1、 宜昌市血液透析質量控制評分標準草案（2015）一、行政管理（總分10分）評估內容評估方法分值評分細則實得分1、衛生行政部門核準開展腎病學專業診療科目。查看醫療機構執業許可證（含血液凈化專業科目許可）復印件有效。不能提供不得分。2、設置血液透析室的醫療機構應當根據醫療機構血液透析室管理規范，制定并落實血液透析室管理的規章制度、技術規范、操作規程、應急預案、人員崗位職責。查看各文件，電子版或紙質版有效；崗位職責；規章制度需包含醫院感染管理制度、血液透析登記制度、工作人員體檢制度、血液透析設備保養維修消毒等制度；應急預案需包含停水、停電、地震及各種并發癥處理流程；有醫護技術規范；有醫護操作規程；現

2、場抽考一醫生、一護士。4無規章制度扣0.5分，不完善扣0.2分；無技術規范扣0.5分，不完善扣0.2分；無操作規程扣0.5分，不完善扣0.2分；無崗位職責扣0.5分，不完善扣0.2分；無應急預案扣0.5分，不完善扣0.2分；熟練掌握每人得1分，不熟練各扣0.5分，不知曉0分。3、血液透析室應當建立醫療質量管理的相關制度，定期開展醫療質量控制安全形勢分析會。查看近1年醫療質量控制安全形勢分析會會議記錄本。2每個月一次得2分，每3個月一次得1.5分，每半年一次得1分，超過半年一次不得分；主任或負責人未參加，每次扣0.2分。4、血液透析室的負責人及護士長或護理組長資質。查看負責人及護士長或護理組長職

3、稱證書。2三級醫院血液透析室的負責人由具備副高以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任；二級醫院及其它醫療機構血液透析室的負責人由中級以上專業技術職務任職資格。得1分。職稱不達標不得分。三級醫院血液透析室護士長或護理組長由具備中級以上專業技術職務的注冊護士擔任；二級醫院及護士長或護理組長由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任。得1分。職稱不達標不得分。二、血液透析專業技術人員要求（總分10分）評估內容評估方法分值評分細則實得分1、專職醫師至少有2名專職醫師，20臺血液透析機以上，每增加20臺透析機至少增加1名專職醫師。查看醫師執業證、資格證書、進修培訓證。2

4、每人缺每一項扣0.2分透析機臺數（ ）, 專職醫師人數（ ）人員機器比例不達標的扣0.5分。在血液透析崗位相對固定，醫師轉科周期須半年以上。查看排班表。2專職醫師在透析崗位輪轉周期不到半年，每人次扣0.5分。2、專職護士血液透析室或中心配備專職注冊護士，并經過血透專職培訓。查看護士注冊證、血透專職培訓記錄。2每人缺一項扣0.2分，無血透專職培訓記錄，每人次扣0.2分。每臺透析機至少配備0.4名護士。查看排班表。2透析機總數5臺及以下配備2人，少1人，扣1分；6臺及以上按0.4人/臺配備，少1人，扣1分。透析機臺數（ ） 專職護士人數（ ）CRRT機器臺數（ ）3、工程師有20臺以上透析機的血液

5、透析單位配專職工程師一名；不足20臺血液透析機的中心可由相關人員兼職；工程師需要具有中專以上學歷。查看工程師學歷證、職稱證查看人事部門出示的1個年度的血透室人員信息表。220臺機器以上單位未配備專職技術員不得分；20臺機器以下單位兼職技術員不得是公司人員或非本單位人員，否則不得分；專業技術人員不具備中專以上學歷不達標扣0.5分。三、血液透析醫療機構場地要求（總分15分）評估內容評估方法分值評分細則實得分1、整體布局功能區布局合理（包括接診區、病人更衣休息室、透析間、配液間、治療間、庫房、復用間、污物間、水處理），清潔區與污染區嚴格區分。現場查看各功能區及通道設置。3其中每項設置不合理扣0.5分

6、，扣完為止。2、透析治療區、治療室每透析單元床位面積3.2m2，或相鄰透析機間隔1.5m；需配備氧氣、負壓吸引器、監護儀、搶救車、簡易呼吸氣囊、除顫儀等設備。現場查看。2面積或間隔不達標扣1分；搶救設備不齊全扣1分。治療臺清潔整齊。無菌物品、藥品應在有效期內，分類存放并標識清晰。1不符合要求，每處扣0.2分。3、配液間干濕分區，配備專門攪拌設備。現場查看。1設置不合理扣1分。4、庫房符合要求，化學消毒物品合理存放。現場查看。1設置不合理扣1分。5、水處理區面積、地面承重情況、地漏和通風條件以及水處理系統自來水供給量和壓力（水管直徑16mm，壓力要求1.5Kg/cm2）。現場查看。3面積及地面承

