1、溶血性貧血溶血性貧血Hemolytic Anemia 血液科血液科 范方毅范方毅概念概念 溶血：紅細胞非自然衰老而提前遭受破溶血：紅細胞非自然衰老而提前遭受破壞的過程。壞的過程。溶血性疾病：發生溶血而骨髓能夠代償，溶血性疾?。喊l生溶血而骨髓能夠代償，未出現貧血。未出現貧血。 溶血性貧血：溶血程度超過造血代償能溶血性貧血：溶血程度超過造血代償能力，出現貧血。力，出現貧血。臨床分類臨床分類 一、紅細胞內部異常所致的溶血性貧血一、紅細胞內部異常所致的溶血性貧血二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血一一、紅細胞內部異常所致的溶血性貧血紅細胞內部異常所致的溶血性貧血1、紅細

2、胞膜異常性溶性貧血、紅細胞膜異常性溶性貧血（1）遺傳性紅細胞膜缺陷）遺傳性紅細胞膜缺陷 遺傳性球型、橢圓型、棘型、口型細胞增遺傳性球型、橢圓型、棘型、口型細胞增多癥。根據多癥。根據RBC膜蛋白電泳帶膜蛋白電泳帶、帶、帶、帶、帶、帶帶1/帶帶2缺乏。收縮蛋白、骨架蛋白、功能缺乏。收縮蛋白、骨架蛋白、功能蛋缺乏等。蛋缺乏等。（2）獲得性細胞膜錨連膜蛋白異常）獲得性細胞膜錨連膜蛋白異常(PNH)2、遺傳性紅細胞內酶缺乏性溶血性貧血遺傳性紅細胞內酶缺乏性溶血性貧血（1）戊糖磷酸途徑酶缺陷）戊糖磷酸途徑酶缺陷 如葡萄糖如葡萄糖-6-磷酸酶（磷酸酶（G6PD）缺乏等。）缺乏等。（2）無氧酵解途徑酶缺陷）無

3、氧酵解途徑酶缺陷 如丙酮酸激如丙酮酸激酶缺乏等。酶缺乏等。3、珠蛋白和血紅素異常性溶血發性貧血、珠蛋白和血紅素異常性溶血發性貧血（1）遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性）遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性 貧血）貧血） 1）珠蛋白肽鏈量的異常：如海洋性貧血）珠蛋白肽鏈量的異常：如海洋性貧血 2）珠蛋白肽鏈結構的異常：如不穩定血紅）珠蛋白肽鏈結構的異常：如不穩定血紅 蛋白病，血紅蛋白蛋白病，血紅蛋白S、C、D、E等等（2）血紅素異常）血紅素異常 1）先天性紅細胞卟啉代謝異常）先天性紅細胞卟啉代謝異常 2）鉛中毒）鉛中毒 影響血紅素合成可發生溶血影響血紅素合成可發生溶血二、二、紅細胞外部因素所致的

4、溶血性貧血紅細胞外部因素所致的溶血性貧血 1、免疫因素、免疫因素 1）自身免疫性溶血性貧血）自身免疫性溶血性貧血 2）同種免疫性溶血性貧血）同種免疫性溶血性貧血 2、血管病性溶血性貧血、血管病性溶血性貧血 1）血管壁異常：心瓣膜病各人工瓣膜，血管炎）血管壁異常：心瓣膜病各人工瓣膜，血管炎 2）微血管病性溶血性貧血：）微血管病性溶血性貧血：TTP/HUS、DIC 3）血管壁受到反復擠壓：行軍性血紅蛋白尿）血管壁受到反復擠壓：行軍性血紅蛋白尿3、理化因素、理化因素1）化學因素）化學因素 2）感染因素）感染因素3、生物因素、生物因素蛇毒蛇毒瘧疾瘧疾黑熱病黑熱病4、理化因素、理化因素大面積燒傷大面積燒

5、傷血漿中滲透壓改變血漿中滲透壓改變苯肼、亞硝酸鹽、氯酸鹽類等中毒苯肼、亞硝酸鹽、氯酸鹽類等中毒發病機制發病機制 一、紅細胞易于破壞壽命縮短一、紅細胞易于破壞壽命縮短一）、紅細胞膜的異常一）、紅細胞膜的異常紅細胞膜支架異常紅細胞膜支架異常紅細胞膜對陽離子的通透性發生改變紅細胞膜對陽離子的通透性發生改變紅細胞膜吸附有抗體或補體紅細胞膜吸附有抗體或補體紅細胞膜化學成分改變紅細胞膜化學成分改變二）、血紅蛋白的異常二）、血紅蛋白的異常三）、機械性因素三）、機械性因素 二、二、血紅蛋白不同的降解途徑血紅蛋白不同的降解途徑一）、血管內溶血一）、血管內溶血二）、血管外溶血二）、血管外溶血三）、原位溶血（無效性

