1、麻醉科術前訪視PDCA之提升訪視質量小組成員：成祖勛、梁展濤、楊大勇、袁小峰、韓國平、金濤林、余汶青、丘淑芳小組名稱：麻醉科醫療質量與安全控制小組本次活動期限：2013年6月至2013年11月22日時間13年6月5日13年6月26日13年6月27日13年6月30日13年7月2日13年11月10日13年11月12日13年11月22日P-PLAN發現術前訪視不合格，科室討論制定目標，計劃D-DO科室改進制度，訪視評分標準，科室培訓C-Check科室按照標準進行檢查評分。A-action對檢查結果進行數據統計分析，并制定下一步目標組長：成祖勛副主任醫師負責總麻醉質控工作安排、監督小組構成：質控員：金

2、濤林醫師負責成員間相互檢查質控員：丘淑芳醫師負責成員間相互檢查質控員：余汶青醫師負責成員間相互檢查質控員：韓國平醫師負責成員間相互檢查質控員：袁小峰醫師負責成員間相互檢查副組長：梁展濤主治醫師負責質控監督數據匯總監督員：楊大勇主治醫師負責工作的監督、抽查 P階段:一、項目麻醉術前訪視是麻醉醫師第一次接觸患者，目的：1通過患者病史，實驗室檢查，體格檢查，評估患者的麻醉風險，完善術前準備并制定適合的麻醉方案；2指導并投入配合；3。根據病人的具體情況，就麻醉和手術的風險以及如何配合與手術醫師取得共識。因此麻醉術前訪視是麻醉工作中很重要的一個環節，我們提高麻醉術前訪視的醫療質量就是提高麻醉安全，保障醫

3、患雙方利益。但由于麻醉科成立時間不久，科室的管理還存在不足，醫院的手術患者大多為急診，這就給麻醉術前訪視工作的監管帶來很多不便。現在醫院要進行升級創建“二甲”醫院，這對麻醉科也提出了更高的要求，這要求我科對麻醉工作質量要有明顯的提升。在此前提下，我科開展麻醉術前訪視持續改進工作。現階段我科于6月分對該項工作進行了初步的評定，按照科室新的術前訪視標準的扣分辦法，麻醉術前訪視工作能到達60分左右，這比預期目標98分還相差很大的距離。二、現狀調查1. 6月隨機抽查(20份病歷按照查看病歷+詢問麻醉醫師的方式評分)按照扣分標準實際平均得分65.5分2.（20份抽查病歷） 缺陷發生的環節如下表：項目編號

4、內容合計總扣分不合格發生率項目編號內容合計總扣分不合格發生率基本情況1姓名210%體查檢查19一般項目1150%2性別00%20全身情況1035%3年齡420%21頭部情況620%4科別15%22胸部情況725%5床號210%23腹部情況1035%病歷6主訴2480%24四肢情況1035%7診斷630%25神經阻滯麻情況3965%8手術名稱1025%26全麻相關情況5690%9手術部位520%27椎管內麻相關情況2745%10麻醉相關檢查結果4685%科溝通28手術體位525%患者訪視11勞動能力2470%29手術需時間3175%12既往史1650%30術中可能出血3080%13手術史1535

5、%知情權31告知情況4285%14過敏史1445%32麻醉方式選擇告知5695%15用藥史1440%33術后鎮痛告知5895%16麻醉相關情況史4880%記錄34知情同意書1965%17月經史920%35術前訪視單935%18手術知情情況3475%項目柱狀圖：圖表 1麻醉科6月份匯總表圖表 2麻醉科6月份三、目標設定：為了提升科室麻醉術前訪視工作質量，經過科室麻醉質量與安全控制小組全體成員的認真討論分析，最終決定麻醉術前訪視評分的目標98分,扣分率<2%（基本完成術前訪視工作的相關內容）。四、原因分析： 1.科室組織召開質控小組會議：分析原因，總結如下：制度因素 管理因素 制度制定不具體

6、 科室監管未重視 訪 視 夜間訪視質量監管不足 質 量工作年限不同 低 手術急無法提供充裕時間 病歷未仔細閱讀 急診手術準備不足 未突出重點 訪視內容多 個人因素 外科因素五、調查確認主要原因1.工作態度不夠嚴謹，閱覽病歷不夠仔細，詢問病史不仔細，2.術前訪視所含項目多，很難達到全面。3.有些術前訪視項目之前未予重視。4.新改進的項目未能全面落實D階段六、對策實施1.完善與改進科室術前訪視制度。2.加強科室的術前訪視制度成員執行情況的管理評分3.根據科室的實際情況及術前訪視的各項項目重要性制定麻醉科術前訪視考核評分表，并進行學習具體如下：項目內容分值得分原因項目內容分值得分原因基本情況姓名1體

7、查檢查一般項目2性別1全身情況2年齡1頭部情況2科別1胸部情況2床號1腹部情況2病歷主訴3四肢情況2診斷3神經阻滯麻情況5手術名稱2全麻相關情況5手術部位2椎管內麻相關情況5麻醉相關檢查結果5科溝通手術體位2患者訪視勞動能力3手術需時間2既往史3術中可能出血2手術史3知情權告知情況5過敏史3麻醉方式選擇告知5用藥史3術后鎮痛告知5麻醉相關情況史5記錄知情同意書3月經史3術前訪視單2手術知情情況4總分4.根據科室實際情況逐步實行與改進術前訪視記錄單制度初定如下：患者 性別 年齡 科別 床號 住院號 術前診斷： 擬行手術： 擬行麻醉方式： 擬行手術日期： 年 月 日簡要病史： 與麻醉相關輔助檢查結

