1、二級醫院評價標準評價要點備注第一部分  改善服務環境，提高患者滿意度1.1 落實省政府立項掛牌任務，做好自助機配備及預約診療工作。 (院辦公室）【】1. 列入立項掛牌中自助設備配置任務的醫院有指定部門和人員負責省政府立項掛牌任務，定期上報自助機配備情況。未列入自助設備配置任務的醫院根據醫院實際配置自助設備，并至少配置1臺自助設備。2.實地復核自助設備配置情況達到省政府立項掛牌辦理任務量化目標要求。3.門診預約可精確到小時。4.門診預約方式達2種以上。 【】符合“”，并1.完成2016年度配置自助設備任務目標。2.所有自助設備功能完好。3.門診預約可精確到半小時。4.門診預約

2、方式達3種以上。【】符合“”，并1.超出2016年度配置自助設備任務目標。2.制定具體舉措，提高自助機使用效率，推動落實預約診療成效。3.門診和住院的醫技檢查可以實現預約。4.門診預約診療率達10%以上。1.2 逐步完成改善醫療服務行動計劃。 (黨辦）【】在2015年醫院評價第一部分檢查項目外（指：福建省進一步改善醫療服務行動實施方案（2015-2017年度）40條措施中的第6（設置醒目標識）、34（注重患者心理疏導）、35（注重保護患者隱私）點以及自選項目7項，共計10項），在其余30項行動內容中任選15項開展。2016年重點做好預約診療、日間手術、醫療質量、信息推送、結算服務、藥事服務、急

3、診急救、優質護理、中醫醫療、人文關懷等10項工作。要求：1.各項行動有制度、有相關的會議及文件記錄。2.各項行動內容涵蓋任務全部完成。 【】符合“”，并1對行動內容的執行情況進行有效監管、監管有結果有記錄。2. 執行情況有特色，有創新，有成效（有統計數據或事例支撐，內容詳實），并對外宣傳。【】符合“”，并持續改進有成效。1.3 持續改進醫療服務行動。【】2015年醫院評價第一部分檢查項目，經整改全部達到2015年醫院評價標準C等級。 【】符合“”，并2015年醫院評價第一部分檢查項目中未達到2015年醫院評價標準B等級的項目中，至少30%升級為B等級。【】符合“”，并201

4、5年醫院評價第一部分檢查項目中經整改全部達到2015年醫院評價標準B等級。第二部分  加強醫療質量監管，規范診療行為2.1.1 急診科設置、設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。（縣級醫院必選）（急診科）【】1. 急診科布局、設備設施基本符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。2. 急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。             【】符合“”，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區緊鄰，每床凈使用面積不少于12平方米。【】符合“”，并

5、急診科有較完善的急診手術室，重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。2.1.2 急診科醫護人員配備符合要求。（縣級醫院必選）（急診科）【】1. 急診醫師、護士配置基本滿足急診工作需要。            2. 急診醫師、護士經過急診培訓，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。【】符合“”，并1. 固定急診醫師、急診護理人員不少于在崗急診醫師、護理人員的75%。2. 急診醫師、護士定期接受技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。     

6、;                    【】符合“”并有急診醫師、護士培訓考核機制，并落實到位。2.1.3 落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（縣級醫院必選）（急診科）【】1. 落實首診負責制、急危重癥患者實行“先搶救、后付費”制度。             2. 建立急危重癥患者搶

7、救協作協調機制，落實急會診制度，保障急危重患者優先收住入院，得到及時救治，保持綠色通道暢通。                     3. 建立重點病種（急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性顱腦損傷、腦卒中、急性呼吸衰竭）急診服務流程與規范。      4. 重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。 【】符合“”，并1

8、.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉科、轉診有病情交接。 2.重點病種搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。                              【】符合“并1. 有急診信息網絡支持，有急診與院前急救、急診與院內相關科室的信息對接，急診科能夠在患者到達前獲取患者信息，提高效率。