6、紅細胞生成）三）、原位溶血（無效性紅細胞生成）一）、血管內溶血一）、血管內溶血 血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發性睡眠性血紅蛋白尿時，紅細胞因結發性睡眠性血紅蛋白尿時，紅細胞因結構完整性遭到破環，可發生血管內溶血。構完整性遭到破環，可發生血管內溶血。尿膽紅素（）尿膽原（+）糞（尿）膽原結合膽紅素網狀內皮系統大量溶血血紅蛋白刺激造血系統,網織紅細胞5% 血 液總膽紅素 其中非結合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發病機理溶血性黃疸的發病機理+結合珠蛋白 未被結合的血紅蛋白能夠從腎小球濾未被結合的血紅蛋白能夠從腎小球濾出，在近端腎小管中濾出的游離血紅蛋出，在近端腎小管中

7、濾出的游離血紅蛋白可部分被從吸收，余下的血紅蛋白從白可部分被從吸收，余下的血紅蛋白從腎臟濾出形成血紅蛋白尿。腎臟濾出形成血紅蛋白尿。 被腎小管從吸收的游離血紅蛋白，在被腎小管從吸收的游離血紅蛋白，在近曲小管上皮細胞內被分解為鐵、珠蛋近曲小管上皮細胞內被分解為鐵、珠蛋白和卟啉。白和卟啉。 形成含鐵血黃素尿、急性腎衰和休克形成含鐵血黃素尿、急性腎衰和休克二）血管外溶血二）血管外溶血 見于遺傳性球型紅細胞增多癥和溫抗見于遺傳性球型紅細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧血等。體自身免疫性溶血性貧血等。 原位溶血，骨髓內的幼紅細胞在釋入原位溶血，骨髓內的幼紅細胞在釋入血循環之前已在骨髓內破壞。血循環之前

8、已在骨髓內破壞。 由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力，膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素胞破壞產物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，超過的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現黃疸、貧血、脾大、血清游離正常的水平而出現黃疸、貧血、脾大、血清游離膽紅素升高、大便糞膽原增多、尿膽原增多而膽膽紅素升高、大便糞膽原增多、尿膽原增多而膽紅

9、素陰性。紅素陰性。三、骨髓中紅系造血代償性增生三、骨髓中紅系造血代償性增生 1、紅系增生、紅系增生 2、粒紅比倒置、粒紅比倒置 3、外周血網織紅細胞增多，出現有、外周血網織紅細胞增多，出現有核紅細胞核紅細胞 4、血涂片可見破碎紅細胞核、血涂片可見破碎紅細胞核（Howell-Jolly和和Cabot環）環）臨床表現臨床表現 一、急性溶血：一、急性溶血： 起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨后出現高熱、伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨后出現高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。 嚴重者出現周圍循環衰竭，急性腎衰嚴重者出現周圍循環衰

10、竭，急性腎衰竭。竭。二、慢性溶血性貧血二、慢性溶血性貧血 慢性溶血多為血管外溶血，有貧血、慢性溶血多為血管外溶血，有貧血、黃疸、肝脾腫大三大物征。長期高膽紅黃疸、肝脾腫大三大物征。長期高膽紅素血癥可并發膽石癥和肝功能損害。嬰素血癥可并發膽石癥和肝功能損害。嬰幼兒時期起病者可有骨骼改變。幼兒時期起病者可有骨骼改變。 黃疸對機體的影響黃疸對機體的影響 1. 核黃疸：核黃疸：新生兒特別是早產兒，當血清非酯型膽紅素新生兒特別是早產兒，當血清非酯型膽紅素濃濃度過高（閾值為度過高（閾值為307.8342mol/L），可通過血），可通過血-腦脊液腦脊液屏障屏障進入腦內，并主要沉積于大腦基底神經核的細胞內，使

11、其發生進入腦內，并主要沉積于大腦基底神經核的細胞內，使其發生黃染、變性、凋亡和壞死，即核黃疸。黃染、變性、凋亡和壞死，即核黃疸。 2. 膽汁淤滯與反流對機體的影響膽汁淤滯與反流對機體的影響 （1）消化系統：）消化系統： 損傷肝細胞；損傷肝細胞； 影響脂溶性影響脂溶性VitA 、VitD 、VitE、VitK吸收；吸收； 凝血功能障礙凝血功能障礙 （2）心血管系統：低血壓）心血管系統：低血壓 （3）其他：腎損害、皮膚搔癢等。）其他：腎損害、皮膚搔癢等。3 3、主要特征、主要特征 血液血液 未結合膽紅素未結合膽紅素 間接反應強陽性間接反應強陽性 結合膽紅素不變結合膽紅素不變 直接反應陰性直接反應陰