7、重不符合設備要求，扣0.5分；使用面積小于水處理機占地面積1.5倍，扣0.5分；未配備溫濕度計，扣0.5分；地面未進行防水處理，未設置地漏，扣0.5分；隔音和通風條件不良，扣0.5分。6、復用室（不復用單位直接得分）保持通風。位于反滲水的終點。墻壁、地板和工作桌面能抵抗透析器復用氧化物質的腐蝕。復用室操作人員配備個人防護設備。現場查看。2復用室與治療室,水處理區和無菌操作的區域未分開，扣1分；復用室有明顯刺激性氣味的，扣0.5分；復用室未位于反滲水的終點，扣1分；復用室存放消毒的醫療材料、透析液、危險化學物質以及清潔和維護用的器具和制劑，則不符合要求扣1分；未配備個人防護設備的，扣0.5分。7

8、、污物處理區按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類和處理。現場查看。1生活垃圾和醫療廢棄物未分開的扣1分；損傷性廢棄物未單獨存放于利器盒內扣1分。8、隔離透析單元應設置傳染病透析治療區或透析單元。現場查看。1無專用隔離透析單元扣1分。四、血液透析設備及耗材要求（總分15分）評估內容評估方法分值評分細則實得分1、血液透析機3級醫院至少配備10臺血透機，其它醫院至少配備5臺血透機。查看機器臺數、種類。2血液透析機總臺數（ ），不達標的扣2分由正規廠家生產、有標準型號。查看產品注冊證、生產許可證。2每缺一種證書扣1分。每臺透析機建立獨立檔案；建立不同機型機器操作流程。查看日常維護檔案、操作流程1無透

9、析機檔案，每臺扣0.1分；每缺一種機器操作流程扣0.5分。2、血液透析器及管路必須有注冊證、生產許可證；一次性耗材不得重復使用。查看注冊證、生產許可證，必要時查看出貨單。1每缺一種證書扣0.5分；一次性耗材重復使用者扣1分。復用的透析器和濾器必須明確標明為可復用的血液透析器和濾器。（不復用單位直接得分）查看透析器商標。0.5使用了未明確標明“可復用”的透析器或濾器不得分。每個復用透析器上有相應的標識（患者姓名、年齡、性別、住院號、復用次數、日期）0.5標識不規范，每缺1項扣0.1分，透析器之間未分隔存放扣0.2分。透析器復用，必須簽復用同意書。1有1人未簽署復用同意書扣0.5分。3、水處理設備

10、正規廠家生產、有標準型號。查看產品注冊證、生產許可證。1每缺一種證書扣0.5分。建立獨立檔案，提供維護記錄。（包括運行狀態、消毒記錄、軟水硬度及游離氯檢測記錄和濾芯、樹脂及反滲膜更換記錄）。查看檔案；抽查工作人員現場操作余氯、硬度檢測，現場調查電導度顯示。4無水處理設備檔案，每套扣1分，記錄不全扣0.5分；現場操作熟練得1分，不熟練得0.5分；現場檢測軟水硬度及游離氯，檢測頻率至少每周1次，得1分；使用工業鹽、碘鹽進行再生扣1分。4、透析器復用機（不復用單位直接得分。）由正規廠家生產。查看產品注冊證、生產許可證。0.5缺一種證書扣0.5分。建立操作流程。查看檔案。0.5未提供者每項扣0.5分。

11、復用記錄本，內容包括復用時間、復用次數、容量檢測(>=80%)、壓力檢測及消毒劑濃度。查看復用記錄本。提問復用相關知識。1無記錄本扣1分，記錄不全扣0.5分。未正確回答問題扣0.5分。五、透析用水及透析液(總20分)評估內容評估方法分值評分細則實得分1、透析用水至少每月應測定一次細菌數量并達標細菌數100 cfu/ml（采集部位為反滲水輸水管路的末端）。查看近一年檢驗科出具的檢驗報告，及未達標時段的整改記錄。3細菌數測定未按時限檢查，缺1次扣0.2分；1年未查扣3分；缺未達標時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣3分；反滲水供水系統有死腔扣1分，開放式水箱扣1分。每3個月測定1次內毒素

