1、重慶醫科大學附屬第一醫院老年病重點專科重點病種中醫臨床診療方案重慶醫科大學附屬第一醫院2008年月重慶醫科大學附屬第一醫院中醫科（中西醫結合科），為重慶市衛生局綜合醫院示范中醫科，現有編制床位49張，床位利用率約94%，以老年病、風濕病為主要方向。按照國家中醫藥管理局重點專科協作組管理方案規定，以進一步加強重點專科建設項目之間在臨床診療方案、人才培養、科學研究以及技術推廣等方面的協作。在醫院的支持下，先后參加了國家中醫藥管理局“十一五”重點專科建設及老年病專科協作組單位工作會議，認真領會在京國家中醫藥管理局“十一五”重點專科協作組牽頭單位工作會議紀要的精神，始終堅持“突出中醫特色、發揮專科特長

2、，提高綜合實力”的總體方針政策，采取切實措施，不斷加強以突出中醫特色為核心目標的內涵建設。我們參與了冠心病協作組，其診療方案先后進行了三次修改，強調中醫治療，突出老中醫專家特色經驗，強調了老年冠心病腎虛血瘀的病機特點，以補腎活血為主要治療法則，對1月至5月冠心病作了初步統計，綜合以往病例，表明補腎活血法治療老年冠心病心絞痛氣虛血瘀型有效率為94%；益氣養陰、活血通絡法對氣陰兩虛證有效率為91%；以化痰通絡法來緩解心絞痛、改善中醫證候總有效率為93%；痰阻凝滯證以溫陽活血法對血脂、血流變均有改善。中醫藥治療冠心病有較好的臨床療效，在這方面也顯示出一些較好的苗頭，應進一步研究提高療效。并初步提供了

3、難點分析及應對措施。在老年病專科建設中，對重點病種做了專項登記（門診和病房）。按照診療方案規范診療行為，突出中醫特色優勢，提高臨床療效，推進專科建設。同時不斷豐富非藥物療法，如針灸理療、中藥外敷、中國灸、穴位注射以傳統診療方法，以突出綜合醫院中醫科的中醫治療優勢。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（胸痹心痛）重慶醫科大學附屬第一醫院 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart dieease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic hear

4、t dieease）。臨床上分為原發性心臟驟停、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常五型，本診療方案主要針對冠心病心絞痛型。中醫屬“胸痹心痛”范圍。一. 診斷 冠心病心絞痛的西醫診斷標準參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告缺血性心臟病的命名及診斷標準，中醫“胸痹心痛”證候診斷標準參照GB 中醫臨床診療術語證候部分（1997 - 03 - 04發布）及高等醫藥院校教材中醫內科學（中國中醫藥出版社，2003年1月，第1版）二、中醫治療（一）辨證論治1.氣虛血瘀證癥 狀：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。治 法：益氣補腎，活血通脈方 藥: 復元湯

5、（自擬）加減：黨參1530克，黃芪1530克，淫羊藿1530克，丹參912克，川芎915克等。水煎服，日一劑。兼陽氣虧虛者，癥見胸悶氣短，畏寒肢冷，面色蒼白或青紫，加桂枝915克，甘草612克，薤白915克，細辛3克，檀香69克；胸痛甚，加吳茱萸915克，高良姜915克，制川烏39克；有水腫者，用真武湯。中成藥：芪參膠囊（國藥準字：Z20044445）、諾迪康膠囊（國藥準字：Z10980020）、桂附地黃丸（國藥準字：Z50020398）合歸脾丸（國藥準字：Z51020459）2.氣陰兩虛證癥 狀：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢。舌紅少苔，脈弱而細數或結代。治 法：益氣

6、養陰，寧心安神方 藥：天王補心丹：黨參1530克，玄參915克，生地915克，麥冬915克，茯苓1215克，遠志912克，棗仁1215克，五味子912克，丹參912克，桔梗915克。水煎服，日一劑。心煩失眠，加黃連36克，牡蠣1530克；脈結代，可用炙甘草湯。中成藥：生脈膠囊（國藥準字：Z51021906）、益心舒膠囊（國藥準字：Z52020038）、參松養心膠囊（國藥準字：Z20030058）或穩心顆粒（國藥準字：Z10950026）兼腎陰虛證，癥見腰膝酸軟，牛膝、寄生各1215克；頭暈耳鳴，加珍珠母、石決明各1530克。中成藥：六味地黃丸（國藥準字：Z50020581）合生脈膠囊（國藥準字

