1、中國高血壓防治指南主要新視點高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。過去 50 年中， 人們通過大量基礎(chǔ)、 流行病學(xué)和臨床研究， 建立起一套行之有效 的高血壓防治策 .另一面， 近來一些新的研究結(jié)果， 對既往指南所推薦的某 些內(nèi)容如特定人群的降壓目標(biāo)值或藥物選擇等提出了質(zhì)疑和反思。在這種 背景下問世的中國高血壓防治指南 2010 (以下簡稱指南)，不 僅要指導(dǎo)各級醫(yī)師的臨床實踐，還承載著在學(xué)術(shù)上繼往開來的重任，有不 少新視點。1 盡量引用我國的流行病學(xué)和臨床試驗資料指南以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓隨機臨床試 驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進展和歐

2、洲高血壓 指南的內(nèi)容，經(jīng)專家多次討論，歷時 2.5 年而寫成。指南通過分析我 國 4 次大規(guī)模高血壓患病率調(diào)查的結(jié)果，得出以下結(jié)論： (1) 我國人群 50 年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢， 目前我國約有 2 億高血壓患者， 每 10 位成人中就有 2 人患高血壓； (2)高鈉、 低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者 發(fā)病的主要危險因素之一，超重和颺胖將成為我國高血壓患病率增長的又 一重要危險因素認。( 3)我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制 率分別低壬 50、40 和 10 。這些數(shù)據(jù)表明，我國人群的高血壓防治 工作依然任重而道遠。指南分析了我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)并對比國內(nèi)外研究的結(jié)果，指出高 血

3、壓是我國人群卒中及冠心病發(fā)病和死亡的主要危險因素，控制高血壓可 遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡。我國的人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，卒中的年發(fā)病率為 250/10 萬，冠心病事件的年發(fā)病率為 50/10 萬，卒中發(fā)病率是冠 心病獯件發(fā)病率的 5 倍。 在臨床試驗中，卒中和心肌梗死發(fā)病比值，在 我國高血壓人群5: 1-8:1，而在西方高血壓人群約 1:1。顯然，我國是卒 中高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，控制高血壓是預(yù)防卒中的關(guān)鍵。 指南的高血壓藥物治療部分中，介紹了中國老年收縮期高血壓治療試 驗（Syst-China）、上海老年高血壓硝苯地平試驗 （STONE）、成都硝苯地平 試驗（CNIT）、非洛地平減

4、少事件研究 （FEVER）、卒中后降壓治療（PATS） 和高血壓綜合防治（CHIEF）等我國獨立實施的降壓治療臨床試驗，復(fù)習(xí)了 我國參加的國際多中心臨床試驗，如高齡老年高血壓研究（HYVET）、降壓降糖治療 2 型糖尿病預(yù)防血管事件 （ADVANCE） 和培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中（PROGRESS）等。根據(jù)這些研究結(jié)果，指南指出，我國以往完成的 較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑（ CCB）為研究用 藥，并證實以二氫吡啶類 CCB 為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓 患者卒中風(fēng)險；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對高血壓

5、患者有良好的靶器官 保護和心血管終點事件預(yù)防作用；血管緊張素受體拮抗劑 （ARB）也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床研究。這些評價是客觀和恰如其分的。2 謹慎評價國外學(xué)術(shù)觀點、主要推薦內(nèi)容保持不變近年來臨床試驗在高齡老偉高血壓患者的治療、 降壓藥物的優(yōu)化組合、 糖尿病高血壓患者的降壓目標(biāo)值等方面有不少新的發(fā)現(xiàn)或探索，需要總結(jié) 并酌情納入現(xiàn)有的高血壓防治策略。另一方面，學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了一些比較激 進的說法，需要辨析和揚棄。例如，英國高血壓指南將 B 受體阻滯劑貶為 四線降壓藥物，最近又提出高血壓的診斷必須依據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測。一些專 家提出“利尿劑不是一線降壓藥”、“人人都應(yīng)使用降壓藥”或“降壓治療只

