1、消化性潰瘍病人的護理內一科 何容【掌握掌握】1 1消化性潰瘍的定義、病因及發病機制、臨床表現消化性潰瘍的定義、病因及發病機制、臨床表現及常見并發癥；及常見并發癥；2 2消化性潰瘍的護理評估、護理措施及健康教育。消化性潰瘍的護理評估、護理措施及健康教育。【熟悉熟悉】 消化性潰瘍的治療要點。消化性潰瘍的治療要點。【了解了解】消化性潰瘍的實驗室檢查。消化性潰瘍的實驗室檢查。教教 學學 目目 標標【定定 義義】 消化性潰瘍主要是指發生在胃和十二指腸球部的慢性潰消化性潰瘍主要是指發生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關

2、，故稱消化性潰瘍。化性潰瘍。【類類 型型】4 胃潰瘍胃潰瘍(gastric ulcer, GU)(gastric ulcer, GU)4 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)(duodenal ulcer, DU)【流行病學流行病學】 我國南方發病率高于北方我國南方發病率高于北方 臨床上臨床上DUDU較較GUGU為多見，兩者之比約為為多見，兩者之比約為3 3：1 1 DU DU好發于青壯年，好發于青壯年，GUGU的發病年齡較遲，平均晚十年的發病年齡較遲，平均晚十年 發作有季節性，秋冬和冬春之交常見發作有季節性，秋冬和冬春之交常見【病因和發病機制病因和發病機制】侵襲性

3、因素侵襲性因素黏膜防御因素黏膜防御因素 防御保護因素防御保護因素胃粘膜屏障胃粘膜屏障胃粘液碳酸氫鹽屏障胃粘液碳酸氫鹽屏障胃腸粘膜壁豐富的血液供應胃腸粘膜壁豐富的血液供應細胞更新細胞更新前列腺素前列腺素表皮生長因子表皮生長因子胃屏障胃屏障損害攻擊因素損害攻擊因素幽門螺桿菌幽門螺桿菌(Hp)(Hp)感染最主要感染最主要胃酸胃蛋白酶的自身消化作用胃酸胃蛋白酶的自身消化作用食物的化學性和機械損傷食物的化學性和機械損傷遺傳因素遺傳因素精神緊張、情緒應激精神緊張、情緒應激非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥膽汁反流、不良飲食行為膽汁反流、不良飲食行為一幽門螺桿菌感染（幽門螺桿菌感染（HpHp）自自19831983

4、年國外學者年國外學者WarranWarran和和MarshallMarshall從慢性胃炎患者胃粘膜從慢性胃炎患者胃粘膜中培養出幽門螺桿菌中培養出幽門螺桿菌(Hp)(Hp)以來以來, ,大量研究充分證明大量研究充分證明, Hp, Hp感染感染是消化性潰瘍的主要病因是消化性潰瘍的主要病因. . q不同毒力菌株不同毒力菌株q宿主遺傳及機體狀態宿主遺傳及機體狀態q環境因素環境因素一幽門螺桿菌感染（幽門螺桿菌感染（HpHp）1. Hp1. Hp借其毒力因子的作用借其毒力因子的作用, ,在胃粘在胃粘膜定植膜定植, ,誘發局部炎癥和免疫反應誘發局部炎癥和免疫反應, ,損害局部粘膜的防御損害局部粘膜的防御/

5、 /修復機制修復機制. .2. Hp2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌感染增加胃液素和胃酸的分泌, ,增強了侵襲因素增強了侵襲因素. .HpHp感染改變了粘膜侵感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之襲因素和防御因素之間的平衡間的平衡. .一幽門螺桿菌感染（幽門螺桿菌感染（HpHp）二二. . 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 抑制胃酸分泌的藥物促進潰瘍愈合抑制胃酸分泌的藥物促進潰瘍愈合 胃酸的存在是潰瘍發生的決定因素胃酸的存在是潰瘍發生的決定因素O O型血者十二指腸潰瘍型血者十二指腸潰瘍(DU)(DU)的發病率明顯高于的發病率明顯高于其他血型者其他血型者. .消化性潰瘍有家庭群集現象消化性潰瘍有家庭

6、群集現象. . 三、遺三、遺 傳傳 因因 素素消化性潰瘍的家庭群集現象消化性潰瘍的家庭群集現象主要是由于主要是由于HpHp感染在家庭內傳感染在家庭內傳播所致播所致. . O O型血者易得型血者易得DUDU還是與還是與HpHp感感染有關染有關. .但遺傳因素的作用不能就此但遺傳因素的作用不能就此否定否定. .隨著隨著Hp Hp 在消化性潰瘍在消化性潰瘍發病中的重要作用得到發病中的重要作用得到認識認識, ,遺傳因素的重要遺傳因素的重要性受到挑戰性受到挑戰. .三、遺三、遺 傳傳 因因 素素藥物對胃十二指腸粘膜的損傷作用藥物對胃十二指腸粘膜的損傷作用, ,以以非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAID

