1、描述：文章詳細闡述了胰腺疾病影像學檢查的選擇、讀片思路、良惡性胰腺腫塊的鑒別，如何結合臨床進行影像學診斷等，為社區醫生正確讀片提供思路。摘要文章詳細闡述了胰腺疾病影像學檢查的選擇、讀片思路、良惡性胰腺腫塊的鑒別，如何結合臨床進行影像學診斷等，為社區醫生正確讀片提供思路。由于部分臨床癥狀或體征的非特異性，實驗室檢查、影像學表現、病理學證據成為診斷胰腺疾病的三大手段。與實驗室檢查相比，影像學檢查最直觀、假陰性或假陽性最少，權重也最大。遺憾的是，關于如何選擇胰腺影像檢查、如何讀胰腺影像片、如何理解影像檢查報告單迄今未見專門報道。本文結合文獻和筆者的實踐經驗，對胰腺影像檢查讀片思路和注意事項進行討論。

2、1檢查技術是否規范胰腺位置深、體積小，可選擇的影像技術眾多，常規檢查常難以完整、準確、精細地顯示胰腺的形態、毗鄰和灌注特征，選對技術、發揮其優勢是準確診斷的前提。現有成像技術中，“薄層CT/MRI動態增強掃描”是顯示胰腺的最佳技術；若要進一步了解病變的毗鄰關系，首選“CT薄層掃描多平面重建（multiplanarreformation，MPR，圖1）或MRI多軸面掃描”；觀察胰管、膽管結構，首選無創的磁共振胰膽管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP），若有治療需求，則選內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradec

3、holanglopancreatography，ERCP）；懷疑血管病變或需要了解胰腺相關血管病變時，可選16層螺旋CT血管造影（CTangiography，CTA）；限于我國現有技術和經驗水平，超聲內鏡（endoscopicultrasonography，EUS）檢查和正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像檢查（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）暫時只能作為補充檢查使用。2胰腺疾病讀片思路2.1是否有“胰腺病變/腫塊”限于經驗，臨床上，常把“胰腺變異”或“胰腺旁正常結構”誤認為是胰腺病變，仔細辨認其影像學特征，不難進行鑒

4、別。2.2胰腺變異胰腺變異主要有胰頭增大/變形、胰頭/頸異常突起（圖2）、胰體增寬（圖3）、胰尾增寬（圖4）4種表現形式。與真正的“胰腺病變”不同，無論質地還是強化方式，變異胰腺與正常胰腺組織均一致，局部胰管的結構、走形也無異常。2.3胰旁腸管常發生在胰腺體尾部，由于胰腺走形扭曲，在某些特定斷面上，胰旁腸管表現為“胰腺腫塊”，其上、下方見到正常胰腺組織是其鑒別要點（圖5）。3明確“胰腺病變/腫塊”的組織起源按字面意思理解，“胰腺病變/腫塊”毫無例外應起源于胰腺組織，但臨床實踐遠不是這樣。由于胰腺毗鄰復雜（如小腸、膽總管遠端、胰腺旁間質、局部大血管、腎上腺、胃等），胰腺旁結構或臟器起源的病變（包

5、括變異、炎癥、腫瘤等）常累及胰腺，由于與胰腺距離近，常誤診為“胰腺起源病變”。其中，以胰腺周圍淋巴結腫大（圖6）、膽總管遠端癌、壺腹癌最為常見，十二指腸間質瘤次之，其鑒別要點如下。3.1病理生理胰腺周圍淋巴組織豐富，匯集膈肌以下所有臟器組織的淋巴，是淋巴瘤和上述臟器（主要是胃腸道、肝臟、膽系、脾臟）腫瘤的常見轉移部位，與胰腺腺癌的淋巴結轉移不同，伴有胰腺旁淋巴結轉移的胰腺外腫瘤，常有胰腺頸部等遠處轉移，腹痛表現也不如胰腺癌明顯。3.2生物學行為“胰腺起源”與“胰腺旁起源”病變的臨床表現、實驗室檢查和生長方式均有很大差異，前者以胰腺表現為主，后者則以病變起源臟器表現為主，胰腺改變（繼發性胰腺炎、

6、胰管擴張等）相對較輕，若生長速度較慢（如膽管遠端癌、小腸間質瘤等），則與胰腺界限清晰，多數沒有繼發性胰腺改變。3.3病變中心位置腫瘤性病變多為膨脹性生長，若將其假想為球體，則球體中心點所在位置常預示病變起源，可作為判斷腫塊起源的標志，尤其腫塊較小時，定位價值更大。此外，膽總管遠端的位置也是鑒別“胰頭腫塊”起源的重要解剖標志。在橫斷面圖像上，膽總管遠端通常位于胰頭背側表面，若腫塊位于其后方，則表示來源于胰腺旁，位于其前方則為胰腺起源（圖7）。需要說明的是，病變起源不適用于較少見的異位胰腺或胰腺異常突起的病變定位。4“胰腺病變/腫塊”是腫瘤性還是非腫瘤性4.1非腫瘤性病變胰腺來源的非腫瘤性病變主要

