1、重病病毒性腦炎患兒診治探討病毒性腦炎是兒內科常見病，其重癥病常導致不同程度的神經系統后遺癥，甚至死亡，危害嚴重，本次將2007年1月至2010年12月我科收治96例重癥病毒性腦炎患兒，現將診斷及治療情況報告如下：1 臨床資料1.1 一般資料 96例患兒中，男65例，女31例，年齡3個月至13歲，全部病例分別經腦脊液，CT、腦電圖，符合病腦診斷，有前驅呼吸道或消化道癥狀68例，發熱癥狀者56例、頭痛嘔吐87例，意識障礙66例、呼吸道衰竭54例、精神異常29例、昏迷42例、肢體癱瘓4例、共濟失調1例。1.2 診斷 重癥病毒性腦炎診斷依據諸福棠實用兒科學1診斷標準分為輕型、普通型、重型和暴發型，本文

2、所有病例均符合重型或暴發型，入院后均經腰椎穿刺留取腦脊液標本，做常規、生化、細胞形態學及病毒抗體測定。腦脊液細胞數升高24-346×106/L54例、輕度蛋白升高81例、有紅細胞7例。52例腦脊液標本采用固相酶聯免疫吸附法及免疫熒光法2次，測定病毒抗體包括IgM和IgG，陽性25例、其中單純皰疹病毒9例、乙型腦炎病毒8例、腮腺炎病毒3例、腸道病例毒4例、麻疹病毒1例。除腮腺炎病毒為IgG例，其余為IgM。86例于后院后3-7天頭顱CT檢查，58例異常，顯示大腦灰質，腦干、小腦密度改變和（或）腦室擴張48例、顳葉或額葉低密度灶7例、輕度腦萎縮3例、外周性腦積水1例。81例型腦電圖檢查、

3、79例異常表現為中、重、度彌漫性異常70例、輕度異常9例、腦電圖見單/雙側普遍連續高幅慢波或波，治愈和好轉者在出院后1-2月隨診復查腦電圖均明顯恢復。 2 治療與轉歸2.1 治療2.11 呼吸衰竭的治療，合并呼吸衰竭76例，12例行氣管插管，2例行氣管切開，28例行鼻塞CPAP給氧，34例行盲目端鼻導管給氧。氧治療前2h血氣分析顯示PaO2為（8.3±2.3）KPa，PCO2為（7.9±2.4）KPa，機械通氣時間為16小時至11天，氣道峰壓1.4711.961 KPa，呼吸末正壓0.3920.0 KPa，PCO2在3.34.0KPa。 抗驚厥治療，74例患兒因抽搐應用抗驚

4、厥治療，選用藥物為魯米那鈉，氯硝安定，安定和水合氯醛。應用魯米那鈉的負荷量為10-20mg/kg，首次量10mg，靜脈注入45min后，未能控制者，追加5mg/kg，重復1-2次，24h后用維持量，維持量為3-5mg/（kg/d）。每日分1-2次給予，應用3-8天，其中66例1-3天后抽搐停止。8例對難治性驚厥持結續狀態的患兒抽搐4-13天。治療情況見表1表1 8例難治性驚厥持續狀態患兒治療情況編號 年齡 感染病毒 魯米那鈉（mg/kg） 氯銷安定（mg/kg） 安定（mg/kg） 驚厥持續負荷量 維持量 追加量 負荷量 維持量 負荷量 維持量 時間（天）1 6 單純皰疹病毒 10.0 5 0

5、.5 0.1 42 1 單純皰疹病毒 15 5 0.5 0.2 53 8 單純皰疹病毒 14.7 10 30 0.3 0.01 84 11 單純皰疹病毒 28.9 5 50 0.4 0.2 135 4 乙型腦炎病毒 10.0 5 0.1 0.01 46 5 乙型腦炎病毒 10.0 5 0.2 0.01 47 6 乙型腦炎病毒 10.0 5 0.2 0.01 48 8 乙型腦炎病毒 10.0 5 0.3 0.02 5例1.2應用魯米那鈉后應用安定負荷量及維持量靜滴4天，抽搐停止。例3、4應用大劑量魯米那鈉，首次用量為10-20mg /kg，30-60 /min后重復使用1次，負荷量分別為14.7

6、mg /kg，和28.9mg /kg，維持量10mg /（kg/d），應用2天和5天，抽搐未止，追加魯米那鈉量分別為30mg/kg和50mg /kg，追加方法為每次10-20mg /kg，每30-60min/次，追加6天和7天后抽搐停止，監測患兒魯米那鈉血藥濃度分別為97mg /L和174mg /L。撤離呼吸機，拔除氣管，呼吸循環功能穩壓。例5-8在魯米那鈉米未達到有效濃度時，即同時應用氯硝安定維持靜滴4-5天，控制驚厥后改用氯硝安定口服，應用上述抗驚厥藥物基本控制驚厥后，即予丙成酸鈉和（或）氯硝安定口服（鼻酮）3-5天，達到有效濃度后撤用靜脈抗驚厥藥物。2.13 腦水腫治療，本組患兒均進行了

