1、不同醫療待遇群體醫療服務利用分析康洽福1 周靈1 王兆鑫2 (1.福建省醫療保險管理中心鐵路分中心 福州350013；2.中國人民健康保險股份有限公司福建分公司 福州350003 )摘要：目的：回顧分析不同醫療待遇群體醫療服務利用情況，為醫療保障制度設計、加強醫療監管提供參考。方法：回顧分析2007年度某醫療保險管理中心不同醫療待遇群體門診、住院數據。結果：門診、住院人均費用及診次均與個人負擔比例呈極顯著線性負相關(P<0.001)；人均門診、住院費用隨年齡增加而增長(P<0.1)；門診就診率與個人帳戶占負擔金額比例呈負相關(P<0.05)；住院率與年齡相關性顯著(P<

2、0.01)；在職及退休群體的住院個人負擔主要由基本醫療保險目錄先自付部分費用、住院起付標準、目錄外項目費用組成，分別占個人負擔金額的41.50%、23.76%、20.26%；離休人員各項指標均高于其他待遇群體。結論：縮小不同待遇群體之間個人負擔比例差距，以減少醫療費用轉移支付現象；加強醫療監管、調整醫療保險目錄是降低個人負擔的重要手段；個人分擔機制和個人帳戶獨立使用有利于控制門診醫療資源的過度利用。關鍵詞：醫療保險 醫療服務利用 個人負擔比例 醫療監管Analysis the health service utilization of groups with different medical

3、 treatmentsKANG Qia Fu1 ,Zhou lin1 ,Wang zhao xin2 (1.Railway Branch Of Medical Insurance Management Center,Fujian Fuzhou 350013; 2.PICC Health Insurance Company Limited Fujian Branch Client Service Centre,Fujian Fuzhou 350001)Abstract Objective: To analyze the health service utilization of the grou

4、ps with different Medical treatments, in order to make evidence based policies for designing health security system and strengthening medical monitor. Methods: To review and analyze the outpatient department and hospitalization data in the groups with different medical treatments in one medical insu

5、rance administrative center. Results: The cost per capita and time in outpatient department or inpatient department was significantly negatively correlated with the proportion of individual payment (P<0.001), the cost per capita increased with age both in outpatient department and inpatient depar

6、tment (P<0.1), outpatient rate was negatively correlated with the individual cost-sharing(P<0.05),while the inpatient rate was correlated with age(p<0.01)； For the population at work or retired, the inpatient medical expenditure is comprised of three parts, that are expenses prepaid in comp

7、liance with the basic medical insurance protocol, the Fu Biao and the expenses that are excluded from the schedule of health insurance, the proportions of them were 41.50%、23.76% and 20.26%;Respectively, the index of emeritus group was more than the other groups. Conclusion: To narrow the gap of the

8、 proportions of individual payment among groups with different treatments would result in reducing the transfers payment of medical cost; Strengthening medical monitor or adjust the catalogue of basic insurance was the way to reduce the individual responsibility proportion significantly; Individual

9、cost-sharing arrangements should be made and owning accounts should be used individually to control excess utilization of medical resource.Key words：Medical insurance; Medical service utilization; Individual responsibility proportion; Medical monitor全民醫療保障制度是國家推進和諧社會建設的重要措施之一。本文回顧分析2007年度福建省某醫療保險管理中

10、心不同醫療待遇群體門診、住院醫療服務利用情況，以期為醫療保障制度設計、加強醫療監管提供參考。1 資料和方法1.1 資料來源分析樣本為福建省某醫療保險管理中心信息系統定點醫院2007年度門診、住院數據。1.2 資料分析方法在Oracle9i數據管理系統中應用PL/SQL Developer(version 7.01.1066)工具提取相關數據并用Excel相關函數處理，根據參保人員不同醫療待遇分組，分別統計2007年度定點醫院門診及住院的就醫人數、就診率、人均醫療費、個人負擔比例等不同指標。統計方法為相關回歸分析法。1.3 一般情況該中心根據醫療保險待遇可將參保人員分成在職職工、退休職工、離休人

