1、對活血化瘀方藥治療急性出血性中風的認識         08-08-31 10:44:00     作者：楊立濤    編輯：studa20【關鍵詞】  中風    急性出血性中風特指高血壓性出血，不包括動脈瘤、動靜脈畸形、血管淀粉樣變等引起的腦出血?，F代醫學在深入研究高血壓性腦出血發生發展及預防治療的同時，非常重視衡量和評價各種因素對高血壓性腦出血的影響。80年代以來，中醫學者提出了活血化瘀法治

2、療急性出血性中風的觀點，在初步的臨床應用中顯示了良好的效果。但是，由于許多重大問題懸而未決，難免產生許多爭議。筆者結合臨床及綜合有關資料，就活血化瘀方藥治療急性出血性中風的若干問題進行探討，總結如下。    1 活血化瘀治療出血性中風的由來    中醫學診斷中風，主要是根據臨床癥狀。凡符合口眼歪斜、半身不遂，甚至昏迷不省人事等即可診為“中風”，具體又分為中經絡和中臟腑兩大類?，F代醫學手段的引入無疑彌補了診斷方面的一些不足。隨著現代醫學手段的引入，中醫學引進出血性中風的概念也成為順理成章的事。問題在于，因為這種新概念的引入，勢必引起人們

3、對中醫學中風概念的再認識。一種觀點認為高血壓性腦出血屬于中醫中風的范疇，應按中醫的中風病進行辨證論治，這種論點見于80年代以前的大多數文獻中；另一種觀點則根據微觀辨證認為應屬中醫血證，這種認識80年代以來日漸盛行，并據此提出活血化瘀法治療高血壓性急性出血的新觀點?；钛鲋委煾哐獕盒阅X出血的理論基礎是：（1）傳統中醫學理論認為：“離經之血便是瘀”。清唐容川血證論指出：“凡系離經之血與周身之血已睽絕而不合”，又說“此穴在身不能加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以去瘀為要。”（2）出血性中風血液流變學的變化符合既往對于血瘀癥的研究結果1。施永德等2運用現代血流變學的方法對42例出血性中風患者

4、進行了詳細的研究，發現出血性中風不論低血細胞壓積型，還是常血細胞壓積型，其血漿粘度、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原、血沉方程K值等4項指標均明顯增加。成為出血性中風具有血瘀的有力佐證。特別是運用活血化瘀治療急性出血性中風的大量臨床報道顯示了良好的效果，為這一療法提供了有力的支持。與此同時，不少作者進一步試圖從現代醫學角度為活血化瘀治療急性出血性中風提供依據，認為這種療法和現代醫學的研究結果并不矛盾：其一，顱內出血（ICH）的主要發病機制是血管壁的變化，主要與血管壓力有關，而與血管內凝血機制無明顯關系；其二，活動性出血僅發生在很短的時間內，腦出血后的主要病理變化主要與血腫和腦水腫有關，而非出血本身；

5、其三，活血化瘀法作用機制與西藥血管擴張劑和抗凝劑不能等同，故不屬于禁忌之列。    2 活血化瘀方藥具有較強烈的抗凝作用，甚至具有明顯的促纖溶作用    對于抗凝劑是否可以引發出血性中風的研究，很多是圍繞阿司匹林進行的，一項研究表明3，隔日口服一片阿司匹林的患者，其出血性中風的危險性增高。我國學者4病理學研究的結果證實，腦出血后的小動脈內有血栓形成，支持凝血機制參與腦出血止血過程的觀點。高血壓性腦出血后存在活動性出血是一種普通的現象，國內外資料都有報道，因此認為，不少高血壓性腦出血患者在出血后的一段時間內存在活動性出血，抗凝藥物的應用