7、腦水腫的治療，選用甘露醇、速尿，或速尿加白蛋白、地塞米松。甘露醇的用量因腦水腫的程度而定，本組4例腦疝，33例重度腦水腫。甘露醇用法：腦疝首次量為2g/kg，第2h為1g/kg，重度腦水腫首次劑量1g/kg，之后兩者均為2-4n給藥1次。根據抽搐緩解、意識狀態、球結膜水腫，前囟張力及眼壓改善狀況瞳孔等大后先減量至每次0.5g/kg，給藥間隔不變，再根據上述體征的進一步好轉，延長時間隔至每8h給藥1次。輕、中度腦水腫首次量為0.5-1g/kg，每6-8h給藥1次，每次0.5g/kg。速尿與白蛋白的應用：在應用甘露醇的前后均應用速尿，用量為1-2mg，每日2-3次，對1例合并腎衰而停用甘露醇的患兒

8、，應用速尿2mg/kg，每4h/次，3次后仍無尿，應用速尿持續靜脈滴注0.1mg（kg/h），4h后尿液排出，每小時尿量8.5mlkg。8例患兒在應用速尿的同時，應用20%白蛋白靜脈滴注52例患兒應用血漿10ml/kg，每日或隔日1次。 腎上腺皮質類固醇的應用；本組病人初始用量為每次0.51.0mg/kg，每次12h或每日1次，應用2-3次后減量為每次0.5mg/kg，每次1次，應用3-7天，4例腦疝患兒甲基潑尼松龍每次20mg/kg，每6h用一次，應用1-2次后改為每次0.5-1.0 mg/kg，每6h用1次，用3天。，在確診病腦后，本組56例病人應用精制干擾素100U/d，用2-3天；應用

9、大劑量兩種球蛋白療法，總量為2g/kg，分為1、2、5日療法給予。舊療法：每次1 g/kg，每12h用1次，用2次，2日療法：1g（kg：d），用2日，5日療法400mg/ kg/d，用5次。2.2轉歸96例，治愈65例（67.71%），好轉20例（20.83%），自動出院9例（9.38%）、死亡2例（2.08%）。3討論3.1早期診斷除根據流行病學資料病原學及免疫血清學的檢查外，病腦早期腦電圖的變化較腦脊液及顱腦CT變化為早。本組病腦的腦電圖中可見散在性的彌漫性慢波和（或）彌漫性出現的散在性慢波，前者提示慢波在每個腦區出現涉及各皮層部位，而后者提示病變在深部皮層下部位向皮層投射，明確區分上述

10、，兩種腦電圖波形有助于判定病變的部位和程度。另外病腦腦電圖的背景節律的頻率降低，為異常節律的慢波，且為非局限性或彌漫性的，這常常意味著腦部有廣泛性的異常及腦水腫的存在。以往常將腦脊液檢查作為小兒病腦早期診斷的主要指標，有資料報道病腦伴癲癇波腦電圖陽性率為100%，顯著高于腦脊液檢查2。本組病例的腦電圖檢查提示腦電圖亦應列為早期診斷的主要指標。盡管腦電圖的異常并非病腦的特異性診斷指標，但其變化早于腦脊液及顱腦CT的變化，故對病腦的臨床早期診斷有積極的意義。3.2驚厥持續狀態的控制，有資料統計病毒性腦炎伴抽搐發生率為62.69%，大多是大發作3。本組8例難治性全身性強直陣攣性驚厥持續狀態患兒除常規

11、應用魯米那鈉負荷量及維持量外，還間斷應用安定，氯硝安定。魯米納用于治療難治性驚厥持續狀態優于安定類藥物，血濃度可達到70-344mg /L，遠遠大于藥物手冊中的中毒劑量，提示病腦中難治性驚厥的持續狀態患兒必須給予麻醉劑量的魯米那鈉才能控制此類驚厥的發作4。此法必須在ICU中實施，需要呼吸及循環支持以及心電監護儀對生命體征的全面監護作為保障。3.3腦水腫的治療 甘露醇的應用在重度腦水腫及腦疝的急性用藥間隔以每4小時一次為宜，用量應根據腦水腫程度而定。中、重度腦水腫主張小劑量短間隔給藥，使甘露醇血藥濃度波動小，而總量不變，維持血壓及顱壓的穩定。撤退時采用先減量由1g/kg減至0.5g/kg，再延長間隔。撤退時間應該以病人意識狀態為監測指標。總療程以不大于1周為妥。參考文獻1、歐陽泉紅病毒性腦炎概述，見吳瑞萍、胡亞美、江載芳主編，諸福棠實用