1、精選優質文檔-傾情為你奉上另類心電圖講義-1-正常心電圖、心律失常診斷有關概念(3-4） 陳有昌老師簡介 陳有昌，男。漢族，1943年6月18日出生。1967年8月畢業于廣西醫學院醫療系（本科）。主任醫師，中華醫學會廣西分會心電圖學專科學會第一屆委員會副主任委員。退休前在廣西南寧市第二人民醫院工作并任功能科主任、心電圖室主任。現返聘在醫院體檢部總檢兼健康咨詢工作。先后在國內省級雜志及核心刊物發表綜述及論文20多篇，積累各種心電圖與心電向量教案十多件。2001年“用心電向量圖與上胸部心電圖標測分析J波研究”（第一作者）獲南寧市科技進步獎二等獎，2003年“利用心電向量圖對胸導聯終末R的研究分析”

2、（第三作者）獲柳州市科技進步三等獎。2006年出版了“實用心電圖和心電向量圖學”。3、反復搏動（回頭心搏）反復搏動（reciprocal pulsateon）又稱“回頭心搏”、“回波”。為激動折返的一種形式，是指激動經房室結雙徑路或房室結與房室旁道，往返于心房與心室的折返激動，即同一心房或心室受同一沖動激動兩次。如一次基本心搏的沖動引起連續3次或3次以上的反復搏動，便稱之為反復心律或反復性心動過速。反復心搏根據激動起始源可分為竇性、房性、交界性與室性反復心搏四種。根據折返是否受阻又分完全性反復心搏與不完全性反復心搏。圖1-8 反復心搏示意圖 反復心搏的心電圖特征完全性反復心搏的心電圖特征是P-

3、QRS-P或P-QRS-P-、QRS- P-室上性QRS；不完全性反復心搏的心電圖特征是前傳受阻時表現為P-P；逆傳受阻時表現為室性QRS-室上性QRS。如果表現為慢-快型反復心搏，前傳速度慢，逆傳速度快，心電圖表現為R- P-R；反之，表現為快-慢型反復心搏者R- P-> P-R。反復心搏多數繼發于其它心律失常，連續發生反復心搏稱謂反復性心動過速或折返性心動過速，使心律失常變得復雜，更加持久。反復心搏要注意與偽逸搏奪獲二聯律鑒別。偽逸搏奪獲二聯律兩個QRS間夾著的是竇性P-波，反復搏動兩個QRS間夾著的是逆行P-波。形成反復心律的必備條件：（1）交界區內存在兩條傳導速度不等的傳導通路。

4、其中一條允許激動緩慢通過，而另一條存在單向阻滯（病理性或生理性）；（2）有足夠長的反復時間。反復心律診斷條件是：R-R間有逆行P波。R-R秒，也有認為R-R或P- P-在0.50秒左右，我見過報道的最長的起搏反復心律達到0.78秒；交界性反復心搏及誘發反復心搏無P-R延長的反復心搏的R- P-間期>0.20秒，如竇性或房性激動下傳P-R明顯延長（慢徑路傳導）后出現的反復心搏，R-P秒，個別經旁道逆傳的反復心搏，R- P- 一般介于兩者之間。 圖1-9 竇性反復心搏心電圖 本圖竇性P波正常下傳后，于QRS后出現一個逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-秒（）,R- P- =0.21

5、秒(>0.20s)。 這里的逆行P波如何與心房下部的房性早搏鑒別？我以為有以下兩點可供鑒別：1）正常落在T波頂峰及頂峰以前的房早一般不能下傳，如果能下傳，一般伴干擾性P-R延長，這里不但無P-R延長，還比正常稍短。究其原因是心房回波通過交界區是逆傳的，而且與前傳不同一條徑路，不受前傳形成的不應期影響，如果是經慢徑路逆傳，傳到近端共同通道時，已經脫離了不應期，所以能順利逆傳到心房。當然這種慢徑路應該是遠端無共同通道的倒Y型可能性大；2）同一幅心電圖反復出現類似情況，特別有陣速出現時考慮反復心搏較好。此外，房早一般與其前面的QRS關系（R- P-間期）不固定，反復心搏的心房回波的R- P-間