7、)(NSAID)最顯著最顯著. .長期攝入長期攝入NSAIDNSAID可誘發消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加可誘發消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復發率和出血、穿孔等并發癥的發生率。潰瘍復發率和出血、穿孔等并發癥的發生率。四、四、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥四、非甾體類抗炎藥四、非甾體類抗炎藥分類分類藥物藥物水楊酸類水楊酸類乙酰水楊酸乙酰水楊酸( (阿司匹林阿司匹林) )苯胺類苯胺類對乙酰氨基酚及非那西汀對乙酰氨基酚及非那西汀( (撲熱息痛、必理通、撲熱息痛、必理通、百服寧、泰諾）百服寧、泰諾）吡唑酮類吡唑酮類保泰松及羥基保泰松保泰松及羥基保泰松其它其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等吲

8、哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等. .削弱胃十二指腸粘膜的削弱胃十二指腸粘膜的保護作用保護作用NSAIDNSAID直接損傷胃十二指直接損傷胃十二指腸粘膜腸粘膜抑制前列腺素的合成抑制前列腺素的合成主要主要四、四、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 潰瘍發生的危險性與服用潰瘍發生的危險性與服用NSAIDNSAID的種類、劑量、療程長短有關的種類、劑量、療程長短有關, , 可能還與患者年齡、可能還與患者年齡、HpHp感染、吸煙、同時服用糖皮質激素有關感染、吸煙、同時服用糖皮質激素有關. . 在美國約在美國約5 5的的DUDU和和2525的的GUGU與長期服用與長期服用NSAIDNSAID有關有關. .

9、 因攝入因攝入NSAIDNSAID后接觸胃粘膜的時間較十二指腸長后接觸胃粘膜的時間較十二指腸長, ,故與故與GUGU的關的關系更密切系更密切. .四、四、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥五、不良的飲食行為習慣五、不良的飲食行為習慣胃腸粘膜胃腸粘膜損害損害吸煙、飲食不規律、暴飲暴吸煙、飲食不規律、暴飲暴食或過多食用粗糙、過酸、食或過多食用粗糙、過酸、過冷、辛辣等刺激性食物過冷、辛辣等刺激性食物潰瘍發生潰瘍發生長期精神緊張長期精神緊張情緒壓力情緒壓力重大精神創傷重大精神創傷競爭型性格傾向競爭型性格傾向消消化化性性潰潰瘍瘍促發促發誘發誘發六、精神緊張、情緒應激六、精神緊張、情緒應激內分泌系統內分泌系統:

10、 :通過下丘腦通過下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸使皮質激素釋腎上腺軸使皮質激素釋放放, ,促使胃酸分泌促使胃酸分泌, ,胃粘液分泌減少胃粘液分泌減少. .自主神經系統自主神經系統: :迷走神經反射使胃酸分泌增多迷走神經反射使胃酸分泌增多, ,胃運動增胃運動增強并減弱了胃十二指腸的抵抗力強并減弱了胃十二指腸的抵抗力. .交感神經興奮使胃粘膜交感神經興奮使胃粘膜血管收縮血管收縮, ,胃運動減弱胃運動減弱. .六、精神緊張、情緒應激六、精神緊張、情緒應激【病 理】4 DUDU多發生在球部，前壁比較常見多發生在球部，前壁比較常見4 GUGU多在胃角竇小彎多在胃角竇小彎【臨床表現】q 多數消化潰瘍有

11、以下一些特點多數消化潰瘍有以下一些特點 慢性過程呈反復發作慢性過程呈反復發作 發作呈周期性，發作有季節性發作呈周期性，發作有季節性 發作時上腹痛節律性發作時上腹痛節律性q 癥狀癥狀 上腹痛為主要癥狀上腹痛為主要癥狀 節律性節律性 消化不良癥狀消化不良癥狀q 體征體征 劍突下可壓痛點劍突下可壓痛點【臨床表現】消化性潰瘍疼痛的特點消化性潰瘍疼痛的特點 胃潰瘍胃潰瘍 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍疼痛時間疼痛時間進食后進食后30-6030-60分鐘，分鐘， 進食后進食后3-43-4小時小時, , 至下次進餐前消失至下次進餐前消失, , 至下餐后緩解，至下餐后緩解， 較少發生于夜晚較少發生于夜晚 午夜常痛醒

12、午夜常痛醒疼痛部位疼痛部位劍突下正中或偏左劍突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右疼痛性質疼痛性質燒灼、痙攣感燒灼、痙攣感 饑餓感、燒灼感饑餓感、燒灼感一般規律一般規律進食疼痛緩解進食疼痛緩解 進食緩解疼痛進食緩解疼痛 ( (餐后痛餐后痛) ) ( (空腹痛夜間痛）空腹痛夜間痛） 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍q 復合性潰瘍復合性潰瘍 q 幽門管潰瘍幽門管潰瘍 缺乏典型潰瘍的周期性和節律性缺乏典型潰瘍的周期性和節律性 對抗酸藥反應差對抗酸藥反應差 容易出現并發癥容易出現并發癥【臨床表現】q 球后潰瘍球后潰瘍 q 巨大潰瘍巨大潰瘍q 無癥狀性潰瘍無癥狀性潰瘍【臨床表現】【實驗