6、需 考慮收縮壓”等概念。筆者認為， 上述觀點雖然各有一些道理， 但考慮問題 不全面、 證據(jù)鏈也不完整。 指南 在推敲證據(jù)和拿捏分寸方面做得不錯， 沒有采納這些觀點，但從中汲取了合理成分。例如，指南建議 5 大類 降壓藥物均可作為高血壓初始或維持治療的。這與 2004 年中國高血壓 指南（簡稱舊版指南）的建議相同。但是，舊版指南中 5 類藥物的排序 為利尿劑、B 受體阻滯劑、ACEI、ARB和CCB，指南則改為 CCB、 ACEI、 ARB、利尿劑和B受體阻滯劑。指南指出，血壓測量主要有診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓 3 種 方法；動態(tài)血壓和家庭血壓各有其優(yōu)勢，今后將會得到更廣泛的應(yīng)用，但 診室血

7、壓目前仍是臨床診斷高血壓及其分級的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。這一 評價實事求是，符合國情。指南中有關(guān)高血壓定義、分類、血壓測量 方法、心血管風(fēng)險水平的分層原則和基本內(nèi)容等，均與舊版指南相同。這 些基本概念和具體方法的沿用不變，讓各級臨床醫(yī)師們倍感方便，也認同 了歐洲專家們關(guān)于現(xiàn)有高血壓指南無徹底重寫的觀點。3 強調(diào)綜合干預(yù)理念、實現(xiàn)優(yōu)化降壓治療 高血壓及血壓水平是影晌心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，但 不是惟一決定因素。指南采納了美國專家提出的新理念，即高血壓是 一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危 險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。因此，高血壓患者

8、的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進行心血管風(fēng)險的評估并 分層（分為低危、中危、高危和很高危 ）。與舊版指南相比，指南對影響風(fēng)險分層的內(nèi)容做了部分修改。在 影響分層的心血管危險因素項目中，增加了糖耐量受損和（或）空腹血糖 異常，剔除了缺乏體力活動和 C 反應(yīng)蛋白，將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改 為男性90 cm或女性85 cm，將早發(fā)心血管病家族史的定義改為一級 親屬發(fā)病年齡男性 <55 歲或女性 <65 歲。在影響分層的靶器官損害指標(biāo) 中，增加了估算的腎小球濾過率 （eGFR） （ <60 ml/ min） 、頸-股動脈脈搏 波速度12 （ m/s和躕臂血壓指數(shù)<

9、0.9。在影響分層的伴發(fā)臨床疾患中， 增加了糖尿病。這些修改，體現(xiàn)了指南內(nèi)容的與時俱進，也與國內(nèi)外 其他指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或定義更趨一致。指南通過這些修改，充分強 調(diào)了血糖異常和糖尿病的危害性，特別是糖尿病從原先的靶器官損害“升 級”為臨床疾患，真正成為冠心病的等危癥。 高血壓患者不論血壓水平如何， 只要有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病，就是很高危患者。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡 的總體危險。研究顯示，高危患者雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素的 干預(yù)，但心血管“剩余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早 期的有效干預(yù)，即對低、中危患者進行更積極治療，并對檢出的各

10、種亞臨 床靶器官損害進行有效干預(yù)，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危 階段。我國高血壓人群中，輕、中度高血壓約占90（輕度高血壓占 60以上），因此低、中危患者的數(shù)量龐大，早期干預(yù)才有可能遏制心腦血管 病的增長態(tài)勢抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至 終身堅持治療。非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心 理健康的行為和習(xí)慣。指南)提出，高血壓是一種“生活方式病”；而健 康的生活方式，任何時候、對任何高血壓患者(包括正常高值血壓者)，都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方 式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者均應(yīng)采用，

11、主要措施 包括： (1)減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入； (2)控制體重； (3)戒煙； (4)不過 量飲酒 ;(5)體育運動； (6) 減輕精神壓力、保持心理平衡。最近，我國臺灣 地區(qū)的大樣本人群研究結(jié)果顯示，長期堅持少量運動(每天】5 min 或每周 90 min) ，就能使總死亡率降低 l4 、預(yù)期壽命增加 3 年；每日運動量 較大者獲益更多。降壓藥物應(yīng)用的四項基本原則是小劑量開始、優(yōu)先選擇 長效制劑、聯(lián)合用藥及個體化。 CCB、ACEI、ARB、利尿劑和B受體阻滯 劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持用 藥。 a 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可用于某些高血壓人群