8、果：無特殊、有特殊： 與麻醉相關的基礎疾病或特殊情況：無特殊、有特殊：麻醉前病情評估：1. 一般情況：優 中 差 危急 ；2. 飽胃情況：無 有 ：3. ASA分級： V E4. 藥物過敏史： 無 有：5. 麻醉手術史： 無 有：6. 神志：清醒 嗜睡 模糊 昏迷；7. 困難氣道估計：氣管插管 無 有 可能 困難：張口度3cm； Mallampa 分級以上； 寰枕關節伸展度以上；頦甲間距6cm； 頸部后仰度80°； 喉結過高； 頸短粗 等；8. 脊柱異常情況：無 有：9. 心功能評估： 級；10.肺功能評估：正常 基本正常 或 輕度 中度 重度 損害； 11.其他： 麻醉風險評估：

9、一般風險； 高度風險； 極高度風險麻醉前10分鐘再評估：與術前評估是否一致：是 否：麻醉需注意問題： 5.由科主任組織科室質控員進行定期訪視質量的抽查及每月進行質量數據分析，對整體扣分較多的成員實施批評教育。6.抽查方式采取監督成員，抽查成員每月隨機抽取20份病歷通過詢問麻醉醫師對手術患者了解情況的方式+查看病歷記錄完善情況進行評分C階段七、效果對比：麻醉科質控小組在麻醉術前訪視PDCA持續改進工作中，采取了計劃檢查晨會教育落實再檢查>分析總結的方式，科室術前訪視質量有了逐步的提高，每月抽取20份病歷患者做為質控標本，具體每月的質控總數據如下：7月份數據統計項目編號內容合計總扣分不合格發

10、生率項目編號內容合計總扣分不合格發生率基本情況1姓名體查檢查19一般項目1015%2性別20全身情況3年齡21頭部情況25%4科別22胸部情況5床號23腹部情況615%病歷6主訴24四肢情況25%7診斷25神經阻滯麻情況8手術名稱26全麻相關情況2325%9手術部位27椎管內麻相關情況2020%10麻醉相關檢查結果2335%科溝通28手術體位25%患者訪視11勞動能力610%29手術需時間820%12既往史3050%30術中可能出血630%13手術史2950%知情權31告知情況35%14過敏史32麻醉方式選擇告知15用藥史3965%33術后鎮痛告知2020%16麻醉相關情況史1010%記錄34

11、知情同意書35%17月經史2945%35術前訪視單18手術知情情況610%8月份數據統計項目編號內容不合格發生次數不合格率%項目編號內容不合格發生次數不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況15%4科別22胸部情況5床號23腹部情況210%病歷6主訴24四肢情況15%7診斷15%25神經阻滯麻情況1655%8手術名稱26全麻相關情況1455%9手術部位27椎管內麻相關情況1135%10麻醉相關檢查結果935%科溝通28手術體位患者訪視11勞動能力35%29手術需時間210%12既往史30術中可能出血15%13手術史1215%知情權31告知情況25%14過

12、敏史410%32麻醉方式選擇告知830%15用藥史1215%33術后鎮痛告知735%16麻醉相關情況史515%記錄34知情同意書17月經史15%35術前訪視單410%18手術知情情況310%9月份數據統計項目編號內容合計總扣分不合格率%項目編號內容合計總扣分不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況4科別22胸部情況5床號315%23腹部情況病歷6主訴0024四肢情況7診斷0025神經阻滯麻情況8手術名稱0026全麻相關情況9手術部位0027椎管內麻相關情況10麻醉相關檢查結果1430%科溝通28手術體位患者訪視11勞動能力1220%29手術需時間12既往

13、史35%30術中可能出血13手術史知情權31告知情況14過敏史32麻醉方式選擇告知25%15用藥史3355%33術后鎮痛告知1530%16麻醉相關情況史1%記錄34知情同意書17月經史35術前訪視單820%18手術知情情況25%10月份數據統計項目編號內容合計總扣分不合格率%項目編號內容合計總扣分不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況4科別22胸部情況5床號210%23腹部情況病歷6主訴24四肢情況7診斷25神經阻滯麻情況8手術名稱26全麻相關情況35%9手術部位27椎管內麻相關情況10麻醉相關檢查結果920%科溝通28手術體位患者訪視11勞動能力91

14、5%29手術需時間410%12既往史30術中可能出血1025%13手術史610知情權31告知情況14過敏史32麻醉方式選擇告知15用藥史1220%33術后鎮痛告知410%16麻醉相關情況史記錄34知情同意書17月經史610%35術前訪視單410%18手術知情情況410%11月份數據統計項目編號內容合計總扣分不合格率%項目編號內容合計總扣分不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況4科別22胸部情況5床號15%23腹部情況病歷6主訴15%24四肢情況25%7診斷25神經阻滯麻情況8手術名稱26全麻相關情況9手術部位27椎管內麻相關情況10麻醉相關檢查結果科溝通28手術體位410%患者訪視11勞動能力2%29手術需時間210%12既往史25%30術中可能出血25%13手術史知情權31告知情況14過敏史32麻醉方式選擇告知35%15用藥史33術后鎮痛告知16麻醉相關情況史記錄34知情同意書17月經史15%35術前訪視單25%18手術知情情況圖表 3麻醉科610月份科室質控扣分情況（按各項目）圖表 4麻醉科610月份科室質控扣分百分比情況（按各項目）圖表 5麻醉科610月份科室質控扣分百分比情況（按月）圖表 6麻醉科610月份科室質控每月平均分A階段八、鞏固措施為