1、休克的急救護理血壓下降？血壓下降？意識喪失？意識喪失？休克的概念休克的概念v休克是機體由于各種病因引起有休克是機體由于各種病因引起有效循環血效循環血量銳減、組織灌注不足量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。障礙和器官功能受損的綜合征。 休克的概念休克的概念 有效循環血量有效循環血量 細胞代謝障礙細胞代謝障礙 組織灌注不足組織灌注不足 器官功能受損器官功能受損休克休克 綜合征綜合征休克分期休克分期v引起休克的原因雖不同，但都具有共同的引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎，根據血流動力學和微循環病理生理基礎，根據血流動力學和微循環變化規律，休克

2、的發展過程變化規律，休克的發展過程一般分一般分3 3期期v休克代償期休克代償期又稱微循環收縮期、缺血缺氧又稱微循環收縮期、缺血缺氧期。期。v休克期休克期又稱淤血缺氧期或微循環擴張期又稱淤血缺氧期或微循環擴張期v休克晚期休克晚期又稱又稱C C期期分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 煩躁不安煩躁不安 表情淡表情淡漠遲漠遲鈍鈍模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明顯明顯很明顯很明顯非常明顯非常明顯皮膚粘膜皮膚粘膜蒼白蒼白 發涼發涼發紺，發冷發紺，發冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脈搏脈搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而細弱、摸不

3、清速而細弱、摸不清血壓血壓血壓正常血壓正常 脈壓縮小脈壓縮小收縮壓收縮壓909070mmHg70mmHg脈壓小脈壓小收縮壓收縮壓70mmHg70mmHg或測不或測不到到周圍周圍 循環循環正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正?；驕p少正?；驕p少尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)病理生理病理生理肺：肺：ARDSARDS腎：腎：ARFARF心：心肌功能損害心：心肌功能損害 腦：腦水腫、顱內壓增高腦：腦水腫、顱內壓增高

4、肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素 進入血液循環進入血液循環 臨床觀察指標 重要性重要性 了解病情的嚴重程度了解病情的嚴重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果病情觀察重點內容病情觀察重點內容神志狀態神志狀態觀察內容觀察內容生命生征生命生征尿量尿量周圍靜脈周圍靜脈皮膚皮膚. .粘膜粘膜甲床甲床臨床觀察指標臨床觀察指標一般監測一般監測 1 1、 精神狀態精神狀態：意識情況是反映病人的腦：意識情況是反映病人的腦灌注，腦灌注不足會出現意識改變。灌注，腦灌注不足會出現意識改變。 2 2、皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血

5、：反映病人的體表血液灌注情況。液灌注情況。 3 3、脈率脈率：脈率增快出現在血壓下降之前：脈率增快出現在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標。，是休克的早期診斷指標。 4、血壓：血壓是機體維持穩定循環狀態的三血壓是機體維持穩定循環狀態的三要素之一，是休克治療中最常用的監測指要素之一，是休克治療中最常用的監測指標。標。 5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標尿量是反映腎血流灌注情況的指標。如每小時尿量少于。如每小時尿量少于20ml20ml，則需注意以下，則需注意以下情況的可能性：血容量尚未補足；心情況的可能性：血容量尚未補足；心功能不全，致腎血流量減少；腎血管痙功能不全，致腎血流量減少；腎血管痙

6、攣是由于不恰當應用血管收縮藥引起的；攣是由于不恰當應用血管收縮藥引起的；腎功能不全，原先存在或繼發于休克。腎功能不全，原先存在或繼發于休克。診斷要點診斷要點1、有導致休克的病因、有導致休克的病因2 2、意識障礙、意識障礙3 3、脈細速，脈率、脈細速，脈率100100次次/min/min或不能觸知或不能觸知4 4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發紺、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發紺；尿量；尿量 30ml/h30ml/h或無尿或無尿5 5、收縮壓、收縮壓90mmHg90mmHg 6 6、脈壓、脈壓30mmHg30mmHg7 7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降、原有高血壓者，收縮壓較原有水

7、平下降30%30%以上以上 凡符合凡符合1 1、2 2、3 3、4 4中的中的兩項兩項和和5 5、6 6、7 7中中的的一項一項者，即可診斷者，即可診斷急救護理急救護理休克總的治療原則：1 1、迅速識別，早期發現、迅速識別，早期發現2 2、在明確病因前盡早采取支持措施、在明確病因前盡早采取支持措施3 3、確定休克病因，積極治療原發病、確定休克病因，積極治療原發病4 4、處理并發癥、處理并發癥 一一般治療般治療1 1、體位體位：低血容量性休克和神經源性休克時：低血容量性休克和神經源性休克時，應取仰臥位或仰臥位下肢抬高，應取仰臥位或仰臥位下肢抬高20302030 心源性休克有呼吸困難者頭抬高心源性