7、：Z51021906）、參松養心膠囊（國藥準字：Z20030058）或穩心顆粒（國藥準字：Z10950026）3.痰阻心脈證癥 狀：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重。舌苔濁膩或滑，脈滑。治 法：化痰通絡，宣痹通陽方 藥：瓜蔞薤白半夏湯或瓜蔞薤白桂枝湯加減：栝蔞930克，薤白915克，法半夏69克，茯苓1215克，陳皮69克，桂枝912克，石菖蒲915克，甘草3克。 水煎服，日一劑。胃脘脹滿食欲不振加木香、砂仁、檀香、薏苡仁各915克；便秘或大便粘滯不爽加大黃、檳榔各69克；痰熱加小陷胸湯、黃連溫膽湯。中成藥：血滯通膠囊（國藥準字：Z10970076）。4.陰寒凝滯證癥 狀

8、：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白。舌苔白，脈沉遲或沉緊。治 法：溫陽散寒通脈方 藥：當歸四逆湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減：栝蔞930克，薤白915克，桂枝912克，石菖蒲915克，當歸915克，細辛35克，甘草3克。水煎服，日一劑。畏寒甚者，加干姜、肉桂各69克。中成藥：心胃止痛膠囊（國藥準字：Z20025661）、養心氏片（國藥準字：Z37021102）、血滯通膠囊（國藥準字：Z10970076）。（二）應急中醫措施 1.中成藥含服： 冠心病心絞痛時，可立即舌下含化復方丹參滴丸510粒或速效救心丸510粒，每68小時1次。2.針灸：可選取檀中、內關、足三里、三陰交、心俞、

9、膈俞、人中等穴位進行針刺，并配合艾灸或中國灸（冠心病灸）貼敷、推拿按揉等，每日次，15次為療程。 （四）療效評價 根據患者心絞痛發作的程度、時間、誘因、伴見癥狀、舌象、脈象及心電圖、血脂、血流變等予積分變化判斷療效。證候療效評定標準：參照2005-5版中藥新藥臨床研究指導原則中冠心病心絞痛療效評定標準。(1)顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70；（2）有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30；（3）無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30。計算公式：采用尼莫地平法：(療前積分-療后積分)療前積分×100。我科長期臨床觀察顯示，老年

10、人群冠心病心絞痛辨證分型多見氣虛血瘀證，更多表現為腎氣虧虛為主，臨床強調益氣活血為主要治療法則，而重在補腎益氣活血可明顯改善患者臨床癥狀，改善心功能。我科臨床觀察表明, 復元湯（膠囊）能顯著改善患者氣短乏力、神倦懶言（p<0.01）,對自汗、胸痛、舌質紫暗有所減輕；能明顯增加心輸出量、提高心臟指數（p<0.01）；臨床有效率達94%。實驗室指標顯示復元膠囊能降低血黏度，減少LPA生成，增加心輸出量，擴張冠狀動脈，改善微循環，改善血液流變性，能糾正舒縮血管活性物質水平的失調如能糾正6-Keto-PGF1a/TXB2比值失調，升高6-Keto-PGF1a、NO水平；降低TXB2、ROS

11、水平，能改善心功能。穩定性心絞痛發作期輕中型一般采用針刺加中成藥靜脈滴注或中成藥口服或含化治療后有80左右的患者數分鐘后可明顯減輕或緩解心絞痛癥狀，繼續治療12周為一療程，療效鞏固，可減少或停已用西藥，避免長期應用擴血管藥物對心肌的副作用。針灸可協同中藥改善心肌供血，緩解胸悶、心悸等癥狀。（五）護理 心絞痛急性發作期：1.立即安靜休息，給半臥位，吸氧4-6L/分。2.作好心理護理，消除病人緊張情緒。保持病室安靜，注意保暖。3.給予低鹽低糖、低動物脂肪、低膽固醇及適量蛋白質的飲食，少量多餐不宜過飽。4.病人應戒煙酒，忌食一切辛辣刺激性的食物和飲料。5.監護心率、心律、血壓的變化，了解疼痛性質、持