12、性 糞便糞便 糞膽原明顯增加糞膽原明顯增加 大便顏色變深大便顏色變深 尿液尿液 尿膽素原顯著增加尿膽素原顯著增加 尿膽紅素試驗呈陰性反應尿膽紅素試驗呈陰性反應實驗室檢查實驗室檢查 提示紅細胞破壞的實驗室檢查提示紅細胞破壞的實驗室檢查提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查檢查提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查一）、血管外溶血一）、血管外溶血 高膽紅素血癥：游離膽紅素增高為主高膽紅素血癥：游離膽紅素增高為主糞膽原排出增多：可增至糞膽原排出增多：可增至4001000mg尿膽原排出增

13、多尿膽原排出增多二）、血管內溶血二）、血管內溶血血紅蛋白血癥：正常僅約血紅蛋白血癥：正常僅約110mg/L血清結合珠蛋白降低：正常為血清結合珠蛋白降低：正常為0.51.5g/L血紅蛋白尿：游離血紅蛋白血紅蛋白尿：游離血紅蛋白1300mg/L時時出現出現含鐵血黃素尿：主要見于慢性血管內溶血。含鐵血黃素尿：主要見于慢性血管內溶血。二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查網織紅細胞增多：達網織紅細胞增多：達0.050.2周圍血液中出現幼紅細胞：約周圍血液中出現幼紅細胞：約1%，還可見豪，還可見豪-膠膠（Howell-Jolly)小體小體骨髓幼紅細胞增生骨髓

14、幼紅細胞增生三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查紅細胞形態改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓紅細胞形態改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等形、口形等吞噬紅細胞現象及自身凝集反應吞噬紅細胞現象及自身凝集反應海因海因(Heiz)小體：體外活體染色后，在光學顯小體：體外活體染色后，在光學顯微鏡下見紅細胞內的微鏡下見紅細胞內的12m大小顆粒折光小體大小顆粒折光小體紅細胞滲透性脆性增加紅細胞滲透性脆性增加紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標紅細胞膜缺陷的檢驗紅細胞膜缺陷的檢驗 紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗 酸溶血試驗酸溶血試驗 (Ham

15、)蔗糖水試驗蔗糖水試驗 紅細胞膜缺陷的檢驗紅細胞膜缺陷的檢驗 紅細胞滲透脆性試驗 酸溶血試驗 (Ham)蔗糖水試驗 n1、 紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗n原理原理:是測定紅細胞對不同濃度是測定紅細胞對不同濃度 低滲氯化鈉溶血的抵抗能低滲氯化鈉溶血的抵抗能 力力 n 滲透脆性減低滲透脆性減低 滲透脆性增高滲透脆性增高方法：方法：0.60.40.2NaCln 參考值參考值 n開始溶血：開始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCLn臨床意義臨床意義 （1）脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 （2）脆性減低

16、小細胞低色素性貧血：海洋性貧 血、缺鐵性貧血 紅細胞膜缺陷的檢驗紅細胞膜缺陷的檢驗 紅細胞滲透脆性試驗 酸溶血試驗 (Ham)蔗糖水試驗 紅細胞孵育滲透脆性試驗原理 37孵育24小時，細胞內葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細胞膨脹脆性增高 。參考值參考值 未孵育未孵育 50%溶血溶血44.45% 孵育孵育 50%溶血溶血4.655.9%意義意義 脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 脆性減低 缺鐵性貧血 珠蛋白生成障礙性貧血 2、酸溶血試驗、酸溶血試驗 (Ham) 原理：原理：紅細胞+弱酸血清（pH6.66.8） 37 1小時 紅細胞膜對補體敏感， 備解素作用下溶血。 臨床意義：臨床意

17、義：正常人陰性， 陣發性睡眠性 血紅蛋白尿陽 性（PNH）PNH不同時間尿樣不同時間尿樣含鐵血黃素含鐵血黃素Ham試驗試驗紅細胞膜缺陷的檢驗紅細胞膜缺陷的檢驗 紅細胞滲透脆性試驗 酸溶血試驗 (Ham)蔗糖水試驗 3、蔗糖水溶血試驗、蔗糖水溶血試驗 離子濃度低，增強補體離子濃度低，增強補體與紅細胞結合，膜與紅細胞結合，膜 孔，孔，水進入水進入-細胞破壞細胞破壞（二）紅細胞內酶缺陷的檢驗二）紅細胞內酶缺陷的檢驗 1、自身溶血試驗及糾正試驗、自身溶血試驗及糾正試驗 原理：細胞內酶缺陷（葡萄糖原理：細胞內酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶 G-6PD）(丙酮酸激酶丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障礙，