8、休克有呼吸困難者頭抬高304530452 2、氧療和機械通氣支持氧療和機械通氣支持：鼻導管或面罩吸氧：鼻導管或面罩吸氧 510L/min510L/min，嚴重低氧血癥時需行氣管內，嚴重低氧血癥時需行氣管內插管和機械通氣。插管和機械通氣。 3 3、建立、建立兩路兩路靜脈通路靜脈通路。 一般治療4、液體復蘇：及時補充血容量，恢復有效血 液循環和適當組織灌注是休克治療的關鍵常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分液成分3 3種。種。 （1 1）補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先）補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀快后慢、液種交替，見尿補鉀有

9、細胞水腫者可用高滲鹽水有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續監測在連續監測BpBp、CVPCVP和尿量的基礎上判斷補和尿量的基礎上判斷補液量液量一般治療5 5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗 心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴張心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴張 藥、碳酸氫鈉。藥、碳酸氫鈉。6 6、營養支持。、營養支持。 護理要點1 1、維持生命體征平穩、維持生命體征平穩 危及生命的傷情應優先處置，包括創傷制動危及生命的傷情應優先處置，包括創傷制動、大出血的止、大出血的止 血、保持呼吸道通暢等。血、保持呼吸道通暢等。2 2、密切觀察病情、密切觀察病情 監測

10、生命體征、神志、尿量等變化以及重監測生命體征、神志、尿量等變化以及重要生命器官的功能。要生命器官的功能。3 3、開放靜脈通路、開放靜脈通路 進行擴容治療，至少建立兩條靜脈通路，進行擴容治療，至少建立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。選擇較粗靜脈。 護護理要點理要點4 4、預防感染、預防感染 定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴守無菌操作規程；加強人工氣道管染，嚴守無菌操作規程；加強人工氣道管理，及時吸痰，預防肺部并發癥；加強留理，及時吸痰，預防肺部并發癥；加強留置導尿管的護理，預防尿路感染。置導尿管的護理，預防尿路感染。5 5、心理護理、心理護理 各種休克的急救

11、護理各種休克的急救護理低血容量性休克及時補充血容量、積極處理原發癥和制止繼及時補充血容量、積極處理原發癥和制止繼續失血、失液是關鍵。續失血、失液是關鍵。1 1、迅速補充血容量、迅速補充血容量 建立建立2 2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個半小時輸入先快后慢，第一個半小時輸入2000ml2000ml，余，余液可在液可在68h68h內輸入。內輸入。低血容量性休克2 2、對癥處理、對癥處理 給氧；止血（壓迫、包扎、手術等）；交給氧；止血（壓迫、包扎、手術等）；交叉合血和血常規、血生化檢查；手術前準叉合血和血常規、血生化檢查；手術前準備。備。 3 3、病

12、情觀察、病情觀察 生命體征的監測，脫水癥狀的觀察，尿量生命體征的監測，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監測，并觀察神、心電圖、中心靜脈壓的監測，并觀察神志的改變。志的改變。低血容量性休克 出血量的估計：休克指數（脈率出血量的估計：休克指數（脈率/ /收縮壓）收縮壓）為為0.50.5，失血量，失血量10%10%；休克指數為；休克指數為1.01.0，失，失血為血為2030%2030%；休克指數為；休克指數為1.51.5，失血量為，失血量為3050%3050%。收縮。收縮80mmhg80mmhg，失血量約，失血量約1500ml1500ml以以上。上。低血容量性休克輸液的觀察：若患者仍有脫水

13、的臨床表現輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現，且收縮壓，且收縮壓80mmHg 80mmHg 脈壓脈壓20mmHg 20mmHg 尿尿量量30ml/h30ml/h中心靜脈壓中心靜脈壓8cmH8cmHO O，則說明，則說明血容量不足，應加快輸液速度；若患者脫血容量不足，應加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓水癥狀消失，脈搏有力收縮壓90mmhg90mmhg脈脈壓壓20mmHg 20mmHg 尿量尿量30ml/h30ml/h，中心靜脈壓，中心靜脈壓為為812cmH812cmHO O，則說明血容量已補足，應減，則說明血容量已補足，應減慢輸液速度。慢輸液速度。中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈

14、壓與補液的關系 中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理處理原則原則 低低低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充分補液充分補液 低低正常正常血容量不足血容量不足適當補液適當補液 高高低低心功能不全心功能不全或血容量相對過多或血容量相對過多強心、糾酸強心、糾酸舒張血管舒張血管 高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足補液試驗補液試驗低血容量性休克使用血管活性藥物時應注意：必須在補足使用血管活性藥物時應注意：必須在補足血容量以后才能加升壓藥，從小計量開始血容量以后才能加升壓藥，從小計量開始使平均血壓在使平均血壓在70mmhg