9、                                 2. 急性ST段抬高心肌梗死等病種醫療救治能力提升、成效明顯。 2.1.4 落實院前醫療急救管理辦法、福建省救護車管理暫行辦法、福建省規范院前急救管理工作實施方案（2014-2015年），規范院前急救管理和救護車管

10、理。（縣級醫院必選）（急診科）【】1. 急救網絡醫院按照“120”指揮和調度開展院前醫療急救工作，無拒絕、推諉或者延誤院前醫療急救服務。                 2. 購置救護車向核準執業的衛生計生行政部門備案。 3. 救護車設備齊全。 4. 救護車標志圖案、標志燈具和警報器符合國家、行業標準和有關規定。 5. 建立健全救護車管理規章制度。 【】符合“”，并1. 做好現場搶救、監護運送、途中救治和醫院接收等記錄及保管工

11、作。2. 救護車管理到位，建立管理檔案，記錄救護車配置、使用、查驗、報廢等內容。3. 院前急救、救護車出車收費標準按照物價部門核定的標準執行。【】符合“”，并急診網絡醫院救護車配備的數量達到福建省救護車管理暫行辦法的要求，即按照200張床位配置1輛救護車，超過1000張床位配置不少于5輛救護車，配備1-2輛急救（監護型）救護車。2.2.1 遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定細化本院臨床路徑執行文件，實施教育培訓。（質控科）【】1 有臨床路徑實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本。2有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3對相關的科室人員實施臨床路徑教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4

12、相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。5. 在原衛生部下發的296各臨床路徑病種中遴選病種，二級綜合醫院不少于10個專業40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內科、神經內科、骨科、普外科、婦產科主要病種；專科醫院開展已印發的與本院有關的所有病種臨床路徑或不少于10個病種臨床路徑管理，應當包括本院主要病種。 【】符合“”，并依據臨床診療指南、臨床技術操作規范、國家基本藥物目錄和中國國家處方集等規范性文件，結合本院現有醫療資源，遵照循證醫學原則，收集、分析本院常見病、多發病的診療信息，制定本地化臨床路徑。【】符合“”，并根據本地病種修訂文本、優化路徑。2.2.2 對執行“臨床路徑”

13、的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。（質控科）【】1有對執行“臨床路徑”的病例進行監測的相關規定與程序。2對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。3. 符合進入臨床路徑管理標準的病例有專門科室統計數據。 【】符合“”，并1.符合進入臨床路徑管理標準的病例入組率50%，入組完成率70%，變異率20%。1. 每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。2. 實行臨床路徑管理的病種患者平均住院日較2013年降低。3. 實行臨床路徑管理的病種患

14、者平均住院費用較2013年持平或下降。4. 符合進入臨床路徑管理標準的病例變異率15%。5. 實施臨床路徑管理的病例數達到本院出院病例數的25%以上。【】符合“”，并1. 實行臨床路徑管理的病種患者平均住院日較2013年降低0.5天以上。2. 持續改進有成效。3. 實施臨床路徑管理的病例數達到本院出院病例數的50%以上。2.2.3 建立臨床路徑信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑管理。（質控科）【】1有臨床路徑信息平臺，與醫院電子病歷信息系統對接。2對臨床路徑病種的治療、護理等各環節實時監測。3. 實現智能化臨床路徑醫囑管理。 【】符合“”，并1 臨床、醫技科室、藥

15、學負責人及職能部門對實施臨床路徑的進行監管并納入質量管理體系。2通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施。【】符合“”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑管理。2.3 推進醫院檢查結果互認工作。（醫務科）【】1醫院應參加國家或省級臨床檢驗室間質評，且年度質評合格。（檢驗科）2. 醫學影像診斷質量經省級放射診斷質控中心檢查合格。（醫學影像科） 【】符合“”，并1. 醫院門診系統實現持社保卡就診患者檢查結果互認主動提醒功能。2. 醫院有促進醫師開展檢查結果互認的具體措施。2.有定期對醫師認可外院檢查結果互認次數和網絡調閱率進行統計、分析。【】