6、又助長這種活動性出血的可能，凝血機制在腦出血的中止過程中起到一定的作用。支持活血化瘀方藥治療高血壓性腦出血的學者還有一個重要的依據是認為活血化瘀方藥不同于西醫的抗凝劑；不能認為高血壓性腦出血不能應用抗凝劑，等于中醫也不能應用活血化瘀治療。但是，既往的研究表明，相當多的活血化瘀藥具有較強烈的抗凝作用，甚至還有較強的促纖溶作用。實驗證明5：丹參、赤芍、川芎、紅花、當歸、毛冬青等活血化瘀藥均有較強烈的抑制血小板聚集和釋放的作用。它們的提取物以及分離得到的有效成分也具有相同的作用。近年來的研究還顯示6，川芎嗪以及丹參、赤芍、紅花的醇取物能直接拮抗TXA2的活性，并能抑制雙氧化酶、TXA2的平衡。曲戈霞

7、等7選用ADP誘導體外血小板聚集實驗、血液粘度實驗、復鈣實驗測定、凝血酶原時間測定及纖溶活性測定等5項測試指標對比較常用的50種活血化瘀中藥進行篩選，證明其有強烈抗凝作用的中藥有白僵蠶、元胡、白附子、山豆根、姜蔥、白干姜6種，部分抗凝作用的有當歸、黃芪、五靈脂、牛膝、桂枝、紅花、桃仁等26種。王乃利等7運用同樣的方法篩選12類中藥活血化瘀方劑，發現均有抗凝作用，其中抵擋湯、四物湯、活絡效靈丹、大黃蟲丸、大黃牡丹皮湯等具有抗凝作用及纖溶活性。歐興長8運用Fritz方法發現川貝、丹參、乳香、澤蘭、紅花、水蛭等45種中藥具有抗凝作用。對中藥抗凝機制研究主要從抗凝血酶、激活纖溶蛋白原等方面進行的。王玉

8、琴等9的研究證實，赤芍的提取液明顯抑制內源、外源凝血系統和凝血酶原。李安國等10研究表明，補陽還五湯體內有顯著的抗凝作用。張祖詢等11研究認為，應用地龍組織提取液給家兔靜脈注射，測定其血漿纖維蛋白原的含量及優球蛋白溶解時間的變化，結果未明顯減少（P<0.01）。有資料表明12，赤芍總甙、紅花黃色素、姜黃素可明顯提高大鼠的纖溶活性。益母草、三棱、當歸等可縮短優球蛋白溶解時間（ELT），使纖溶蛋白原含量下降，還有研究13結果提示丹參注射液和丹參素均可促進牛內皮細胞分泌PA，抑制PAI的分泌；臨床觀察丹參靜滴給冠心病患者后，即可提高血PA水平，并推測其作用機制可能與促進t-PA釋放有關。上述資

9、料表明：相當多數的中藥從凝血抑制的不同層次干預了凝血過程，嚴格的實驗都證實，這些中藥的確具有強烈的抗凝作用；從一些對照的研究來看，不亞于西藥的抗凝作用強度。那么，中藥能否引發諸如西藥抗凝劑引起的出血傾向呢？這個問題應該引起高度重視。    3 中醫活血化瘀治療高血壓性腦出血的幾個問題    3.1 安全問題 這是人們關注的首要問題。許多資料表明，高血壓性腦出血并不像過去人們所認為的那樣，在很短的時間內就很快中止。一部分患者存在活動性出血的問題，而且研究發現，抗凝力低下的患者活動性出血的比率增高，有跡象表明，抗凝劑與活動性出血有一定的相關性。筆者的資料還表明，用于活血化瘀治療出血性中風的很多中藥具有強烈的抗凝作用。那么，中藥活血化瘀治療急性期的腦出血是否會加重這部分患者的活動性出血，并進而導致臨床癥狀的惡化呢？從現有的大量臨床報道來看似乎可以基本否定這種懷疑。但是筆者認為嚴格而令人信服的臨床研究必須注意以下幾點：其一，這些文獻應當詳細交待病例入選的標準和開始使用活血化瘀治療的時間，以使大家從中了解到什么樣的患者在什么樣的時間開始接受活血化瘀治療。其