6、期是固定的。圖1-10 房性反復心搏心電圖 本圖連發兩個房性早搏，第二個房早下傳出現P-R明顯延長QRS后0.07秒處出現心房回波（短R-P間期），其后連續折返，形成短陣慢-快型AVNRT（房室結內折返性心動過速），P-P約0.39秒。P-R>R-P，R-P0.07秒。這里第一個房性回波就屬于反復心搏的房性回波，部分到此終止了。這份圖則出現持續反復心搏，所以稱折返性心動過速。 圖1-11 交界性反復心搏與偽反復心搏心電圖 本圖由于竇性心動過緩，反復出現R-R間期大于1秒的交界性逸搏，前兩個交界逸搏后出現竇性奪獲，符合交界性逸搏竇性奪獲（偽反復心搏）。竇性P分別出現在T波升支與降支根部，并

7、下傳心室，屬于偽反復心律。第三個交界性逸搏后在T波升支出現逆行P波，并下傳心室，R-P間期=0.26秒。符合交界性反復心搏心電圖特征。為什么這里的P波講是逆行P波？大家按照前段時間見講的對比法去試一試，這個P波是不是符合逆行P波。如果是正向的竇性P出現在這里疊加起來后，這個T波應該變得高大圓鈍，像第一個QRS波后的T波那樣。現在像是被吃掉半邊T那樣。其次，后一個交界逸搏后也有一個逆行P波，R-P僅0.08秒。相鄰的兩個交界逸搏逆傳的時間差別這么大說明了什么？說明兩個逆傳的P波是經不同徑路逆傳的，逸搏的交界節律點應該在遠端雙徑路的共同通道上，而不再快或慢徑路的通道上圖1-12 室性反復心搏 本圖

8、來自網上討論圖，是II長條節律導聯的一部分，有多源性室性早搏，多數呈成對室早。上行成對室早的后一個室早，即第2、8個R波后約0.34秒（R-P）處出現一個逆行P波，其后0.12秒處出現一個較窄的QRS，R-R間期0.44秒，符合室性反復心搏的心電圖特征。下行也有類似情況。圖1-13 不完全性房性反復心搏 本圖摘自愛愛醫trg版竹的貼圖（應該來自書本）。圖中基本心律為竇性，伴有P-R間期逐漸延長并有QRS波群脫落。竇性P波與前一個T波重疊時形態收到干擾而多變，圖中上行第3個P波，下行第6個P波未下傳，在間隔500ms處出現逆行P波。P-P間沒有QRS波呈P-P系列反復心搏（見梯形圖解釋）。此兩處

9、發生的反復心搏就是不完全性房性反復搏動。房室結內折返心心動過速可見這種情況，房室折返的反復心搏或心動過速不可能出現這種情況。為什么？房室折返的反復心搏或房室折返性心動過速，心室是折返環必不可少的一環，P波不下傳，折返環自然中斷了。4 折返激動折返激動：折返激動又稱折返運動。當一個激動在傳導過程中，在心肌的某一部位呈現傳導延緩或單向傳導阻滯，其他部位的心肌則呈正常傳導；如這個激動十分緩慢地穿出該部位時，其前方的心肌已脫離了不應期，因而能夠再次應激。這種一個激動通過上述機理產生心肌再次或多次激動的現象稱為折返激動。下面 這組圖表示激動沿著平衡的心肌間正常傳導與局部傳導延緩后出現的折返。圖1-14

10、心肌間折返形成示意圖 A 表示激動正常傳導，心肌除極正常；B 表示局部出現阻滯區的傳導徑路改變。即中部中間部分心肌出現局部顯著傳導延緩，到遠端兩側心肌激動經過橫向傳導，保持著整個心肌傳導徑路與方向正常。C 表示正常傳導結束后，穿過緩慢傳導區的激動，遇到前方與周圍都處于應激狀態，繼續激動正常激動時已經激動過的心肌。從而形成各種折返性搏動。如果出現持續折返，就形成折返性室性心動過速。一般折返性室性早搏的形成用這樣的圖解釋比較好！注意這里僅表示局部的折返產生機理。未畫出環型通路。圖1-15 浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖 這是一般書本上解釋浦氏纖維折返的圖！注意這是浦氏纖維局部折返的圖！不是房室

