院接受醫療護理的全過程中，不發生法律和法定的規章制度全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理，機體結構或功能上允許范圍以外的心理，機體結構或功能上的損害，障礙，缺陷或死亡的損害，障礙，缺陷或死亡。o 不因護理事故或糾紛而造成醫院及當事護理人員承擔的行政、經濟、法律責任等。o 不在醫療護理服務場所對護理人員造成危害。 【醫療風險】 是指在醫療過

2、程中的不確定性有害因素直接或間接引起患者機體、生理、心理變化而帶來的不良后果的可能性。醫療風險無處不在！護士是接觸病患最早、最頻繁的群體。ICU護士是做決定最多的護士。所以監護室的護士處于法律的焦點 或者說是法律的邊緣。危重病人的范圍危重病人的范圍1 1復雜、疑難手術后重癥或有并發癥的病人復雜、疑難手術后重癥或有并發癥的病人2 2器官移植術后病人器官移植術后病人3 3嚴重多發傷、復合傷導致器官功能障礙的病人嚴重多發傷、復合傷導致器官功能障礙的病人4 4各重要器官急性功能障礙的病人各重要器官急性功能障礙的病人5 5急性嚴重感染、中毒、大出血、休克、急性嚴重感染、中毒、大出血、休克、DICDIC等

3、等6 6急需行心、肺、腦復蘇及復蘇后病人急需行心、肺、腦復蘇及復蘇后病人7 7其他其他ICU護士工作特征u 作用地位：作用地位：提高搶救成功率、提高搶救成功率、 降低死亡率、降低死亡率、 減少并發癥減少并發癥 成為各醫院、各專科醫療總體水平的重要標志。成為各醫院、各專科醫療總體水平的重要標志。u 工作特點：工作特點：病人的病情重，病人的病情重， 病情變化快，病情變化快， 護士崗位風險大，護士崗位風險大， 技術含量高。技術含量高。 二、ICU護士工作面臨的風險o 護理人員安全： 空氣污染 生物感染 電離輻射 緊張勞累 心理受損（挫折、耗竭）二、ICU護士工作面臨的風險 患者不安全事件表現形式與環

4、節1、摔傷、撞傷或墜床樓2、壓瘡、灼傷、燙傷、凍傷或液體外滲等組織損傷3、誤吸與窒息4、管路滑脫、確認錯誤5、醫院感染及護理并發癥6、病人私有物遺失或受損二、ICU護士工作面臨的風險 患者不安全事件表現形式與環節7、轉運病人時所致意外傷害8、輸液、輸血、用藥錯誤與過敏9、家屬對護理服務不滿意10、設備、設施或用品功能缺失11、護理操作所致的患者損傷12、護理記錄缺陷3、誤吸與窒息 孩子或患者突然將本該沿食管進入胃內食物或根本不應食用的東西，不慎吸入氣道，這種情況稱為誤吸。 氣管異物 吸入性肺炎 幼兒或老人，手術患者，意識喪失，全身情況差，肥胖，胃內容液容積過大； 防止返流和誤吸的生理機制受損

5、不妥當的護理: 捏鼻灌藥， 口、鼻、咽手術后血塊、齒、分泌物、嘔吐物 胃腸內營養支持過程：量、速度、體位 4、管路滑脫、確認錯誤、o 種類：輸液管、胃管、導尿管、術后引流管o 高危患者：意識障礙、躁動、麻醉未醒、 翻身、活動、轉運、操作； 確認錯誤：經管路注液體； 靜滴法實施非靜脈途徑操作； 防范標識與核對5、醫院感染及護理并發癥o 口腔感染o 肺部并發癥：肺部感染、肺不張、 肺栓塞、肺水（氣）腫o 泌尿系感染:o 胃腸道并發癥：腹瀉、便秘、 消化道出血、o 手術切口與創面感染o 導管相關感染7、轉運病人過程中意外傷害o 意外傷害：受傷、骨折、死亡；誤吸與窒息； 管道滑落；栓塞；呼吸循環停止等

6、 o 剖析：護送人員：數量、能力 護送用具：推車、輪椅、過床板、約束帶、護墊 必要時備資料和氧氣袋、插管、藥物等搶救物品 體位與固定： 應急處理： 患者交接：“院內一卡通”9、家屬對護理服務不滿意 最容易發生糾紛的病人： 急診病人 外傷、車禍的病人 自以為是、從醫性差（不聽醫囑）的病人 高額收費的病人 訪客特多或特少的病人 輾轉到處求醫的病人 神經質和人格缺陷的的病人10. 設備、設施或用品功能缺失 未處于完好備用狀態 失靈、報警 數量不足 質量缺陷 使用、保管不當 清潔消毒不規范 11、護理操作所致的患者損傷o 手術體位o 約束帶固定o 吸痰不當所致的不良反應： 氣道粘膜損傷 肺不張加重缺氧

7、 心率失常 誘發支氣管痙攣 昏迷者使用壓舌板、開口器、 口咽氣道12、護理記錄缺陷o 簽名不規范o 時間觀念差o 藥物過敏試驗記錄不規范o 病案缺失（漏頁、漏項）o 書寫記錄不嚴謹（電子病歷實施）o 護理記錄的相符性差 （杜撰）、客觀性差 、連續性差;o 語句組織和文字表達能力較薄弱o 病歷保管缺陷（存放、轉科、手術、結賬）三、如何防范不安全事件的發生 面對風險和危機 如何思考？ 如何應對？ 如何規避？ 三、如何防范不安全事件的發生影響ICU護理安全的重要因素o 護士的個人素質，技術水平的高低；o ICU病房的特殊環境；o 護理人員配備不到位；o 護理管理的水平三、如何防范不安全事件的發生減少