18、不能，葡萄糖效解障礙，不能提供足量提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育，紅細胞在自身血漿中溫育48小時小時，不能繼續從血漿攝取葡萄糖作為能量來源，不能繼續從血漿攝取葡萄糖作為能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內鈉泵作用，導致溶減少，不能維持紅細胞內鈉泵作用，導致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作作糾正物，看溶血能否糾正。糾正物，看溶血能否糾正。參考值：參考值： 正常人輕微溶血，溶血度正常人輕微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血明顯糾正， 溶血度溶血度1%。臨床意義：臨床意義： （ 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

19、磷酸脫氫酶 G-6PD缺乏癥缺乏癥 蠶豆?。┤苎黾樱悠咸研Q豆?。┤苎黾?，加葡萄糖、糖、ATP溶血部分糾正，（丙酮酸激酶缺溶血部分糾正，（丙酮酸激酶缺乏癥）加葡萄糖不能糾正。加入乏癥）加葡萄糖不能糾正。加入ATP能糾能糾正。正。 G-6PD缺乏癥篩選試驗 高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗 G-6PD缺乏癥篩選試驗 珠蛋白合成異常的試驗珠蛋白合成異常的試驗 血紅蛋白電泳檢測：血紅蛋白電泳檢測： 醋酸纖維膜電泳法，檢查有無醋酸纖維膜電泳法，檢查有無 異常血紅蛋白區帶異常血紅蛋白區帶 診斷海洋性貧血診斷海洋性貧血 地中海貧血地中海貧血異常異常HB帶帶+醋酸纖維蛋白膜電泳醋酸纖維蛋白膜電泳

20、 免疫性溶血的檢驗免疫性溶血的檢驗 抗人球蛋白試驗抗人球蛋白試驗 ( Coombs) 原理原理 直接抗人球蛋白試驗：直接抗人球蛋白試驗： 自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性貧血（貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結合，成抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結合，使紅細胞相互連接起來出現凝集完全抗體結合，使紅細胞相互連接起來出現凝集現象。來證實紅細胞表面有不完全抗體?，F象。來證實紅細胞表面有不完全抗體。抗抗人球蛋白直接試驗陽性；

21、人球蛋白直接試驗陽性； 間接抗人球蛋白試驗間接抗人球蛋白試驗 ：檢查血清中有無游：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。離的不完全抗體，敏感性差。抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗體全抗體RBC直接抗球蛋白試驗（直接抗球蛋白試驗（DAT） 陽性（右）陽性（右）臨床意義臨床意義 1、正常人抗人球蛋白試驗直接、間、正常人抗人球蛋白試驗直接、間接均陰性，接均陰性，2、自身免疫性溶血性貧血（溫抗體、自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型型 37條件下作用最強條件下作用最強 IgG）,(冷抗冷抗體型體型 4條件下進行試驗條件下進行試驗 IgM) 3、新生兒同種免疫溶血病、新生兒同種免疫溶血病、SLE、R

22、A、HD、NHL 可陽性?？申栃?。 如何診斷溶血性貧血？如何診斷溶血性貧血？第一步第一步 確定是否有溶血確定是否有溶血第二步第二步 哪一類溶貧哪一類溶貧一、首先確定有溶血一、首先確定有溶血1、找出RBC破壞增多的依據（1）RBC壽命測定壽命測定15天（正常半衰期天（正常半衰期 2532天）天）（2）血片見）血片見RBC碎片碎片（3）血漿游離）血漿游離HB增高（血管內溶血）增高（血管內溶血）（4）HB尿檢測（），醬油色尿檢測（），醬油色（5）尿含鐵血黃素試驗（）尿含鐵血黃素試驗（）（6）血清非結合膽紅素（間接膽紅素）血清非結合膽紅素（間接膽紅素） 增高增高（7）尿膽原增高）尿膽原增高（8）血清結合珠蛋白檢測均減低）血清結合珠蛋白檢測均減低（9）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測 電泳法電泳法 ：區帶：區帶2、 找出找出RBC代償增生的依據代償增生的依據（1） 網織網織RBC增多增多（2） 外周血見有核外周血見有核RBC（3） 骨髓紅系統增生明顯活躍骨髓紅系統增生明顯活躍診斷和鑒別診斷診斷和鑒