1、護理不良事件知識培訓護理不良事件相關培訓內容護理不良事件相關培訓內容護理不良事件的定義及分類護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級護理不良事件的分級2護理不良事件發生的相關原因護理不良事件發生的相關原因4護理不良事件發生的人員特點護理不良事件發生的人員特點5護理不良事件報告制度及流程護理不良事件報告制度及流程6護理不良事件的影響護理不良事件的影響3護理不良事件防范措施護理不良事件防范措施7護理不良事件分享護理不良事件分享8一、護理不良事件的定義及分類一、護理不良事件的定義及分類不良事件定義：不良事件定義：是指在護理過程中發生的，不在計劃是指在護理過程中發生的，不在計劃中，無法預計到的或通

2、常不希望發生的事件，通常稱為中，無法預計到的或通常不希望發生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準確體現護理差錯或事故。為準確體現醫療事故處理條例醫療事故處理條例的的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。良事件來進行表述。 不良事件分類：包括患者在住院期間發生的不良事件分類：包括患者在住院期間發生的、用藥用藥、或或、及及與患者安全與患者安全的、的、的護理意外事件。的護理意外事件。護理不良事件的分級護理不良事件的分級0 級：級：

3、事件在執行前被制止；事件在執行前被制止；級：級：事件發生并已執行，但未造成傷害；事件發生并已執行，但未造成傷害；級：級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；臨床觀察及輕微處理；級：級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；步臨床觀察及簡單處理；護理不良事件的分級護理不良事件的分級級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護理級別及緊急處理；護理級別及緊急處理；級：級：永久性功能喪失；永久性功能喪失；級：級：死亡。死亡。發生護理不良事件的影響發生護理不良事件

4、的影響延長病人住院延長病人住院時間時間增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人經濟增加病人經濟負擔負擔增加醫院經濟增加醫院經濟負擔負擔影響醫院形象影響醫院形象影響護理隊伍影響護理隊伍形象形象護理不良事件發生的原因護理不良事件發生的原因1、評估不足、評估不足2、溝通不良、溝通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不當、管理不當5、違規操作違規操作12345不良事件的發生主要與以下原因相關：不良事件的發生主要與以下原因相關：護理不良事件發生的原因護理不良事件發生的原因6、培訓不到位及個人能力欠缺培訓不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差個人自律性差8、醫囑錯誤、醫囑錯誤9、設備設施缺陷設備設施缺陷10、其他原因

5、其他原因678910不良事件的發生主要與以下原因相關不良事件的發生主要與以下原因相關引發護理不良事件的相關因素引發護理不良事件的相關因素1、責任心不強，三查八對、責任心不強，三查八對 制度執行不到位制度執行不到位3、工作經驗不足、工作經驗不足5、護理質量考核不嚴、護理質量考核不嚴 格，獎罰力度不夠格，獎罰力度不夠 2、專業理論及技能、專業理論及技能 水平低下水平低下4、護理安全意識缺乏、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，、護理人力資源配置不足， 工作繁忙工作繁忙護理不良事件發生的人員分布特點護理不良事件發生的人員分布特點 護理不良事件報告制度護理不良事件報告制度1.護理部及各科室具備防

6、范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。完善。2.發生護理過失后，當事護理人員應立即報告護士長（組長或高年資護發生護理過失后，當事護理人員應立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成理人員）和當班醫師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。的不良后果。3.發生護理過失后，護士長在發生護理過失后，護士長在24小時內口頭或小時內口頭或 向上級匯報，重大過失向上級匯報，重大過失應立即匯報科主任和護理部。向上級匯報后，填寫應立即匯報科主任和護理部。向上級匯報后，填寫“護理

7、不良事件上報護理不良事件上報表表”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，除追究領導及當事人的責任外，扣罰科室護理質量分。，除追究領導及當事人的責任外，扣罰科室護理質量分。 護理不良事件報告制度護理不良事件報告制度4.4.發生護理不良事件的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保發生護理不良事件的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.5.護理不良事件發生后，按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院

8、護理不良事件發生后，按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。6.6.科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類。經核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經濟方面的獎勵。給予經濟方面的獎勵。護理不良事件上報流程護理不良事件上報流程5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每

9、隔、必要時進行四肢輪流結扎，每隔 510分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。發生護理不良事件發生護理不良事件 上報護士長上報護士長上報護理部上報護理部相關人員現場了解情況，并跟相關人員現場了解情況，并跟蹤事件發展情況蹤事件發展情況必要時上報分管院長必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況向護理部主任匯報情況根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報值班

10、或主管醫生、科主任，積極采取序，同時上報值班或主管醫生、科主任，積極采取相關補救措施。相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化密切觀察病情變化護理不良事件的防范措施護理不良事件的防范措施1 2 3 護理不良事件的防范措施護理不良事件的防范措施4 5 6 護理不良事件的相關防范措施護理不良事件的相關防范措施1、主動學習與工作有關的法律法規、主動學習與工作有關的法律法規2、 嚴格執行護理人員執業規章制度及技術操作嚴格執行護理人員執業規章制度及技術操作規程規程 3、重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質、重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質 4、

11、強調新技術、新設備的全員操作培訓、考核強調新技術、新設備的全員操作培訓、考核 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6、 難度大、風險高的操作由資深護士完成難度大、風險高的操作由資深護士完成護理不良事件的相關防范措施護理不良事件的相關防范措施護理工作量受多種因素影響，根據各科工作量及疾病的季節性護理工作量受多種因素影響，根據各科工作量及疾病的季節性合理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次護理人合理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次護理人員比例，做到老、中、青搭配。員比例，做到老、中、青搭配。 一一依據患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的護

