1、急性肺血栓栓塞癥( APTE)一、高危急性肺栓塞發作處理1、RICU護理常規(1) 特護。(2) 軟食或鼻飼。(3) 絕對臥床休息(合并下肢DVT者)。(4) 監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(5) 動態監測心電圖、動脈血氣分析。(6) 易消化飲食。(7) 保持大便通暢，避免用力。(8) 絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達 到 2.0 左右方可活動 ) 。2. 一般治療(1) 氧療 ( 鼻導管或面罩 )( 低氧血癥患者 ) 。(2) 呼吸循環支持治療 (有創或無創，呼吸衰竭患者 )，應用 機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環系統的不良影響。(3) 適當使用鎮靜劑 (

2、有焦慮和驚恐癥狀者 ) 。(4) 適當使用止痛藥治療 ( 有胸痛者 ) 。(5) 應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并 發感染。(6) 對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患 者，可給子具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥 物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（7）若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓 藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量 后（多巴胺35mg,去甲腎上腺素1mg）,持續靜脈滴注維持。（8）謹慎使用液體負荷療法 （ 過多液體負荷可能加重右 心室擴張、影響心排血量 ） 。3. 溶栓治療適應證：兩個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動 脈血栓栓塞部位及面積

3、大小只要血流動力學有改變者；并 發休克和體動脈低灌注 （ 如低血壓、乳酸酸中毒和或心排 血量下降）者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循 環衰竭者；有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現竇性 心動過速的患者。禁忌證：絕對禁忌證：活動性內出血；近期自發性 顱內出血；相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性中風；10d內的胃腸道出血；15d內的嚴重創傷；1個月 內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg）近期曾行心肺復蘇； 血小板計數低于100 x 109/

4、 L;妊娠；細菌性心內膜炎；11. 嚴重肝腎功能不全； 12. 糖尿病出血性視網膜病變； 13 出 血性疾病； 14. 動脈瘤； 15. 左心房血栓； 16. 年齡 >75 歲。溶栓藥物及用法：尿激酶： 20000U/ （kg 2h）靜脈滴 注。rt PA（重組組織型纖溶酶原激活劑 ）：50100mg持 續靜脈滴注 2h。4. 抗凝治療溶栓治療結束后，每 24h測定APTT當APTT水平低 于基線值的2倍（或<80s）時，開始規范的肝素治療，其后可 給予口服華法林。華法林與肝素并用直到 INR 達 2.0 3.O 即可停用肝素。5. 肺動脈血栓摘除術 適用于危及生命伴休克的急性大塊

5、肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科 治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進 行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當 血流動力學改善后就應終止操作。6. 腔靜脈濾器 可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應證有：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出 現并發癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經充 分抗凝治療后肺栓塞復發者；伴有血流動力學不穩定的大 塊肺栓塞；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因濾器只能預防肺栓 塞復發，并不能治療深靜脈血栓形成，田此需嚴格掌握適應 證，植入濾器后

6、仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永 久型濾器后能減少肺栓塞的發生，但并發癥發生率較高。早 期并發癥如濾器植入部位血栓形成的發生率為10；晚期DVT發生率約20%。40%的患者出現栓塞后綜合征，5年閉塞率約 22， 9 年閉塞率約 33。為避免腔靜脈濾器長期留 置體內帶來的并發癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床 研究表明可回收濾器能有效預防PE 再發，且濾器回收后血栓栓塞事件復發的發生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈 血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜脈濾器回收取出。建 議回收取出時間控制在 1214d內。7. 溶栓時間窗 肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此

7、肺梗死的發生率低，即使發生也相對比 較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要 是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血 栓栓塞性肺高壓的發生危險。因此在APTE起病48h內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614d內行溶栓治療仍有一定作用。8. 溶栓治療過程中注意事項(1) 溶栓前應常規檢查：血常規，血型，活化的部分凝 血活酶時間 (APTT) ，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖， 胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以 判斷溶栓療效。(2) 備血，向家屬交代病情，簽署知情同意書。(3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，

8、 rt PA 溶栓 時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt PA時，可在第一小時內泵入50mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50mg。應在溶栓開始后每 30mIn 做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴 密觀察患者的生命體征。(5) 溶栓治療結束后，應每 24h測定APTT當其水平 低于基線值的 2 倍( 或80 s) 時，開始規范的肝素治療。常 規使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑 量一般按體重給予， 皮下注射， 每日兩次， 且不需監測 APTT。 普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快 的優點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普

9、通肝 素治療先予 2000 5000u 或按 80U kg 靜脈注射，繼以 18u / (kg h)維持。根據APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍 為基線對照值的 1.5 2.5 倍。(6) 溶栓結束后 24h 除觀察生命體征外，通常需行核素 肺灌注掃描或肺動脈造影或 CT 肺動脈造影等復查，以觀察 溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在35d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者， 華法林S-對機體代謝減慢，對小劑量 華法林極為敏感。 INR 過高應減少或停服華法林，可按以下 公式