16、符合“”，并根據統計分析結果，落實改進措施，逐年提高調閱率，有效推進檢查結果互認。按照醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。建立出院病案信息的查詢系統。（病案室）【C】1.設置病案科（室）。2.配置的病案管理人員滿足日常工作需要，形成梯隊，病案科（室）病案管理專業或有醫療相關知識和技能人員占比>50%。3.有從事醫療相關或管理的高級職稱人員負責病案科（室）。4.配備有出院病案信息的查詢系統，病案首頁內容完整、準確。5.出院病案信息的查詢系統功能完善，可實現：（1）根據病案首頁內容的任意項

17、目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。（3）能提供5年以上病案首頁完整信息。 【B】符合“”，并1.醫院醫療質量管理相關部門、病案科以及各臨床科室對病案首頁書寫規范進行定期監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。2.病案室有專職人員負責病案管理。【A】符合“”，并1.病案科（室）負責人具有醫療相關或管理的高級職稱，且從事病案管理五年以上。2.病案管理專業人員占比>80%。采用衛計委發布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（病案室）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符

18、合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有醫學知識與技能。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，病案管理員可按分類規則實施編碼，病案室有修改更正的相關記錄。 【B】符合“”并1.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。2.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。3.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼的準確性進行質控、評價，提高編碼質量。【A】符合“”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高，獲得編碼證的編碼員人數能滿足醫院的工作需求。2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。2.5.1 開展處方點評，建立藥物使用評價體系。（藥劑科

19、）【】1有按醫院處方點評管理規范（試行）的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。2每月至少抽查100張門、急診處方（其中自費處方20張），出院病歷30份進行點評。3對不合理處方進行干預。 【】符合“”，并1醫院應對血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、輔助治療藥物等特定藥物使用情況進行專項點評。2每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于2次。3定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。【】符合“”，并1每年開展3項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。2根據點評結果，落實

20、整改措施，提高合理用藥水平。2.5.2 加強輔助治療藥品使用管理。（藥劑科）【】1. 醫院有指定部門負責輔助治療藥品使用管理，組織健全，責任明確。2. 建立輔助治療藥品使用管理制度。3. 建立本單位輔助治療藥品目錄，并報衛生計生行政部門備案。【】符合“”，并1. 定期開展檢查分析，每月對進入本機構藥品消耗金額排名前二十位的輔助治療藥品進行專項處方點評。點評時隨機抽取（抽取時用藥科室覆蓋率應90%）每個藥物門急診處方不得少于50張、住院病歷不少于30份進行點評(同一通用名如規格、廠家、劑型不同，須分開點評)。點評內容按醫院處方點評管理規范(試行)（衛醫管發201028號）要求，對處方（含醫囑）藥

21、物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價。2. 每個藥物每月點評結果按醫院處方點評管理規范(試行)要求進行判定，處方或住院醫囑用藥不適宜率均應10%，超過10%應進行預警。對連續三個月均進入排名前二十位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%的藥物，醫院應停止使用，且本年度內不得恢復使用。3. 加強對運行期病歷住院醫囑點評，及時干預不合理用藥行為。4. 輔助治療藥品使用管理納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。【】符合“”，并根據點評結果，落實整改措施，持續改進有成效。2.5.3 建立超藥品說明書管理制度。(藥劑科）【】1. 醫院有指定部門負

22、責超藥品說明書使用管理。2. 建立并落實超藥品說明書管理制度和臨床超藥品說明書用藥審核流程。【】符合“”，并1. 定期開展檢查分析，每季度至少點評一次，并形成分析報告，提出針對性的整改措施。2. 落實處方管理辦法有關規定，對未按規定超說明書用藥的處方（或醫囑）視為超常處方，對連續三次未按規定超藥品說明書用藥的醫師，醫院應予以警告、限制其處方權；對限制處方權后仍未按規定超藥品說明書用藥的，應限制其所有相關藥品處方權1-3個月。【】符合“”，并根據點評結果，落實整改措施，持續改進有成效。2.5.4 嚴格落實藥品集中采購規定。醫師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集，優先合理使用基