12、。應(yīng)根 據(jù)患者的危險因斷素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況合理使用 藥物，包括根據(jù)具體臨床情況(稱為適應(yīng)癥)優(yōu)先選擇某類降壓藥物。許 多患者需要應(yīng)用2種降壓藥物。與舊版指南相比，指南中二氫吡啶 類 CCB 增加了冠狀動脈粥樣硬化適應(yīng)癥， ACEI 增加了冠心病、 左室肥厚、 心房顫動預(yù)防、 頸動脈粥樣硬化和代謝綜合征等適應(yīng)癥， ARB 增加了冠心 病、心力衰竭、心房顫動預(yù)防和代謝綜合征等適應(yīng)癥。其他類別藥物的適 應(yīng)癥以及各類藥物的禁忌癥基本沿用不變。值得一提的是，舊版指南中 CCB 和 B 受體阻滯劑的妊娠適應(yīng)癥均被刪除， 體現(xiàn)了 指南 對妊娠高血 壓患者用藥的謹慎態(tài)度。 舊版指南的“強

13、制性禁忌癥”一詞改為絕對禁忌癥， 則體現(xiàn)了對科學(xué)用語的重視。我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：二氫吡啶類CCB+ARB ；氫吡啶類 CCB+ACEI ；ARB+ 噻嗪類利尿劑； ACEI+ 噻嗪類 利尿劑；二氫吡啶類 CCB+ 噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+B 受體阻滯 劑。次要推薦使用的聯(lián)合治療方案是：利尿劑 +B 受體阻滯劑； a- 受體阻 滯劑+B受體阻滯劑；二氫吡啶CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利 尿劑。不常規(guī)推薦但必要時可懼用的聯(lián)合治療方案是： ACEl+B 受體阻滯 劑； ARB+B 受體阻滯劑； ACEI+ARB; 中樞作用藥 +B 受體阻滯劑。 三藥聯(lián) 合的

14、方案中，二氫吡啶類降壓治療要使血壓達標(biāo)。三藥聯(lián)合的方案中，二 氫吡啶類并 CCB+ACEI( 或 ARB)+ 噻嗪類利尿劑為最常用。降壓治療要使血壓達標(biāo)。一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg(l mm Hg=0. 133 kPa) 以下； 65 歲及以上的老年人收縮壓應(yīng)控制在 150 mm Hg 以下，如能耐受還可進一步降低。伴有腎臟疾病、糖尿病或 穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療宜個體化，一般可將血壓降至 130/80 mm Hg 以下，卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為 <140/90 mm H9 。 對急性期的冠心病或卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低 于 60

15、mm Hg 的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮 壓達標(biāo)。對于收縮壓高而舒張壓偏低 (<60 mm Hg) 的老年單純收縮期高 血壓患者，指南提出以下治療建議：收縮壓 <150 mm Hg 者宜觀察， 可不用藥物；如收縮壓 150 - 179 mm Hg ，可謹慎使用小劑量降壓藥；如收縮壓180 mm Hg ，則給予小劑量降壓藥治療。 降壓藥可用小劑量利尿劑、 CCB， ACEI 或 ARB 等。4 加強社區(qū)防治工作、預(yù)防關(guān)口前移指南強調(diào)，絕大部分高血壓可以預(yù)防、可以控制，但卻難以治愈， 因此，預(yù)防高血壓的發(fā)生及管理治療高血壓患者是一項涉及全社會的系統(tǒng) 工程。基層醫(yī)療

16、衛(wèi)生服務(wù)部門是高血壓防治的第一線，必須擔(dān)負起高血壓 檢出、登記、治療及長期系統(tǒng)管理的主要責(zé)任。防治對象不僅包括已診斷 的高血壓患者，而且包括社區(qū)中所有可能發(fā)生高血壓的高危個體。社區(qū)高 血壓防治要采取面對全人群、高血壓易患人群和患者的綜合防治策略，采 取零級預(yù)防、一級預(yù)防和二級預(yù)防相結(jié)合的、綜合的、一體化干預(yù)措施。 指南還討論了兒童與青少年高血壓的流行特點、診因斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原 則，強調(diào)絕大多數(shù)高血壓兒童與青少年通過非藥物治療即可達到血壓控制 目標(biāo)，鼓勵從兒童教育人手培養(yǎng)健康生活方式以及盡早發(fā)現(xiàn)易患兒童。與 舊版指南相比，指南對繼發(fā)性高血壓、特殊人群高血壓、高血壓急癥 和亞急癥等臨床較難處理的問題都有詳討論，在常用降壓藥物表中增補新 藥并刪除已淘汰的藥物【新增了固定配比復(fù)方制劑的內(nèi)容，因此有較好的 實用性。指南并不完美。首