7、有解剖變異和炎癥兩大類，仔細辨別其影像特征，多數能作出鑒別。解剖變異胰腺變異主要有“胰頭增大/變形、胰頭/頸異常突起、胰體增寬、胰尾增寬”4種。炎癥胰腺炎性病變的病理類型遠比想象的復雜，除常見的急性胰腺炎、慢性胰腺炎外，還有自身免疫性胰腺炎、遺傳性胰腺炎、放射性胰腺炎和許多種尚不知如何命名的特殊類型胰腺炎。腫瘤性病變多為膨脹性生長，炎癥病變與腫瘤病變不同，無論哪種胰腺炎都呈“浸潤性”改變，與正常胰腺組織間無明確邊界，動態增強掃描均呈農業科技論文“漸進式”強化模式。病變局部胰管呈彌漫性狹窄、擴張或粗細不均表現，但沒有惡性腫瘤特有的“截斷征”。若能發現胰周滲出（急性胰腺炎）、胰管結石/胰腺鈣化（慢

8、性胰腺炎）、壞死/積氣（膿腫）、刀鞘征（自身免疫性胰腺炎，圖8）等特征性影像表現，則診斷更為肯定。4.2腫瘤性病變據筆者粗略統計，胰腺起源和胰腺旁起源腫瘤（僅憑穿刺病理細胞學，多數不能甄別）合并計算，多達40余種6。即便依據胰腺癌診療規范的病理分型，單以胰腺起源的腫瘤計算，也不少于19種1。由于診斷水平所限，目前，這19種腫瘤都按照“胰腺癌”進行診治，由于其病理生理、生物學行為的巨大差異，治療效果的個體差異極大。為更好地指導治療，最大程度延長患者的生命，筆者以影像學檢查為依據，以生長速度為觀察指標，將所有“胰腺起源腫瘤”分為兩大類。生長速度慢胰腺腫瘤生長速度慢胰腺腫瘤（簡稱慢瘤）包括良性、低度

9、惡性或潛在惡性腫瘤（導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤、神經內分泌腫瘤、囊腺瘤等），這類腫瘤具有類似的形態學特征。腫瘤呈膨脹性生長，與正常胰腺分界清楚，殘余胰腺多數正常，較少見到梗阻性胰腺炎。即使有肝臟轉移（神經內分泌腫瘤、惡性實性假乳頭狀瘤等），多數腫瘤的生長速度仍較慢（圖9），倍增時間在12年以上。部分腫瘤可有包膜（實性假乳頭狀瘤）、鈣化（神經內分泌腫瘤）、微囊（漿液性囊腺瘤）、胰管局限性或彌漫性擴張并胰管內見到腫瘤結節等特征性表現。可將其生長速度定義為：無治療者經1年隨訪，胰腺腫瘤最大徑增幅50%，出現胰腺外轉移灶或轉移灶最大徑之和增大50%；有治療者的隨訪間隔可放寬到12年，測量標準不

10、變。“慢瘤”者可擇期手術，一般也不需要廣泛淋巴結清掃，預后多數較好。生長速度快的胰腺腫瘤生長速度快的胰腺腫瘤（簡稱快瘤）特指生長速度較快的胰腺腫瘤，絕大多數為“胰腺導管腺癌”，少數為胰腺囊腺癌、神經內分泌癌、胰腺轉移癌、胰腺淋巴瘤等，其中，“胰腺腺癌”的演變速度最快，也最符合通常意義上的“胰腺癌”。“快瘤”共同的影像學特征為：絕大多數“快瘤”起源于相對正常的胰腺組織，瘤體邊緣模糊；可有明顯壞死，但無包膜、鈣化，腫瘤實體呈輕度中度強化；腫瘤遠端常有水腫性胰腺炎，胰管輕度中度擴張；胰周可有種植和淋巴結轉移，但程度多不及原發腫瘤明顯；遠處轉移主要在肝臟，具有“數量多、體積小、演變快”的特點（圖10）

11、，罕有越過肝臟的遠處或全身轉移。筆者將其生長速度定義為：無治療者3個月隨訪，胰腺腫塊最大徑增大50%，出現胰腺外轉移灶或轉移灶最大徑之和增大50%；有治療者的隨訪間隔放寬到半年1年，測量標準不變。4.3腫瘤性病變+非腫瘤性病變由于解剖、功能的特殊性，胰腺的腫瘤性病變與非腫瘤性病變常同時存在（胰腺腫瘤可導致胰腺炎，胰腺炎也可誘發胰腺癌，無論哪種胰腺腫瘤都可能與胰腺變異并存）。診治時，一定要兼顧伴隨的腫瘤性/非腫瘤性疾病。5慎下結論由于胰腺疾病（胰腺炎、胰腺癌）后果嚴重，患者的心理負擔重。無論撰寫影像診斷結論還是解讀影像檢查報告，都應格外慎重。對是否有胰腺病變？胰腺內/胰腺外起源？腫瘤性/非腫瘤性病變？是否符合“胰腺腺癌”經典表現？等“4個問題”應心中有數，由于檢查資料不完備或經驗所限，暫時不能明確上述答案時，也應注意以下幾點。5.1新患者“胰腺腫塊”涉及近60種疾病，單次檢查難以確診，首診時應盡量避免“一步到位”，首治時避免不可逆的破壞性治療（放射粒子植入、金屬支架置入等），為今后“逐步確診”留出診治余地。5.2老患者隨著診治的深入，疾病的生物學特征、影像學特點逐漸暴露，診斷逐漸明朗，知錯就改，需要醫患雙方極大的勇氣。5.3多病聯合診斷無論胰腺疾病本身，還是ERCP、穿刺等診治措施，都極易造成胰腺炎，使診治更加復雜。重視對合并胰腺炎的診治，對延長患者生命意義重大。5.4