1、質量與安全管理小組活動記錄，時間：2012-08-20地點：普外科辦公室，醫療質量存在問題：，會診質量差，質控提高運行病歷的質量，交接班質量，醫務科、質控科醫療質量 檢查反饋，科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施，質量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內容：通過對在院病 人的診療過程檢查， 發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20 地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地 方。主要檢查內

2、容：通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地 方。醫療質量存在問題：病歷：【病歷缺手寫簽名】不合理用藥1. 無菌手術使用抗生素；部分病例血、尿常規正常，無發熱，長時間使用抗生素；輔 助類藥物使用指證不嚴。核心制度1. 會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的學習。2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控提高運行病歷的質量3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使用的規范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質量

3、5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫療隱患。質控員簽字2013年8月20日 科主任簽字2013年8月20日醫務科、質控科醫療質量檢查反饋一、存在病歷遲歸現象。二、存在傳染病漏報現象三、存在醫院感染病例漏報現象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業務培訓，提高業務能力三、加強監督檢查，及時發現問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。科主任簽字：2013 年 8 月 30 日質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-06-20地點：普外科辦公室，為了保證醫療質量，保障患者生命安全，醫療質量存在問題

4、：，務必做到人人知曉對病程記錄中節點時間的評估，提高運行病歷質量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2013-07-16地點：普外科辦公室，主要內容：（總體醫療質量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運行病歷的質量，班質量，質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-0質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-06-20 地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（病情評估檢查）為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、 科學的評價, 醫師能做出詳細、科學的治療計劃，當病情變化時，能及時調整治療方案，有利于病人恢復。 所以，病情評估在臨床治療，相當重要。主要檢

5、查內容：檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫療質量存在問題：1、2、 醫生對相關制度知曉度不高，對制度內容缺乏了解病情評估在病歷中無法體現， 術前、術后，住院超 30天的評估內容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。3、論改進措施：1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培訓及學習，務必做到人人知曉對病程記錄中節點時間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論科室整改措施：1、2、3、 科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓加強對科室運行病歷的一級質控，提高運行病歷質

6、量建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超30天患者都有階段性的分析和總結4、嚴格按照醫務處整改意見執行質控員簽字2013年6月20日科主任簽字2013年6月20日質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-07-16 地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（總體醫療質量檢查）通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。主要檢查內容：總體醫療質量檢查醫療質量存在問題：【胃、腸鏡無知情同意書】【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】核心制度1. 交接班醫生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情

7、況；3.交接班記錄過簡。改進措施：1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的學習。2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控提高運行病歷的質量3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使用的規范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質量5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫療隱患。質控員簽字2013年7月16日科主任簽字2013年7月16日質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-04-30地點：普外科辦公室，執行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則，徹關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用 管理通知的精

8、神，加強處方規范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄， 嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分 級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術抗生素的預防性應用，質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-04-30 地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）執行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則，認真貫徹關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知的精神，加強處方規范化管理，提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級

9、管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。1、普外科患者，可能在基層醫院用了各種各樣的抗生素，大多或多或少的有抗藥性。2、一類切口，無污染創面，一般用一線、二線抗生素，聯合用藥，效果不佳時要及時反應，更改抗生素。3、普外胃腸手術的特殊性，術中時間較長，出血

10、較多、對血細胞的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素，維持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內容：合理使用抗生素醫療質量存在問題：1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施：1加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。質控員簽字2013年4月30日科主任簽字2013年4月30日質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-05-21地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（對查對制度的教育及檢查情況）查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度，做好手術中的查對制度

11、是非常重要的.據研究表明，有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執行這一制度造成的嚴格執行各種查對制度，是保證手術室護理工作安全進行的重要措施包括手術患者的接送及入室查對、術中輸血、輸液及用藥的查對、 手術物品的清點查對及手術標本的查對.提高護士的查對意識，較好地防范了因查對制度執行不到位，導致接錯患者，開錯手術部位，物品遺留體腔等嚴重差錯或事故 .主要檢查內容：醫務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫療質量存在問題：1、醫生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫生在實際操作中對術前查對，術中查對等未能很好的規范執行。2、3、4、護理人員對查對制度掌握相對良好。手術安全核對表填寫未能嚴格按照

12、規范執行。輸血核查記錄在病程中未能體現。5、術前、術后患者轉運核對信息，缺少麻醉醫生與主管醫生的核對記錄。改進措施：1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對手術相關準備程序的學習及培訓。2、要求各級臨床醫生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。3、護理人員要對住院患者嚴格執行“三查七對”，皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。4、對未能執行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎懲。質控員簽字2013年5月21日科主任簽字2013年5月21日質量與安全管理小組活動記錄，時間： 2013-02-28地點：普外科辦公

13、室，尤其普外科 一向是用血主要科室，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內容：臨床輸血醫療質量存在問題：，時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術的特殊性，醫療質量存在問題（包括手術方式、 術中配合、存在問題、相關責任人等）：，質量與安全管理小組質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-02-28地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）輸血是醫學發展史上的重要里程碑，是現代醫學的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主

14、要科室，為了減少手術的死亡率、輸血并發癥的發生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么，嚴格掌握輸血適應癥，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：1、體液循環回收術中失血，但是有限。2、在普外科大手術中，防止輸血后合并癥，術前及時申報用血輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內容：臨床輸血醫療質量存在問題：1輸血申請表填寫不規范 2、輸血不良反映未及時上報 3、用血不符合標準4、輸血前未及時檢查 RPR抗HIV抗HCV 5重大手術用血未報醫務科改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應處理預案，認真學習臨床用血 規范，建立科室輸血質控員。質控員簽字2013科

15、主任簽字2013年2月28年2月28日日質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）根據經驗，手術時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術時間不僅有利于創面愈 合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現了切口感染病例，二次切口清創，增加患者痛苦與經濟負擔。2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創面預合差，切口裂開病例增加；3、普外科的急診手術的特殊性。主要檢查內容：手術時間的控制醫療質量存在問題（包

16、括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：1、手術適應癥的把握不及時2、手術方式的選擇不恰當3、新技術、新手術的開展時機，理論準備欠充分4、術中意外的處理，根據術中復雜的難以預料的情況及時調整手術方案應急預案不完備改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據現有的技術水平和硬件，開展新技術。質控員簽字2013科主任簽字2013年3月30年3月30 日日質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-01-30地點：普外科辦公室主持人參加人員（簽名）主要內容：（病歷書學規范；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）病歷是醫務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病歷書寫規范，有其基本規則與要求。由于我院電子