23、本藥物，并有相應監督考評機制。（藥劑科）【】1嚴格落實藥品集中采購規定、執行藥品集中采購中標結果；醫院使用的藥品（不含中藥飲片、麻精毒放等特殊管制藥品）必須全部通過福建省藥械集中采購網進行網上陽光采購。2. 按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集有關要求，有優先使用國家基本藥物的相關規定。3定期對醫院基本藥物使用率進行統計，分析。4. 開展基本藥物培訓。5. 醫院HIS系統對基本藥物有提醒標示。【】符合“”，并有促進國家基本藥物目錄優先使用的具體措施，并有監督考評和激勵機制。【】符合“”，并統計醫院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關規定。其中二級綜合醫院配備基本藥物銷售額占

24、全部藥品總銷售額的比例應達到40%以上，二級專科醫院比例應達到30%以上。2.5.5 抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（藥劑科）【】1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。4. 組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監測。5對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。6. 抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率符合關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（國衛辦醫發201542號）。【】符合“”，并1有醫院抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報

25、告。2定期對門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量進行監測與評價分析，門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量與上年度持平或有下降。3. 及時將醫療機構抗菌藥物評價指標匯總表報送至市臨床用藥質控中心。4醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。【】符合“”，并有干預前后分析報告，體現持續改進。2.5.6 根據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（藥劑科）【】1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，

26、實行責任制管理。2感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。 【】符合“”，并1有“特殊管理的抗菌藥物”管理標準，并實施監控和干預，臨床應用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫務處、質量管理和醫院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發現問題，及時整改。【】符合“”，并1. 抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。2. 抗菌藥物使用合理性持續提高。2.6 加強醫

27、用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。（設備科）【】1.嚴格執行省級高值醫用耗材集中采購結果。2.所有高值醫用耗材應依托省級藥械采購平臺實行陽光采購，不得采購標外產品。3.有醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。4.建立植入性醫療器械生產經營企業資質審核制度，對植入性醫療器械生產經營企業提交醫療器械生產企業許可證、醫療器械注冊證、醫療器械經營企業許可證及產品合格證明等資質，按照相關法律法規的規定進行審核審驗。5.加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等

28、核查制度，詳細記錄產品類別、企業名稱、產品名稱、原產地、規格、型號、有效期、出廠日期、生產批號、滅菌批號、采購日期、采購價格、數量、采購金額等相關信息，實現來源可追溯、去向可查詢。6.醫務人員在使用植入性醫療器械前，要核對有關信息，嚴格按照相關診療規范使用，并向患者或其家屬履行告知義務，簽署知情同意書，在病案中記錄植入性醫療器械相關信息。7.有不良事件監測與報告制度與程序。 【】符合“”，并1主管部門職責明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監督檢查。2有鼓勵相關不良事件監測與報告措施和報告記錄。【】符合“”，并有監管情況與不良事件的分析報告，有改進措施

29、并得到落實。2.7.1 醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。（院感科）【】1.醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。2.按照醫院感染監測規范要求開展醫院感染監測，有監測計劃，并有記錄。 【】符合“”，并1.定期對醫院感染監測進行總結與分析，對異常數據分析，包括失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。2.對監測數據的真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。3.對監測數據能及時反饋臨床，并有記錄。4.醫院信息系統能滿足醫院感染監測的基本要求，包括數據錄入（提取）、查詢、統計分析等。【】符合“”，并1.醫院

30、信息系統能按要求統計醫院感染管理質量控制指標（2015年版）。2.醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用。3.按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測信息，本單位的監測結果與市醫院感染質量控制中心發布本地區的醫院感染監測信息比較分析，促進醫院感染管理水平不斷提高。有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（院感科）【】1.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2.落實多重耐藥菌控制措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。