12、續時間和服藥效果，及時發現有無不穩定性心絞痛的征象。心絞痛緩解期：1.作好健康教育，避免各種誘因。2.指導病人根據病情進行適當運動，但不宜劇烈活動。3.遵醫囑堅持藥物治療，防止再發。4.飲食以清淡為宜，勿暴飲暴食，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。四、中醫治療難點分析（一）中醫中藥及針灸治療冠心病緩解期及穩定性心絞痛發作期，有較好療效，對改善患者癥狀降低血粘度及改善高脂血癥及心功能療效肯定，可進一步遴選精簡方藥，擴大臨床觀察病例數，提高中醫藥治療的可重復性和有效性。 （二）冠心病不穩定性心絞痛、心肌梗塞主要采用西醫治療，目前中醫療效欠佳，有待進一步研究。對穩定性心絞痛較重型及重型應合并西醫藥物

13、治療。對不穩定心絞痛、急性冠脈綜合癥、急性心肌梗塞等應積極應用西藥、適當選擇支架置入、冠脈搭橋等介入治療中西并重，病情穩定后逐漸換為中醫藥治療。附：病例報告278例冠心病心絞痛中醫臨床療效小結分析我科2008年1月1日至5月31日門診及住院的278例老年冠心病患者資料，其中住院患者42例。中醫證型分布與病因關系分析結果顯示：氣虛血瘀證型較其他證型明顯較多，共137例，約占51%，痰阻心脈型次之，67例，約占26%，氣陰兩虛型35例，陰寒凝滯28例，其它11例。病因分析提示，年老體虛146例（約53%），情志失調50例（約18%），嗜食肥甘者36例（約13%），是主要發病因素，其次為，嗜煙47例

14、（17%），嗜酒39例（14%），其他因素16例。其中男性在嗜食肥甘、嗜煙、嗜酒發病因素上較女性明顯增高，而女性在情志失調發病因素中較男性顯著增多。表明老年冠心病心絞痛患者發病機制以虛損為本、邪實為標、虛實錯雜，其本虛以氣虛、尤其腎氣虛為主，標實重在血瘀、痰濁、氣滯。辨證施治療效分析：根據患者心絞痛發作的程度、時間、誘因、伴見癥狀、舌象、脈象及心電圖、血脂、血流變等予積分變化判斷療效。療效評定標準：參照2005-5版中藥新藥臨床研究指導原則中糖尿病療效評定標準。(1)顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70；（2）有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30；（3）無效：中醫臨

15、床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30。計算公式：采用尼莫地平法：(療前積分-療后積分)療前積分×100。8周為一療程，觀察患者自覺癥狀及血脂、心電圖等。氣虛血瘀證137例：益氣活血法，采用復元湯（自擬）加減或芪參膠囊5粒，tid，治療冠心病心絞痛氣虛血瘀型96例。結果總有效率為94%，心電圖有所改善，血液流變學指標改善明顯。復元湯（膠囊）是我科李榮亨教授長期臨床總結出的經驗方，以補腎活血為主要功效，臨床主要用于冠心病、骨關節炎證屬氣虛血瘀者，能顯著改善患者氣短乏力、神倦懶言等（p<0.01）,對自汗、胸痛、舌質紫暗有所減輕；能明顯增加心輸出量、提高心臟指數（p<0.01）。實驗室指標顯示復元膠囊能降低血黏度，減少LPA生成，增加心輸出量，擴張冠狀動脈，改善微循環，改善血液流變性，能糾正舒縮血管活性物質水平的失調如能糾正6-Keto -PGF1a/TXB2比值失調，升高6-Keto-PGF1a、NO水平；降低TXB2、ROS水平，能改善心功能。氣陰兩虛證35例：益氣養陰、活血通絡法，以天王補心丹加減或生脈膠囊、益心舒膠囊3粒，tid，治療冠心病心絞痛氣陰兩虛型35例，患者臨床癥狀均有改善，總有效率為91%，心電圖有所改善。痰阻心脈證67例：化痰通絡法，以瓜蔞薤白半夏湯或瓜蔞薤白桂枝湯為主加