11、束與束支分支這份圖也顯示激動未能經過阻滯區，而繞過阻滯區的激動傳導到該心肌遠端后再折返回來，逆向穿過阻滯區（逆向傳導不受阻），此時原來已經激動過的近端又已經脫離了不應期，這樣就產生第二激動。這個激折返回并穿過阻滯區的激動，其周圍相鄰的心肌也都脫離了不應期。這樣它就會再次引起心室搏動，形成一次提前出現的室性早搏。也就是說，這個圖表示沿著下一級分支的浦氏纖維遇到其中一支出現單向阻滯，并產生折返。如果折返徑路相同，室早的配對時間就恒定！折返激動的形成必須具備下列三個條件：在解剖上或功能上具有不同的不應期而分開的環行“雙軌”傳導途徑；上面浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖中的A與B就表示兩條徑路傳導途

12、徑的一部分具有單向傳導阻滯；就是上面排列整齊的黑點部位，即用紅色線條箭頭所指的部位。傳導途徑的另一部分傳導速度緩慢。如心肌間折返形成示意圖中排列整齊的黑點部位內呈彎曲迂回的傳導曲線 ，最終激動還是緩慢傳過傳導延緩區。浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖（有環行通路的圖）B側所示是前向傳導完全阻滯了，但逆向傳導正常。單向傳導阻滯提供了使激動在該通路中形成循環運行的條件，如果沒有該單向阻滯區，就不會形成折返。而緩慢傳導使內環組織有充分的時間接受先后傳導而來的激動，使折返得以產生和維持。剛才的圖逆傳的激動也應該是緩慢逆傳的，如果它很快逆傳回去，可能近端一側就還沒有脫離不應期，就不能形成再次折返。折返激

13、動可以發生在竇房結、竇房交界、心房、房室交界區、心室以及浦肯野纖維內。特別是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌損傷壞死的情況下更容易發生折返激動。折返激動常是各種早搏、陣發性心動過速、撲動和顫動等心律失常的發生機制之一。心肌缺血缺氧、心肌損傷壞死的情況下局部就會形成單向阻滯或顯著傳導延緩！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！折返激動可分為局部再激動和循環折返激動，或者說大折返和微折返。微折返-一般在浦氏纖維間的折返屬于微折返，還有房室結內的折返，也屬于微折返。就如剛才的示意圖就是局部折返，或微折返。大折返-就是有旁道參與的折返，屬于大折返。還有束支間的折返，也是大折返。當折返過

14、程沿著固定的線路間歇發生時，可形成配對相等的早搏。當折返過程重復持續一段時間并代替了正常的節律時，則稱為陣發性折返性或反復性心動過速。如AVNRT與AVRT當心房或心室存在許多微折返時，如規則的折返激動便形成撲動，若不規則，則可形成顫動。臨床上最常見又最有意義的折返性心動過速是AVNRT(房室結結內折返性心動過速)、AVRT(房室折返性心動過速)與室速，其次是室撲、室顫。圖1-16 慢-快型結內折返示意圖 這是存在著房室結內雙徑路患者的提前的房早誘發結內折返性心動過速示意圖。圖上代表慢徑路，代表快徑路A 表示提前到來的房性激動在近端共同通道快慢徑路分叉處，遇到快徑路絕對不應期，而正好此時慢徑路

15、脫離了不應期，激動從慢徑路緩慢下傳，并到了遠端共同通道處，一方面向心室方向傳導，激動心室，另一方面激動又從快徑路向心房方向傳導。這僅是指近端與遠端都具有共同通道的一種折返-絕大部分結內折返是這種！如果兩條徑路是平行的，或近端有共同通道，遠端無共同通道（倒Y型）。或遠端有共同通道，近端無共同通道（Y型），其折返就不是這樣。這個就不講了，少見！大家再分析折返性心動過速是要考慮到有這種情況。要知道一切都會有例外！B 表示從快徑路逆傳的激動回到近端共同通道后，一方面向心房方向傳導，激動心房形成逆行P波，另一方面又向脫離了不應期的慢徑路折返，向心室方向緩慢下傳。 C 表示再次從慢徑路折返回來的激動到達共