11、員以及前三者供養的未成年子女或達到退休年齡的直系親屬(簡稱“家屬”)等四個群體。醫療保障體系可分為基本醫療保險、企業補充醫療保險、商業補充醫療保險、大額醫療互助四個部分，分普通門診、門診特殊病種和治療項目(簡稱“特殊門診”)、住院三種結算方式，以符合基本醫療保險三目錄并扣除個人先自付部分費用(簡稱“醫保費用”)為結算基礎。三種結算方式除離休人員外均設不同的基金起付標準和最高支付限額(簡稱“保障額度”，以醫保費用計，下同)，離休人員年度內個人帳戶用完后直接由集體儲備金支付并不設最高支付限額；在職、退休、家屬2007年度普通門診基金起付標準分別為 800元、700元、800元，保障額度為 8000

12、元，起付標準以上保障額度以內個人負擔比例分別為40%、30%、50%；住院和特殊門診分設基金起付標準，但保障額度合并計算，三者各險種保障額度、個人自負比例見表1。表1：各待遇群體住院和特殊門診保障體系、個人負擔比例表險種在職退休家屬保障額度自負比例保障額度自負比例保障額度自負比例基本醫療保險統籌基金+企業補充醫療保險基金起付標準6萬元138%，根據定點醫院等級由高到低分5等遞減起付標準6萬元53%，根據定點醫院等級由高到低分5等遞減起付標準6萬元50%商業補充醫療保險基金114.89萬元5%14.89萬元5%無商業補充醫療保險基金222.26萬元3%22.26萬元3%無大額醫療互助基金28.2

13、6萬元10%28.26萬元10%12萬元50%注：2007年度住院基金首次起付標準與醫院等級及身份有關，在職及家屬最高900元最低650元，退休減100元；年內多次住院每次降300元直至0元；特殊門診在職、退休、家屬起付標準分別為900元、800元、900元。年度內離休人員個人帳戶年初劃入1800元或5000元，在職、退休、家屬個人帳戶按月劃撥，年均分別為1087.92元、795.48、180元，除目錄內先自付部分及非醫保項目需現金支付(離休人員只需用現金支付非醫保項目費用)以外，個人帳戶可優先用于支付起付標準、個人負擔部分等費用。所有參保人員在定點醫院直接刷卡結算，只須支付個人現金部分，各基

14、金、個人帳戶支付部分由醫保中心根據定點醫療機構醫療服務協議與定點醫院結算。2 結果2.1 不同醫療待遇群體結構及年齡分布統計該中心參保人員按醫療待遇分類統計顯示，在職：退休=2.25：1，在職人員年齡較大。家屬由未成年人和達到法定退休年齡以上兩部分組成，因兩者年齡懸殊且疾病譜分布不同，故根據年齡分成小于等于18歲和大于等于50歲兩個組。詳見表2。表2： 2007年12月不同待遇群體年齡結構統計表人員分類人數構成比平均年齡年齡中位數在職38,59553.57%40.19±8.9542退休17,17023.83%66.25±8.0166離休1,1081.54%78.46

15、7;3.5578家屬(<=18)5,9058.20%10.19±4.7710家屬(>=50)9,27412.87%68.69±12.4668合計72,052100.00%48.20±19.46472.2 2007年度不同醫療待遇群體門診數據統計就診人均費用與個人負擔比例呈極顯著線性負相關 (y=2296.67-2271.71X，r=-0.9754，p<0.001(df=8，離休人員除外，下同，r0.001=0.8721，r0.01=0.7646，r0.05=0.6319，r0.1=0.5404)，隨年齡增長有增長趨勢(r=0.6050，p<

16、0.1)；平均門診次數與個人負擔比例呈極顯著線性負相關(y=16.49-13.23X，r=-0.9333，p<0.001)，與年齡相關性不顯著(r= 0.4704)。根據個人負擔比例線性公式計算，離休人員門診就診人均費用、平均門診次數分別為1,940.01元、14.41次，分別是實際統計值的1/6、1/5。門診就診率與帳戶占負擔金額比例呈負相關(y=100%-72.71%X，r=-0.6371，p<0.05)，與個人負擔比例、年齡相關性不顯著，退休人員就診率與在職人員相當，是家屬(>=50)組就診率4倍，離休人員則遠高于其它待遇群體。詳見表3。表3： 2007年度門診數據統計