12、含量，要求1 EU/ml（采集部位為反滲水輸水管路的末端）。查看近一年檢驗科出具的檢驗報告，未達標時段的整改記錄。5內毒素測定未按時限檢查，缺1次扣0.5分；1年未查扣3分；缺未達標時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣3分。每年測定1次化學污染物情況。查看近一年檢測報告。2化學污染物一年未查，扣2分；缺未達標時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣2分。2、透析液購買的濃縮液和/或干粉，4證齊全。查看注冊證、生產許可證和經營許可證、衛生許可證。1每缺1項扣0.5分。透析液的溶質濃度每月測定一次，并登記歸檔（采樣部位為透析液進入透析器前的部位）。查看近一年檢測報告單。每臺透析機每年至少檢測1

13、次。2缺1次扣0.2分。缺未達標時段的整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣2分。每月測定一次透析液的細菌培養（采樣部位透析液進入透析器前的部位）。查看透析液的細菌培養檢測報告，要求每臺透析機至少1年檢測1次，要求細菌數100 cfu/ml；高通量透析超純透析液標準0.1 cfu/ml；HDF置換液出口采樣10-6cfu/ml（待定）。2缺1次扣0.5分；缺未達標時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣2分。每月測定一次透析液的內毒素含量（采樣部位透析液進入透析器前的部位，置換液在補液管出口處采樣）。查看透析液內毒素檢測報告單；要求每臺透析機至少1年檢測1次，內毒素1.0 EU /ml；高通量透

14、析超純透析液標準0.03 EU/ml； HDF置換液標準0.03 EU/ml（待定）。5缺1次扣0.5分。缺未達標時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣5分。六、血液透析消毒隔離制度（總15分）評估內容評估方法分值評分細則實得分1、環境、物品表面、設施每月進行空氣、物體表面和醫務人員手培養。查看消毒設施及檢測報告單。（物品表面<10cfu/cm2，空氣<500cfu/m3，醫務人員手<10cfu/cm2）2未開展監測扣2分，監測缺項或記錄不全扣1分；缺未達標時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達標者扣2分。每班結束后進行透析機消毒并記錄。查看至少5臺血透機相關記錄。2無記錄每臺

15、扣0.5分，記錄不全扣0.2分。血液透析區設有洗手設施：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙，洗手處張貼洗手流程圖。查看洗手設施。1未配置手衛生設施扣1分，配置不全每缺1項扣0.5分；每個治療車、診療臺或透析單元均配備速干手消毒劑。查看至少2臺治療車、診療臺。1每臺治療車、診療臺未配備速干手消毒劑扣0.5分。2、醫務人員醫護進行有創性操作時，戴手套；對不同病人進行操作，更換手套。現場查看。1不達標不得分。定期體檢。提供工作人員的體檢報告（2年1次）。1了解發生職業暴露的處理程序。查看記錄本,及職業暴露的處理流程。13、感染性疾病（無肝炎患者填寫情況說明直接得分）對于初次血液透析患者要進行乙

16、肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。以后每半年復查。隨機抽查5例初次血透時的，以及5例每半年復查的感染4項檢驗報告單。1每例患者每缺1項扣0.1分；HBV抗原陽性患者檢查HBV-DNA；HCV抗體陽性的患者檢查HCV-RNA。隨機抽查5份肝炎病例的檢驗報告單，不足5例者全查。1每缺1項扣0.1分；乙肝和丙肝患者必須分區分機透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療。現場查看。1未分機進行隔離透析扣1分；未分區進行透析扣1分；對可能通過血液傳播的傳染病患者，透析器及透析管路均不得復用。現場查看。1發現1例違規即該項0分；隔離治療區應配備感染患者專門的透析操作用品車。現場查看。1未配備感染患

17、者專門的透析操作用品車扣0.5分；工作人員相對固定。現場對照排班表查看。1感染區無固定工作人員或工作人員兼顧非感染區患者的扣1分。七、血液透析病歷及網絡登記（總15分）評估內容評估方法分值評分細則實得分1、總體信息至少具備1臺能夠上網的電腦，必須進行血液凈化病例信息登記。現場電腦檢查。1不達標不得分。統計并登記本年度透析病人的保有量，年度轉出、退出、腎移植及死亡患者數量。現場電腦核查該年度透析病人信息報表。0.5漏報、瞞報1例扣0.1分。管理信息包括（醫院信息、醫護技人員登記、透析中心設備登記、水處理維護、水質檢測、透析液檢測）。現場電腦核查。0.5每缺1項扣0.1分。2、患者信息診斷信息。電腦隨機抽查不低于5名患者（少于5例患者則全部查），其中在透患者至少3名，轉出、退出或腎移植患者1名，死亡患者1名，若無腎移植或其它，則以在透患者填補。2.5每例患者0.5