16、同通道遠端時，一方面向心室方向傳導激動心室，另一方面又從脫離了不應期的快徑路折返向心房方向傳導。D 表示從快徑路折返的激動回到近端共同通道后。一方面又向心房方向逆傳，激動心房形成逆行P波，另一方面向脫離了不應期的慢徑路折返，向心室方向緩慢下傳。 如果只出現一次這樣的折返就終止了，就是所謂的房性反復心律（因為是房早一起的）。如此反復折返就形成了結內折返性心動過速AVNRT。 結內折返性心動過速的維持：只要折返環夠長，在折返波返回來前，局部興奮已經得到恢復，則折返激動就得以持續維持下去。象這上面的B圖，從快徑路折返回去的激動導聯近端共同通道時，慢徑路必須脫離了不應期，這樣才能再次從慢徑路下傳，形成

17、反復折返！折返回來的激動一旦遇到另一條徑路的不應期，折返激動就會終止。治療折返性心律失常就是應該折返環路兩條徑路不應期差異特征。如用藥物延長其中一條徑路的不應期，就可以終止折返性心動過速。 所以維持折返就要求：環長平均傳導速度×最長不應期這里稍提一下快慢徑路纖維的電生理特征： 上期有學員問：為什么“提前到來的房性激動在近端共同通道快慢徑路分叉處，遇到快徑路絕對不應期，而正好此時慢徑路脫離了不應期，”-慢徑路為什么就脫離了不應期？正常的激動不是沿著快慢路同時下傳嗎？應該同時都處于不應期啊。 快徑路屬于相對快的反應纖維，靜息電位較大（負值大），0相上升速度快、幅度大。傳導速度快，而不應期

18、相對長。而慢徑路屬于相對慢的反應纖維，靜息電位較小（負值小），0相上升速度慢、幅度小。傳導速度慢，而不應期相對短。 也就是說，是因為慢路傳導慢但不應期相對短，快路傳導快但不應期相對長，所以提前的房早可能遇到快路的不應期，而落在慢路的反應期，這樣提前到來的房性早搏才得以從慢徑路下傳。圖1-17 房室折返性心動過速折返示意圖（大折返） A圖這是正常房室傳導系統的示意圖，該圖只有正常房室傳導系統，房室結、希氏束、左右束支等，沒有旁道。B圖表示除正常房室傳導系統外，還有右側旁道，用AP表示旁道。 C圖表示有右側旁道參與的順傳型房室折返性心動過速（AVRT）示意圖。激動從房室交界區下傳，經右側旁道逆傳回

19、心房。回到心房的激動又從交界區下傳。注意這里紅色線只表示折返環路情況，左側黑色束支（左束支）除極還是與右束支同步的，所以一般AVRT的心室除極與正常一致，其QRS形態為室上性的，個別伴室內差異傳導、同側或對側束支傳導阻滯才會出現寬的QRS波群。AVRT有所謂順傳型 或逆傳型就是一房室交界區通道的傳導是順向或逆向而言。激動從交界區下傳，旁道逆傳，稱順傳，所形成的折返性心動過速就叫順傳型AVRT。這樣形成的QRS是沒有預激波的。QRS形態、時限是與竇性下傳基本一致。但頻率過高，其電軸、QRS電壓、形態多少有些差別。正常順傳型AVRT的心電圖與向量圖與正常傳導沒有明顯差別。如果合并對側束支阻滯（一般

20、為對側束支3相生理性的阻滯或傳導延緩），QRS也會增寬。以右側旁道而言，容易合并對側束支（左束支）阻滯，使這份折返性心動過速的QRS形成左束支阻滯的圖形，心電圖上與室速難以分辨，向量圖也可以沒有明顯差別。終末向量與室速相似，沒有真正束支阻滯的典型改變從最大向量開始淚點逐漸密集，一直到終末。除非出現真正的左束支阻滯圖形。只要右束支傳導速度比左束支快0.04秒以上，就會表現出完全性左束支阻滯圖形。如果是左側旁道的順傳型AVRT伴對側束支阻滯（右束支阻滯）向量圖與室速就可以看出顯著差別，其終末向量呈典型的右束支阻滯的特征。D圖 表示有右側旁道參與的逆傳型房室折返性心動過速示意圖。逆傳型房室折返性心動過速就是激動從旁道下傳，再從交界區逆傳，反復循環折返。由于激動從右側旁道下傳，當然先激動右心室，然后激動傳導到室間