12、理依據患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的護理力量，各科室護士長實行彈性排班，確保護理安全。力量，各科室護士長實行彈性排班，確保護理安全。 二根據工作量合理調配護理人力資源根據工作量合理調配護理人力資源護理不良事件防范的重要性護理不良事件防范的重要性護理人員在護理不良事件防范中的重要性護理人員在護理不良事件防范中的重要性 護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和為生命安全保駕護航的重任，因此，對的是生命的延續和為生命安全保駕護航的重任，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護保證護理安全、預防護理

13、不良事件的發生應成為每一個護士的自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察士的自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高自身整體素質，促進人類健康事業的發展。高自身整體素質，促進人類健康事業的發展。護理不良事件案例一護理不良事件案例一病員病員,女，女，76歲?？人浴⒈餁饧鞍l熱歲?？人浴⒈餁饧鞍l熱2個月入院。初步診斷個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護為慢性支氣管炎并發感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上士甲為其靜脈輸液。甲在

14、患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶當完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護士甲因有其他事情要蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護士甲因有其他事情要執行，隨交護士乙繼續完成醫囑。執行，隨交護士乙繼續完成醫囑。護理不良事件案例一護理不良事件案例一乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼等，乙認為疼痛是由于藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：痛是由于藥物刺激靜脈

15、所致，并且解釋說：“因為病情的因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。 經過經過6個小時，輸完了個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。處理。護理不良事件案例一護理不良事件案例一又過了又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理人個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理人員乙才向醫生和護士長報告。積極對癥處理，兩天后，病人右前臂遠員乙才向醫生和護士長報告。積極對癥處理，兩天后，病人右前臂遠端端23已呈

16、紫色。已呈紫色。 轉院后行右上臂中下轉院后行右上臂中下13截肢術。術后傷口愈合截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。一周死亡。護理不良事件案例一護理不良事件案例一后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為：后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為：一級醫療責任事故一級醫療責任事故護理不良事件案例二護理不良事件案例二患者，女，患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科入呼吸科32床。入院后經抗感染、對癥治療等，病情明顯床。入院后經抗感染、對癥治

17、療等，病情明顯好轉。住院第好轉。住院第6天上午天上午9時，值班護士做治療時未進行三查時，值班護士做治療時未進行三查八對，誤將同病房八對，誤將同病房33床患者的頭孢曲松鈉，給床患者的頭孢曲松鈉，給32床患者靜床患者靜脈注射，導致患者出現心前區不適，嚴重發紺，呼吸困難，脈注射，導致患者出現心前區不適，嚴重發紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。并最終因過敏性休克搶救無效死亡。 此事件此事件后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為：后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為： 一級醫療責任事故一級醫療責任事故護理不良事件案例護理不良事件案例一患者術后復查血脂、血糖，值班護士使用抗凝管去抽血，檢驗一患者術后

18、復查血脂、血糖，值班護士使用抗凝管去抽血，檢驗科發現標本不符合要求，通知科室重新抽血?？瓢l現標本不符合要求，通知科室重新抽血。此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？ II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察 輕微處理（患者重復穿刺痛苦）輕微處理（患者重復穿刺痛苦） 發生的原因是：年輕護士業務技能低下發生的原因是：年輕護士業務技能低下護理不良事件案例護理不良事件案例患者乳癌術后，全身轉移導致下肢癱瘓，夜班護士未及時翻身，患者乳癌術后，全身轉移導致下肢癱瘓，夜班護士未及時翻身，導致交班時發現病人導

19、致交班時發現病人骶骶尾部發生壓瘡。尾部發生壓瘡。此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？ III級：中度傷害，部分生命體征改變，需進一步臨床觀察及級：中度傷害，部分生命體征改變，需進一步臨床觀察及 簡單處理（清創、換藥）簡單處理（清創、換藥）發生的原因是：責任心缺失，缺乏慎獨精神，未按病情要求發生的原因是：責任心缺失，缺乏慎獨精神，未按病情要求 進行翻身進行翻身護理不良事件案例護理不良事件案例一患者，早晨抽取血標本后，抗凝管血液凝固不能及時檢測，給一患者，早晨抽取血標本后，抗凝管血液凝固不能及時檢測，給患者重新抽取血標本?；颊咧匦鲁槿⊙獦吮?。此事

20、件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？ II級：輕微傷害，生命體征無改變（重復穿刺痛苦）級：輕微傷害，生命體征無改變（重復穿刺痛苦）發生的原因是：業務技能低下，責任心不強發生的原因是：業務技能低下，責任心不強護理不良事件案例護理不良事件案例病人預約腸鏡后，責任護士未告知醫生，導致病人未做腸道準備，病人預約腸鏡后，責任護士未告知醫生，導致病人未做腸道準備，腸鏡檢查未能如期進行腸鏡檢查未能如期進行病人醫囑明日胃鏡檢查，責任護士未告知病人明晨禁食，導致病病人醫囑明日胃鏡檢查，責任護士未告知病人明晨禁食，導致病人胃鏡檢查未能按期進行。人胃鏡檢查未能按期進行。此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？ I級：事件發生并已執行，但未造成傷害級：事件發生并已執行，但未造成傷害發生的原因是：溝通不良、未規范執行醫囑、告知不發生的原因是：溝通不良、未規范執行醫囑、告知不