17、表人員分類門診人數構成比就診率平均門診次數人均就診費用個人負擔比例其中帳戶比例帳戶占個人負擔金額比例在職23,74061.52%61.51%6.75 645.3569.77%55.93%80.16%退休9,77525.33%56.93%13.30 1,586.9738.36%23.70%61.77%離休1,0052.60%90.70%75.46 10,944.8015.70%15.58%99.19%家屬(<=18)1,4293.70%24.20%5.08 204.5795.48%29.05%30.42%家屬(>=50)2,6406.84%28.47%5.18 484.9777.45

18、%14.45%18.65%合計38,589100.00%53.56%10.03 1,135.4044.97%32.66%72.61%注：個人帳戶主要由基金劃撥，因專屬于帳戶所有人，故列入個人負擔比例統計，下同。2.3 2007年度不同醫療待遇群體住院數據統計統計顯示，住院人均費用與個人負擔比例呈極顯著線性負相關(y=18738.99-20974.64X，r=-0.9498，p<0.001)，與年齡中位數呈正相關(y=169.4X+2477.93，r=0.7358，p<0.05)；該中心城鎮職工基本醫療保險參保在職及退休群體的住院個人負擔主要由基本醫療保險目錄先自付部分費用、住院起付

19、標準、目錄外項目費用組成，分別占個人負擔金額的41.50%、23.76%、20.26%，各群體的目錄外項目費用比例區別較大；在職及退休群體的人均住院費用為13,731.11元，根據負擔比例線性公式計算，個人負擔比例為23.88%，符合福建省勞動廳要求的20-25%范圍；離休人員住院人均費用、平均住院次數根據負擔比例線性公式計算分別為18,474.30元(按年齡公式應為15,691.37元)、1.77次，分別是實際統計值的3/5、2/3。平均住院次數與個人負擔比例呈極顯著線性負相關(y=1.78-0.95X，r=-0.8890，p<0.001)，隨年齡增長有增長趨勢(r=0.5931，p&

20、lt;0.1)。住院率與年齡中位數呈顯著正相關(y=0.26%+0.15%X，r=0.8459，p<0.01)，隨個人負擔降低而有升高的趨勢(r=-0.5723，p<0.1)，退休人員住院率高于家屬(>=50)組，是在職人員的3.25倍，離休人員則遠高于其它待遇群體。每百人門診住院率(住院人次/門診診次×100) 平均值為2.33，由高到低依次為家屬(>=50，7.98 )，退休(3.09 )，家屬(<=18，2.68 )，離休(2.03 )，在職(1.35 )，與年齡相關性不顯著。詳見表4。表4： 2007年定點醫院住院數據統計表人員分類住院人數構成比

21、住院率平均住院次數人均住院費用個人負擔比例其中起付標準其中先自付部分費用其中目錄外項目費用在職1,59629.18%4.14%1.3610,343.5929.89%7.82%9.66%5.44%退休2,30942.21%13.45%1.7416,072.5817.26%3.78%8.38%3.77%離休58210.64%52.53%2.6430,289.541.26%0.00%0.00%1.26%家屬(<=18)1622.96%2.74%1.202,317.1472.99%31.17%5.23%13.33%家屬(>=50)82115.01%8.85%1.338,723.9258.0

22、8%11.34%8.38%6.05%合計5,470100.00%7.59%1.6514,403.3321.24%4.63%6.76%3.81%3 討論3.1 縮小不同待遇群體之間個人負擔比例差距，減少醫療費用轉移支付現象個人負擔比例能顯著影響不同待遇群體的門診、住院人均費用及診次。離休人員各項指標均遠高于其他待遇群體，嚴重偏離線性關系，退休人員年齡與家屬(>=50)組接近，但門診、住院人均費用分別是后者的3.3倍、1.8倍左右，該現象可能與以下因素有關：1. 醫療待遇較高、個人負擔比例較低的群體，由于缺乏對參保人員有效的費用制約措施，可能存在過度醫療行為；2. 轉移支付，家屬與另三類人群存在供養關系，家屬(>=50)的每百人門診住院率為7.98，是平均值的3.4倍，可能存在以冒名就診為形式的醫療費用轉移支付現象。我國現已采取城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等模式解決全民醫保問題，建議縮小不同待遇群體之間個人負擔比例差距，以減少醫療費用轉移支付現象，對于自付確有困難的，采取其它辦法補助1。3.2 加強醫療監管、調整醫療保險目錄是降低個人負擔的重要手段住院個人負擔統計顯示，實際個人負擔率均高于設計值，主要原因