1、附件13： 檢驗檢測機構資質認定申請書 檢驗檢測機構名稱（印章）：大方縣泰安建設工程檢驗有限公司主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：國家認證認可監督管理委員會編制填 表 須 知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。2、本申請書填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構的行業主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申請書所選“”內劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構如實填寫，若出現不真實信息，將記入檢驗檢測機構“誠信檔案”。5、本申請書須經檢驗檢測機構法定代表人及被授權人（適用時）簽名有效。6、本申請書

2、適用于首次、變更、復查和其他申請。1、概況1.1 檢驗檢測機構名稱：大方縣泰安建設工程檢驗有限公司 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負責人： 職務： 固定電話： 手機： 聯絡人： 職務： 固定電話： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 固定電話：1.4 檢驗檢測機構設施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構社團法人 事業法人 企業法人 其他1.5

3、.2檢驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）社團法人 事業法人 企業法人 其他2、申請類型及證書狀況2.1資質認定首次 變更 復查 其他2.2 已獲資質情況：資質認定證書編號： 證書有效期至：3、申請資質認定的專業類別4、檢驗檢測機構資源4.1檢驗檢測機構總人數： 名。高級專業技術職稱 名，占 ；中級專業技術職稱 名，占 ；初級專業技術職稱 名，占 ；其他 名，占 %。 4.2檢驗檢測機構設備設施資產情況。固定資產原值： 萬元。 儀器設備總數： 臺（套）。 產權狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構總面積 m2 。 檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2

4、；戶外檢驗檢測場地面積： m2 。場地產權狀況： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：4.5本次新申請的地點（適用時）：5、附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權簽字人申請匯總表附表2.2：授權簽字人申請表附表3：組織機構框圖附表4：檢驗檢測人員一覽表附表5：檢驗能力分析表附表6: 檢驗儀器設備一覽表6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份） 6.2質量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復查）6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非

5、獨立法人檢驗檢測機構需提供下列材料： 檢驗檢測機構設立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產權/使用權證明文件 6.4.3管理體系內審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.4.4從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時） 7、希望評審時間： 年 月日8、檢驗檢測機構自我承諾8.1本檢驗檢測機構遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構資質認定管理辦法等相關法律、法規及規章的規定。8.2本檢驗檢測機構符合檢驗檢測機構資質認定評審準則及相關評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構保證所提交的申請內容均為真實信息。檢驗檢測

6、機構法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）： 日期： 附表1檢驗檢測能力申請表計量認證，計量認證+審查驗收，計量認證+依法授權共 頁 第頁序號項目名稱標準代號標準名稱限制范圍或說明注：“序號”用阿拉伯數字1、2、3填寫，產品下面的參數“序號”用、填寫。將申請資質認定的項目按產品和產品的部分參數兩大類的排序；序號連續，兩大類之間空一行。具備檢驗產品全部參數能力的，“項目名稱”只填寫產品名稱；具備檢驗產品部分參數能力的，“項目名稱”按能檢驗的產品名稱下面續寫參數名稱填寫，參數有方法標準的，要在“標準代號”和“標準名稱”欄填寫清楚。申請資質認定的項目，是指具有國家、行業、地方標準

7、的產品。“限制范圍”指不能檢測的項目，用“不能檢：”表示；“說明”是對申請檢驗項目租用儀器設備或分包的解釋。附表2.1：授權簽字人申請匯總表序號姓 名職務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名檢驗檢測機構最高管理者簽名： 附表2.2：授權簽字人申請表檢驗檢測機構地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領域： 何年畢業于何院校、何專業、受過何種培訓： 從事檢驗檢測工作的經歷： 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：每位授權簽字人填寫一張表格。附表3：組 織 機 構 框 圖 注：獨立法人的應表明本檢驗

8、檢測機構內部和外部關系；獨立法人的應表明本檢驗檢測機構在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構的內部和外部關系；直接關系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關系（例如：業務指導）用虛線連接。附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測機構地址： 頁，共 頁序號姓 名性別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業從事本技術領域年限現在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。附表5：檢驗能力分析表共 頁 第頁序號產品名稱參數名稱允許變化范圍檢驗儀器設備名稱檢驗儀器設備技術指標按標準能檢項數按標準應檢項數比率備注量程準確度等級分辨力注：此表的填寫順序必須與附表1的產品或項目的排列順序一致。無論是申報產品，還是申報產品中的部分參數，均要將檢驗的參數逐一列