10、推算減藥后的INR值:(INR下降=0.4+3.1 X華法林劑量 減少的 ),必要時可應用維生素 K予以糾正。對危急的INR 延長患者，人體重組叫a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉出血。 抗凝時限前文已做介紹。9. 溶栓療效觀察指標(1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。(2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。(3) 動脈血氣分析示 PaQ上升，PaCO回升，pH下降，合 并代謝性酸中毒者 pH 上升。(4) 心電圖提示急性右室擴張表現 ( 如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S 渡挫折， Vl V3S 波挫折粗頓消失等 )好轉，胸前導聯 T 波倒置加深，也可直立 或不變。(5

11、) 胸部 X 線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區變多、肺 血分布不均改善。(6) 超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑 縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。10. 療效評價標準(1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數 完全消失。(2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損段 數減少79個或缺損肺面積縮小 75%(3) 好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺 段數減少 1 6 個或缺損

12、肺面積縮小 50。(4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損 肺段數無明顯變化。(5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數較 前增加。(6) 死亡。11. 如果病情好轉，撤掉呼吸機可考慮轉入普通病房。12. 出院標準和出院后注意事項參照“中危APTE發作處理”。二、中危APTE處理1. 呼吸內科常規(1) 一級或二級護理。(2) 監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3) 動態監測心電圖、動脈血氣分析。(4) 易消化飲食。(5) 保持大便通暢，避免用力。(6)

13、絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到 2.0 左右方可活動 ) 。2. 一般治療(1) 氧療 ( 鼻導管或面罩 )( 低氧血癥患者 ) 。(2) 呼吸循環支持治療 ( 有創或無創，呼吸衰竭患者 ) 應 用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環系統的不良影響。(3) 適當使用鎮靜劑 ( 有焦慮和驚恐癥狀者 ) 。(4) 適當使用止痛藥治療 ( 有胸痛者 ) 。(5) 應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并 發感染。(6) 謹慎使用液體負荷療法 ( 過多液體負荷可能加重右 心室擴張、影響心排血量 ) 。3. 抗凝治療(1) 普通肝素：首先給予負荷劑量 20005000u或按80u

14、 /kg靜脈注射，繼之以18u/(kg h)持續靜脈滴注。抗凝必須充分， 否則將嚴重影響療效， 導致血栓復發率明顯增高。在開始治療最初 24h內需每4h測定活化的部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據該測定值調整普通肝素的劑量，每次 調整劑量后3h測定APTT使APTT盡快達到并維持于正常值 的1.52.5倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定 APTT1次。由于應用普通肝素可能會引起血小板減少癥 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數。若較長時間使用普 通肝素，應在第710日和第14日復查。而普通肝素治療2

15、周后較少出現血小板減少癥。若患者出現血小板計數迅速或 持續降低超過50%，或血小板計數小于100X 109/ L,應立即停用普通肝素，一般停用10d內血小板數量開始逐漸恢復， 見表2 6。表2 6 根據APTT<35s(<1.2倍正常對照值)3545s(1.21.5倍正常對照值4670s(1.52.3倍正常對照值7190s(2.33.0倍正常對照值)> 90s(3倍正常對照值)APTT調整普通肝素劑量的方法普通肝素調整劑量靜脈注射80U/kg,然后靜脈滴注劑量增加4U/(Kg h)靜脈注射40U/kg,然后靜脈滴注劑量增加 2U/(Kg h) 無需調整劑量靜脈滴注劑量減少 2

16、u/(kgh)停藥1h,然后靜脈滴注劑量減少 3U/(Kg h)（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如每次100u/ kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日12次） 方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝治療 時使用普通肝素是更好的選擇 （肌酐清除率 <30mml/min） ，因 為普通肝素不經腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如 需抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚 精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監測血漿抗X a因子活性，從而調整劑量。而對于其他APTT患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝治療。低分子量肝素的 分子量較小， H

17、IT 發生率較普通肝素低， 可在療程大于 7d 時 每隔 2 3d 檢查血小板計數。建議普通肝素、低分子量肝素 至少應用5d,直到臨床癥狀穩定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及（或）股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。使用低分子肝素一般情況下無需監測。但對腎功能不全 的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據抗 X a 因子活性 來調整劑量，當抗 X a因子活性在0.61.0U / ml范圍內推 薦皮下注射每日 2次，當抗 X a 因子活性在 1.02.0U/m1 范圍內推薦皮下注射每日 1 次。（3）華法林 初始與低分子量肝素聯合使用，起始劑量 為 2.53.0mg/d， 34d 后開始

18、測定部分凝血酶原活動度 的INR,當該比值穩定在 2.03.0 , 48h后停止使用低分子 量肝素，繼續給予華法林治療。注意：抗凝治療的時間至少36個月，部分病例也需長期抗凝治療。4. 出院標準 一般情況改善，開始口服華法林治療， INT 值穩定在 2.0 3.0 后考慮出院。5. 出院后注意事項每 3 天復查 INR 值，調整華法林用量，使 INR 值穩定在 2.0 3.0 ；定期門診復查。三、低危APTE的處理1. 呼吸內科常規(1) 二級或三級護理。(2) 監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3) 易消化飲食。(4) 保持大便通暢，避免用力。(5) 絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達 到 2.0 左右方可活動 ) 。2. 一般治療(1) 氧療 ( 鼻導管或面罩 )( 低氧血癥患者 ) 。(2) 適