8、ICU護理安全隱患的有效手段（一）提高護士綜合素質綜合素質 良心、責任、技術（二）強化護理管理職能管理職能 規范化的流程管理 合理調配人力資源； 確保各種儀器設備的正常運行；（一）護士長在安全管理中的職能護理人力資源的科學管理與開發規范、制度、流程、標準落實與監控（接待探視者）加強業務培訓，更新知識結構確保各種儀器設備的正常運行；保持有效的溝通（與上級、下屬、醫護、科間、）選擇正確的護理用品參入和落實危重病人的搶救、護理查房、病例討論、重視風險管理及其不安全事件的處理確保各種儀器設備的正常運行o實行儀器安全崗位責任制 （五常法） 專人負責 定時清點、消毒 定點放置o確保ICU護理人員安全使用各

9、種儀器 建立貴重儀器培訓制度 強化儀器使用培訓o建立貴重儀器使用故障應急預案 儀器使用安全應急預案 確保用電安全o規范貴重儀器使用流程o建立貴重儀器外借與歸還制度o建立ICU急救盒重視搶救過程中的質量控制重視搶救過程中的質量控制 護士長應親臨搶救現場，忙而不亂、鎮靜地參與和指導搶護士長應親臨搶救現場，忙而不亂、鎮靜地參與和指導搶救工作救工作 指導護士迅速而又不慌亂地執行各種搶救指令指導護士迅速而又不慌亂地執行各種搶救指令 疏散和安慰病人親友，營造相對寬松的搶救環境疏散和安慰病人親友，營造相對寬松的搶救環境 密切觀察搶救過程中病人病情轉機，護士與醫生配合協調密切觀察搶救過程中病人病情轉機，護士與

10、醫生配合協調能力，參與技術要求高的搶救措施，如氣管插管、腦室穿能力，參與技術要求高的搶救措施，如氣管插管、腦室穿刺、心臟按壓等刺、心臟按壓等 指導應急處理（如呼吸機故障，立即用人工氣囊代替，并指導應急處理（如呼吸機故障，立即用人工氣囊代替，并聯系向兄弟科室借用）聯系向兄弟科室借用） 鎮靜處理病人親友的沖動情緒鎮靜處理病人親友的沖動情緒 一旦病人死亡后，做好善后處理工作，防止不必要的糾紛一旦病人死亡后，做好善后處理工作，防止不必要的糾紛發生發生（二）護士對危重患者的安全管理 三個錯誤危機患者安全（二）護士對危重患者的安全管理 1） 護理人員應了解合法的護理行為； 2） 熟知醫院的政策和規定，按規

11、定執行護理業務； 3） 熟練監測技術；觀察能力與技巧；搶救水平； 4） 不斷接受教育，保持最新的觀念和水準； 5） 建立良好護患關系，履行告知、解釋，取得合作； 6） 提供照顧時應衡量自己的能力，適時求助； 7） 關鍵環節，預見性護理； 8） 保持與其它醫療團隊人員密切溝通； 9） 及時、準確、客觀、真實的護理記錄；10） 不安全事件及時報告；參加案例討論，記取經驗，提高警覺性；按規定執行護理業務o 查對制度o 嚴格交接班 （科間一卡通交接表；科內床旁交接）o 相關預案o 護理常規o 操作規程o 規范使用護理用具o 標準預防o 落實患者安全目標管理管路滑脫的預案與處理管路滑脫的預案與處理管路滑

12、脫的預案與處理管路滑脫的預案與處理四、護理安全不良事件處理：原則：1.積極組織搶救降低損害程度積極組織搶救降低損害程度2.逐級報告，護士逐級報告，護士護士長護士長護理部護理部3.逐級分析，查找原因，制定整改措施、驗收逐級分析，查找原因，制定整改措施、驗收整改效果，防止再次發生；整改效果，防止再次發生；投訴投訴類別構成類別構成32住院患者發生醫療事故的比例在2.9%16.6%；其中27%51%是應該可以預防的。護理不良事件護理不良事件處理程序處理程序o 報告：報告： 1. 形式：口頭、書面 2. 時限: 輕度24h內；中度以上立即報告； 3. 途徑：護士長、護理部、醫院總值班、o 彌補損失：彌補損失：最大限度采取補救措施，挽救損失；o 保存證據保存證據 1.內容:病歷資料、有關物品如輸液瓶、血袋、藥品、化驗標本、組織標本等 2.原則:不得改變原貌 護理不良事件護理不良事件處理程序處理程序o登記登記 ：由當事人登記事實經過、原因、后果及 教訓。o召開專題會：召開專題會： 參加人：科內: 護士長主持，全體護士 院內：質量委員會 時間： 重度12天；中度7天內；輕度月總 目的：分析討論，查找原因，確定性質，提出處理意見及整改措施，并以書面材料上報護理部。o預防再發生預防再發生 預防再發生預防再發生 處理專題討論