1、家庭醫生簽約服務工作操作規范手冊一、功能定位（一）開展家庭醫生簽約服務，是推進分級診療實現有序就醫、提升人民健康水平的重要抓手，是推動社區衛生服務中心衛生服務模式轉變、整合基本醫療和公共衛生資源、強化社區衛生服務中心衛生服務網絡功能的重要舉措，對于推進健康中原建設，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生健康需求，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標具有積極意義。（二）家庭醫生簽約服務，是轉變社區衛生服務中心衛生服務模式的制度性創新，由家庭醫生代表服務團隊與簽約居民簽訂服務協議，明確雙方權利、義務和責任，建立長期、穩定、信任的契約服務關系，向簽約居民提供綜合、連續、協同

2、的基本醫療衛生服務和健康管理服務，努力實現“平時健康有人管，需要服務有人幫”。（三）家庭醫生是簽約服務的第一責任人。家庭醫生團隊負責向簽約居民提供簽約服務。社區衛生服務中心衛生機構是簽約服務的責任主體，負責團隊組建、任務分配和績效考核。區域內二級以上醫院和專業公共衛生機構負責為家庭醫生團隊提供技術和資源支持。縣（市、區）衛生計生行政部門負責組織協調、搭建平臺和監督管理。二、團隊建設（一）組建方式采取“3+N”模式，組建家庭醫生簽約服務團隊?！?”是指家庭醫生、護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）。“N”是指其他人員。每個團隊明確1名負責人。1 .家庭醫生。家庭醫生主要包括社區衛生服務中心衛

3、生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師（含中醫類別醫師）和鄉村醫生等。引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作為家庭醫生在基層提供簽約服務。2 .護士。取得護士執業證書，具有1年以上社區衛生服務中心衛生機構臨床工作經驗。3 .公共衛生醫師。從事專業預防保健、健康教育等公共衛生服務的公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）；公共衛生醫師不足的機構可暫由實際從事公共衛生服務人員承擔。4 .其他人員。機構內具有資質的專科醫師、藥師、婦幼保健人員、健康管理師、心理咨詢師等衛生專業技術人員；二級以上醫院醫師、退

4、休返聘、臨聘專家、醫院對口支援專家；了解基本醫療衛生知識、熟悉并熱愛基層衛生工作的衛生計生專干、殘疾人專職委員、村（居）委會人員、社（義）工等非衛生專業技術人員。（二）職責分工1 .團隊負責人。在社區衛生服務中心衛生機構統一管理下，負責團隊組建及成員任務分工，制定團隊年度工作計劃和學習培訓計劃，組織開展簽約服務和質控管理工作；負責團隊成員工作量統計匯總上報及績效獎勵分配；負責團隊內外部關系協調和團隊文化建設，收集簽約居民的反饋意見，改善服務態度，改進服務方式，防范醫療衛生服務風險發生。2 .家庭醫生。掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，制定個性化健康管理方案；為簽約居民提供常見病

5、和多發病診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約服務，診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理；落實首診負責制，引導簽約居民首診就醫選擇家庭醫生；組織并指導本團隊開展護理、康復、健康教育、服務效果評估。3 .護士。掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，協助建立更新維護居民健康檔案、開展診間隨訪及健康管理；協助家庭醫生開展日常診療預約、會診和轉診的協調安排、轉診到位情況的追蹤;參與為簽約居民制定個性化健康管理方案，并開展個性化健康教育和不良生活方式干預，實施動態跟蹤管理；根據家庭醫生醫囑，為簽約居民提供相應護理服務。4 .公共衛生醫師。監測、收集和分析轄區內居民健

6、康狀況相關數據，開展社區診斷，參與并指導公共衛生服務；掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經濟情況，協助家庭醫生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案；為慢性病人互助管理、自我管理提供技術支持和指導；協助家庭醫生做好簽約居民診間隨訪的預約，開展轄區內居民健康教育和健康促進，實施健康行為和危險因素干預，加強健康知識和衛生政策宣傳；協助團隊負責人定期開展簽約服務進展監測和服務效果評價。5 .其他人員。社區衛生服務中心衛生機構其他衛生技術人員，在機構整體安排下協助、參與家庭醫生簽約服務工作；二級以上醫院專家為團隊提供技術支持和業務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉診銜接等，

7、參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務；非衛生專業技術人員在團隊負責人統一安排下，主要負責居民溝通聯絡工作，培訓后協助團隊提供社區宣傳、信息收集等相關非醫療服務，減輕家庭醫生非醫療事務工作負荷。（三）團隊工作制度1 .在所屬機構統一管理下開展家庭醫生簽約服務工作，并嚴格執行機構各項規章制度。2 .公示團隊成員姓名、聯系方式、分工、服務時間及內容、監督機構及電話，主動接受群眾監督。3 .加強與村（居）委會及相關機構的聯系，聯合制定家庭醫生簽約服務工作計劃。4 .積極參與衛生計生行政部門組織的業務培訓。5 .定期對簽約服務質量、健康管理效果、居民滿意度進行跟蹤評估。三、服務模式采取“家庭簽約、分

8、類管理、團隊服務”的契約化服務模式，向簽約居民提供家庭醫生簽約服務。（一）家庭簽約根據服務半徑和人口劃分簽約服務區域，以家庭為單位自愿選擇1個家庭醫生團隊簽約。引導居民就近簽約，也可跨區域簽約。簽約周期原則上不少于1年，期滿后可續約或選擇其他團隊簽約，續約須簽字確認。每個家庭醫生團隊簽約戶數不宜超過1000戶。（二）分類管理家庭醫生團隊根據簽約對象人員構成和健康綜合評估情況，結合簽約居民健康需求進行分類管理，優先做好老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、困難群眾、計劃生育特殊家庭等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者的簽約服務工作。（三）團隊服務家庭醫生簽約服務以門診服務為主，

