1、附件1成都市用人單位生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章)：單位編碼:女職工生育津貼待遇明細序號社保編碼姓名身份證號生育定點醫療機構生育或計劃生育手術時間孕周醫療待遇項目有無準生證胞數單位日均繳費工資產假天數生育津貼撥付金額生育津貼申請人次合計： 生育津貼申請金額合計:單位經辦人： 申請時間: 年 月 日 醫保經辦人： 經辦時間: 年 月 日備注：本表一式兩份（用人單位、醫保經辦機構各留存一份），生育津貼最終撥付明細和金額由醫保經辦機構蓋章確認，如有變動，以醫保經辦機構打印的成都市生育津貼撥付表為準。- 7 -附件2成都市生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）： 單位編碼：524471社保編碼姓名身份

2、證號生育定點醫療機構生育時間孕周生育方式胞數040122632萬嘉堂縣第三人民醫院2017年3月30日39+5順產1以上人員均符合計劃生育政策，持有生育服務證生育或施行計劃生育手術。單位經辦人: 申請時間: 年 月 日生育津貼撥付申請注意事項本申請表僅作為參保人員生育醫療費已在本市定點醫療機構刷卡聯網結算，而未能通過成都市社會保險網上經辦系統申領生育津貼待遇時使用。申領生育津貼待遇時間為參保人員生育醫療費在定點醫療機構刷卡聯網結算次月20日后，申領時限為參保人員生育或施行計劃生育手術后12個月內.單位參保職工應由用人單位經辦人為其辦理,個體參保人員由本人

3、或委托他人辦理。 填報該申請表時,應按參保人員生育或施行計劃生育手術時間的先后順序進行填寫，同時須提供生育人員出生證明原件及復印件。 申請表中“生育方式”填寫順產、難產、剖宮產、流產、引產。本表格可根據實際情況進行增加，一式兩份,電腦填寫，A4紙打印。生育保險具體規定請登錄成都市人力資源和社會保障網查詢，網址為：http：/附件3成都市生育、計劃生育手術醫療費審批表單位名稱： 單位編碼:522001用人單位填寫申報人 姓名蘭翠容性別身份證保編碼021817953配偶姓名白雷性別身份證/p>

4、社保編碼生育證簽發機關巴中市巴州區西城街道辦事處生育證 編號5201751190200211611醫院 名稱四川省巴中市市中心醫院出生醫學證編號R510327614入院日期2017年4 月12日出院日期2017年 4 月17 日嬰兒出生日期2017年4 月13日住院費用總額6506.34生育方式剖腹產醫院等級胞數1（個)醫保經辦機構填寫女職工生育津貼 元 × 天 = 元女職工生育醫療費元男職工配偶生 育醫療費補貼元計劃生育手術項目計劃生育手術日期年 月 日計劃生育手術費元撥付金額合計（小寫)撥付金額合計(大寫）單位經辦人簽名 :醫保經辦機構審批簽字：（加蓋單位公章）(蓋章） 年 月

5、日年 月 日備 注填表說明:嬰兒死亡的不填寫出生證明編號；審批表中“生育方式”填寫順產、難產、剖宮產、流產、引產;配偶社保編碼可以不填寫；生育多胞胎的，出生醫學證編號對應填寫多個號;此表一式兩份,電腦填寫，A4紙打印。附件4成都市生育、計劃生育手術并發癥醫療費審批表單位名稱： 單位編碼：用人單位填寫申報人 姓名性別身份證號社保編碼醫院 名稱醫院等級入院日期年 月 日出院日期 年 月 日住院號出院診斷住院醫療費總額醫保經辦機構填寫個人首先自付項目金額自付比例自付金額乙類藥品自費藥品手術單項價格在1000元以上的費用除手術外單項價格在200元以上的費用血費超標準血費范圍外費用標準外床位費自付材料費

6、起付標準生育定額支付金額合計進入統籌支付計算金額統籌支付比例生育保險統籌支付單位經辦人簽名 :醫保經辦機構醫療費用審核人簽字:（加蓋單位公章) （蓋章) 年 月 日年 月 日備注附件5異地生育醫療機構基本情況表醫療機構名稱(公章）：異地生育醫療機構名稱醫療機構地址醫療機構等級醫保辦聯系電話聯系人年 月 日附件6情況說明XXX醫保經辦機構：本人姓名XXX，身份證號XXXXXX，戶籍所在地XXXXXX, 生育前12個月在成都市及戶籍所屬地無任何工作單位（或于X年X月X日從單位辭職待業在家至今）.未在任何地區參加生育保險、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險(城鄉居民醫療保險）等

7、任何社會保險，也未享受任何社會保險待遇。或僅參加了XXX地區XXX保險（未參加其他任何社會保險），由于XXX原因不符合XXX保險享受條件（或由于XXX原因,本人愿意放棄報銷）.如今后發現有重復享受社會保險待遇的情形，本人將承擔相應法律責任。本人在XXX醫保經辦機構報銷男職工配偶生育醫療補貼后，今后不再以任何理由要求XXX醫保經辦機構撤銷結算或要求退還存檔資料.特此承諾!姓名（按指印):單位蓋章：年 月 日附件7情況說明XXX醫保經辦機構：XXX單位（單位編碼:XXX）向XXX醫保經辦機構申請撥付其職工XXX生育保險待遇（生育醫療費及生育津貼、計劃生育手術費、住院生育或施行計劃生育手術期間發生的生育并發癥和合并癥住院醫療費、男職工配偶生育醫療補貼）,本單位(包含經辦人）及其職工承諾向XXX醫保經辦機構提供的證明材料真實有效,本單位或其職工如提供