31、3.洗手設施和手衛生用品能滿足臨床需求，提高手衛生依從性和正確率。【】符合“”，并1.科室對多重耐藥菌防控措施落實情況進行自查，有對存在問題分析、總結和改進措施。2.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，定期對多重耐藥菌流行情況及細菌耐藥性進行統計分析，并及時反饋到醫務人員，方便查詢。3.院感科定期對多重耐藥菌醫院感染情況進行監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。【】符合“”，并1.多重耐藥菌醫院感染控制有效。2.醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的需求。血液透析醫院感染預防與控制。（有開展血透的縣級醫院必選）（院感科）【】1.規章制度和記錄準確并齊

32、全。2.建筑布局、分區和流程合理，潔污分開。3.嚴格執行醫院感染管理制度、消毒隔離制度。4.水處理設備、血液透析機等血液透析設備設施配置符合國家標準要求，管理規范。5.開展環境衛生學監測（包括透析用水、透析液質量監測）。6.配備相應的防護用品，醫務人員職業防護規范。 【】符合“”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。3.環境衛生學監測結果不達標時，應進行原因分析、制定整改措施、實施整改效果追溯及效果評價。 【】符合“”，并1、有血液透析相關感染的目標性監測，并對

33、監測結果進行分析與總結。2、職能部門應對職業暴露工作人員進行定期隨訪、匯總、分析、反饋。2.8.1 醫療機構應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。（輸血科）【】1.醫院有輸血管理的相關工作制度。2.醫院具備開展血液保護相關技術的設備條件。3.醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。 【】符合“”，并1.醫院有開展圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定。2.異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術臺數）增長率。【】符合“”，并1.異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2.開展自體輸血。建立輸血信息管理系統，做

34、好血液入庫、貯存和發放管理。（輸血科）【】1.有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內使用率為100%。（3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。2.有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。 【】符合“”，并1. 血液出庫后，應在30分鐘內及時輸注。2. 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。2.9 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識。（

35、護理部）【】1對住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。2. 對重癥監護病房、新生兒科（室）、手術室、以及意識不清、語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別身份。 【】符合“”，并1急診搶救室、急診留觀室和住院患者使用“腕帶”識別身份。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。2.10.1 醫院高度重視和支持護理工作。（護理部）【】1護理工作有中長期規劃和年度計劃、總結。2. 護士人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。臨床護理崗位的護士數量占護士總數90；醫院病房護士總數與實際開放床位比不

36、低于0.4：1；ICU護士與實際床位之比不低于2.53：1；手術室護士與開放手術間之比不低于3：1。3. 后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障力度。4. 醫院信息系統能夠為臨床護理服務提供支持，建立基于醫院信息平臺的護士工作站，包括醫囑處理、護理評估和護理記錄等系統，能滿足臨床護理需求。 【】符合“”，并1病房護士總數與實際開放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)；病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天)。2后勤服務到病區，保證物資供應和設施完好。設備科定期下臨床保養、維修設備，藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥、送藥到病房。3.

37、醫院信息系統有護理質量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統。4. 落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等。【】符合“”，并1定期開展護士滿意度調查，護士每年離職率5。2. 對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效。2.10.2 深化優質護理服務。（護理部）【】1二級綜合醫院優質護理服務覆蓋不低于60病房。2. 實施“以患者為中心”的責任制整體護理。護士能夠正確、規范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業照顧等職責。3. 有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，并落實健康教育和指導。4. 病房管理有序，全面落實優質護理服務措施。 【】符合

38、“”，并1在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務。2護士掌握相關知識，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。3. 對整體護理落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。4. 對健康教育內容有定期更新，并提供適宜的指導方式。4. 出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。 【】符合“”，并1對責任制整體護理服務措施落實情況有追蹤、成效評價和持續改進。2. 積極開展延伸護理服務，對提升醫院運行效率，降低醫療費用發揮作用。2.10.3 有健全的護理質量控制體系，實行目標管理。（護理部）【】1有全院護理質量控制目標及各項護理質量標準并實施。2. 定期監測護理質量相關指標，對數據有分析并整改。3. 有危重患者護