9、采取團隊服務形式提供醫防融合、綜合連續的醫療衛生服務。1 .組建以二、三級醫院（包括中醫、專科醫院，下同）和專業公共衛生機構為支撐平臺、社區衛生服務中心衛生機構為責任主體、鄉村或社區醫生為一線服務的家庭醫生團隊，向簽約居民提供“家庭醫生+服務團隊+支撐平臺”的層級化團隊服務。2 .整合共享區域醫療衛生資源，依托二、三級公立醫院和專業公共衛生機構，加強區域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應等共享中心建設，構建定位明確、分工協作和防、治、管“三位一體”的區域醫療衛生服務體系，每所鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）等社區衛生服務中心衛生機構根據自身情況和地理位置與2家以上的二級以上醫院簽訂雙向轉診協議

10、，建立縱向協作和雙向轉診關系，為簽約服務提供技術保障。二級以上醫院應選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。3 .服務半徑較大的社區衛生服務中心衛生機構，鼓勵在村（居）委會或社區內設立家庭醫生工作室，配備一定的服務設施，采取預約方式，定期進行巡診，方便簽約居民就近接受服務。（四）推廣組合式簽約服務引導居民與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇與社區衛生服務中心衛生機構建立醫療協作關系的二、三級醫院，建立“家庭醫生團隊+1家二級醫院”或“家庭醫生團隊+1家二級醫院+1家三級醫院”的組合式簽約，在組合內醫療機構就醫的，可享受優先預約掛號、優先住院等服務；在組合外就醫的，應當按規定程序轉診。四

11、、簽約方式充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準確把握宣傳口徑，讓居民理解現階段簽約服務的內涵與標準，合理引導居民預期，有序組織居民參加簽約服務，并簽訂家庭醫生簽約服務協議書。（一）智能化簽約。依托網站、移動客戶端等信息化手段大力推廣網上簽約。（二）集中簽約。組織健康體檢、健康教育等集體活動時動員居民簽約。（三）診間簽約。居民到社區衛生服務中心衛生機構門診就診、咨詢或者住院時引導其簽約。（四）上門簽約。深入社區、鄉村、家庭實施面對面簽約。五、服務內容家庭醫生團隊為簽約居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。（一）基本醫療服務。涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥和就醫

12、路徑指導、轉診預約等服務。（二）公共衛生服務。涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。（三）健康管理服務。涵蓋健康咨詢、健康監測、健康評估以及康復指導等服務。六、服務包設置家庭醫生簽約服務包根據簽約居民的健康需求，可設置基礎性服務包和個性化服務包，滿足簽約居民多樣化的健康需求。（一）基礎性服務包。面向全人群，主要包含基本醫療和基本公共衛生服務，并提供預約就診、轉診、慢病長處方等服務。（二）個性化服務包。面向個性化需求人群，是在開展“基礎性服務包”的基礎上拓展的服務，包含健康評估、康復指導、中醫“治未病”、家庭病床、居家護理、遠程監測以及特定人群和特殊疾病健康管理等內容，滿足個性化

13、健康需求。服務包設置的服務項目、內涵、流程、規范、標準和費用，由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門結合實際協商確定。七、服務流程（一）簽約流程（見圖1）。（二）履約流程（見圖2）。扉題題齦蝴戶綜建HB/blXikA,Z骸戰翻。!稠眼秋觸航MHim他冷蝴K1%粼網畸隊泉雷和曲墻睡婀1黝H狷窗端伍馱但似帆躺圖2:加洛步，的討厭轉槌打4（一）社區衛生服務中心衛生機構向居民宣傳家庭醫生簽約服務時，應準確傳達簽約服務的理念、服務方式，引導居民正確理解簽約服務的內涵和意義， 家庭醫生不是私人醫生，家庭醫生出診需提前預約，并非隨叫隨到。（二）家庭醫生簽約服務協議應明確界定簽約雙方的權利、義務和

14、責任，明確簽約服務的內容、方式以及除外責任。（三）對首次簽約居民應進行訪談、體檢和健康評估，建立居民健康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應給予高度重視。（四）嚴禁家庭醫生團隊向簽約居民推銷保健品、藥品以及其他非協議約定的服務，家庭醫生隨身藥箱應備有常用、急救藥品和簡易搶救設備，隨身藥箱攜帶藥品應登記造冊，確保用藥安全，實現藥品可追溯。（五）開展上門服務，應按照有關法律規定具有相應服務資質。確需上門服務的特殊人群，應對其進行健康評估，符合相關服務條件，并簽訂上門服務協議后方可開展。上門服務時，至少2名工作人員一同前往，記錄診療過程，規避醫療風險。（六）家庭醫生提供電話咨詢服務，應向居民告知每天方便接聽電話的時段，對無法當時解答的問題應及時記錄，并在方便時回復。（七）向簽約居民提供門診、隨訪、上門服務、電話和網絡平臺咨詢等服務應及時、有效和規范，并做好記錄。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因、簽字確認，做到痕跡化管理。九、智能化信息平臺建設與應用（一）加快推進家庭醫生簽約服務智能化信息平臺建設。通過“互聯網+”與家庭醫生簽約服務的深度融合，拓展社區衛生服務中心衛生服務的渠道、空間和內容，構建覆蓋診