15、70mmhg以上，最好采取深靜以上，最好采取深靜脈給藥，通過淺靜脈給藥時，一定要仔細脈給藥，通過淺靜脈給藥時，一定要仔細觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴防液體外滲觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴防液體外滲。定時監測血壓，調節輸液速度。定時監測血壓，調節輸液速度。積極治療原發病。積極治療原發病。過敏性休克 絕大多數為藥物所引起，因此，必須立即絕大多數為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地搶救。若患者有靜脈通路，采停藥，就地搶救。若患者有靜脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時間。保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時間。過敏性休克1、首選

16、腎上腺素：將、首選腎上腺素：將0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素1 1支用生支用生理鹽水稀釋至理鹽水稀釋至10ml10ml靜注，或立即以靜注，或立即以0.1% 0.1% 腎腎上腺素上腺素0.5ml1ml0.5ml1ml皮下注射。根據情況可在皮下注射。根據情況可在510min510min重復注射。若發生心跳驟停則按心重復注射。若發生心跳驟停則按心肺復蘇處理。肺復蘇處理。2 2、對癥處理：給氧；迅速開放靜脈進行擴容、對癥處理：給氧；迅速開放靜脈進行擴容補充血容量；抗過敏藥的應用（補充血容量；抗過敏藥的應用（DXMDXM、異丙、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要

17、時靜滴去甲腎上腺素），應使收縮壓保持在靜滴去甲腎上腺素），應使收縮壓保持在80mmHg80mmHg以上。以上。過敏性休克3 3、病情觀察：生命體征的監測，特別是在休、病情觀察：生命體征的監測，特別是在休克早期，患者有時表現脈搏稍快，而血壓克早期，患者有時表現脈搏稍快，而血壓正常時，應嚴密監測血壓、脈搏、呼吸。正常時，應嚴密監測血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應該觀察神志與尿量。過敏性在休克期還應該觀察神志與尿量。過敏性休克治療好轉后仍需要觀察。有報道，過休克治療好轉后仍需要觀察。有報道，過敏性休克后可復發。且兩次發作之間可無敏性休克后可復發。且兩次發作之間可無癥狀。癥狀。感染性休克 治療原則：治療

18、原則： 休克未糾正前，著重治療休克，同時休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感染。治療感染；休克糾正后，著重治療感染。 感染性休克1 1、迅速補充血容量：開始、迅速補充血容量：開始30min30min內用晶體液內用晶體液5001000ml5001000ml，隨后用膠體液，隨后用膠體液300500ml300500ml， 隨后監測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫隨后監測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調整補液量與速度。在最初度調整補液量與速度。在最初6h6h內達到內達到: : CVPCVP達到達到812cmH2O812cmH2O；平均動脈壓；平均動脈壓(MAP)65cmHg (

19、MAP)65cmHg 尿量尿量0.5/kg.H0.5/kg.H2 2、控制感染：主要措施是應用抗菌藥物和處、控制感染：主要措施是應用抗菌藥物和處理原發感染灶理原發感染灶 感染性休克3 3、對癥處理：、對癥處理： 給氧；給氧； 血管活性藥物血管活性藥物的應用；的應用； 糾正水、電解質酸堿平衡；糾正水、電解質酸堿平衡； 短期、大量使用腎上腺皮質激素；短期、大量使用腎上腺皮質激素； 補充補充能量。能量。感染性休克4 4、病情觀察：、病情觀察： 生命體征的監測，著重監測血壓、心率生命體征的監測，著重監測血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感染灶的變化染灶

20、的變化 用藥監測：升壓藥的應用，用藥監測：升壓藥的應用，常用的是多巴胺，使用劑量：常用的是多巴胺，使用劑量：515mg/(kg.min)515mg/(kg.min)滴定到尿量達滴定到尿量達1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)和和MAPMAP70mmHg70mmHg，使用時注意觀察穿刺局部，使用時注意觀察穿刺局部血液循環，以免引起組織壞死。血液循環，以免引起組織壞死。心源性休克 處理原則：處理原則： 1 1、提高心排血量。、提高心排血量。 2 2、維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重、維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重要器官的血流灌注。要器官的血流灌注。 3 3、糾正酸中毒，改善微循環及血管張

21、力。、糾正酸中毒，改善微循環及血管張力。 心源性休克1 1、合理使用血管活性藥物、合理使用血管活性藥物 常用的有：血管擴張劑（硝普鈉、硝酸常用的有：血管擴張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。 心源性休克心源性休克2 2、對癥治療：、對癥治療： 血管重建術重建冠狀動脈血液，恢復血管重建術重建冠狀動脈血液，恢復 梗梗死區心肌血氧供給。死區心肌血氧供給。 分析血流動力學監分析血流動力學監測所獲得的數據，可以辨別心源性休克是測所獲得的數據，可以辨別心源性休克是否并發絕對循環血量不足。根據血流動力否并發絕對循環血量不足。根據血流動力學的結果，決定是否學的結果，決定是否 補液以及增加補液量補液以及增加補液量。 鎮靜、給氧、抗心律失常藥物的應用鎮靜、給氧、抗心律失常藥物