13、室檢查】 幽門螺桿菌檢測幽門螺桿菌檢測 4 侵入性侵入性4 非侵入性非侵入性 侵入性診斷方法侵入性診斷方法: :需通過內鏡采取胃粘膜組織來檢測需通過內鏡采取胃粘膜組織來檢測HP,HP,必須必須在胃鏡下取材在胃鏡下取材. .包括包括: :尿素酶試驗、細菌培養、活檢標本切片尿素酶試驗、細菌培養、活檢標本切片染片和直接涂染色等染片和直接涂染色等. .非侵入性的方法非侵入性的方法: :不需胃鏡不需胃鏡, ,包括血清免疫學檢測，包括血清免疫學檢測，1313C C、 1414C C呼吸試驗呼吸試驗、15 N15 N尿素排泄試驗等。尿素排泄試驗等。【實驗室檢查】1313C C、 1414C C呼吸試驗呼吸試

14、驗(1)(1)原理原理:Hp:Hp在體內產生大量的尿素酶在體內產生大量的尿素酶, ,因此若給感染因此若給感染HpHp的患者口的患者口服同位素標記的碳的尿素溶液服同位素標記的碳的尿素溶液, ,則尿素被分解后產生的同位素標則尿素被分解后產生的同位素標記二氧化碳從肺呼出記二氧化碳從肺呼出. .可收集呼氣樣本可收集呼氣樣本, ,用液體閃爍計數器或用用液體閃爍計數器或用氣體同位素質譜議檢測同位素標記氣體同位素質譜議檢測同位素標記COCO2 2的量的量. .(2)(2)分類分類: :根據標記物的不同根據標記物的不同, ,分為分為1313C C和和 1414C C呼吸試驗呼吸試驗( (1313C C、 14

15、14C C UBT).UBT).【實驗室檢查】【診 斷】 根據典型的周期和節律性上腹部疼痛根據典型的周期和節律性上腹部疼痛 確診需要依靠確診需要依靠X X線鋇餐檢查和（或）內鏡檢查線鋇餐檢查和（或）內鏡檢查1 1X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 p 龕影是直接征象龕影是直接征象p 間接征象間接征象l 局部壓痛局部壓痛l 胃大彎側痙攣性切跡胃大彎側痙攣性切跡l 十二指腸球部激惹十二指腸球部激惹l 球部畸形球部畸形【診 斷】2胃鏡檢查和粘膜活檢胃鏡檢查和粘膜活檢 【診 斷】良性潰瘍良性潰瘍 惡性潰瘍惡性潰瘍年齡年齡青中年居多青中年居多多見于中年以上多見于中年以上 病史病史周期性間歇發作周期性間歇發作進行

16、性持續性發作進行性持續性發作病程病程較長，多以年計較長，多以年計較短，多以月計較短，多以月計全身表現全身表現輕輕多明顯，消瘦顯著多明顯，消瘦顯著制酸藥制酸藥可緩解腹痛可緩解腹痛效果不佳效果不佳胃鏡胃鏡潰瘍圓或橢圓形，規則，潰瘍潰瘍圓或橢圓形，規則，潰瘍邊緣光整，披灰白色或灰黃色邊緣光整，披灰白色或灰黃色苔苔 潰瘍呈不規則形狀，基底凹凸潰瘍呈不規則形狀，基底凹凸不平，污穢苔，常見結節狀隆不平，污穢苔，常見結節狀隆起，皺壁中斷起，皺壁中斷X-X-線檢查線檢查龕影形狀常呈圓或橢圓形，潰龕影形狀常呈圓或橢圓形，潰瘍邊緣光滑，龕影位于胃腔外，瘍邊緣光滑，龕影位于胃腔外，周圍粘膜集中周圍粘膜集中常呈三角形

17、或不規則形，不整常呈三角形或不規則形，不整齊，龕影位于胃腔內，周圍粘齊，龕影位于胃腔內，周圍粘膜膜 中斷中斷胃酸測定胃酸測定正常或偏低，無真性缺正常或偏低，無真性缺缺酸者較多缺酸者較多胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點【并 發 癥】q 出血出血 消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因 出血量出血量1000ml1000ml可出現循環衰竭可出現循環衰竭q 穿孔穿孔 潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎( (游離穿孔游離穿孔) ) 潰瘍穿孔至受阻于毗鄰實質性器官潰瘍穿孔至受阻于毗鄰實質性器官( (穿透性潰瘍穿透性潰瘍)

18、) 潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管【并 發 癥】q 幽門梗阻幽門梗阻 暫時性梗阻：因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻：因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起 持久性梗阻：瘢痕收縮持久性梗阻：瘢痕收縮 嘔吐物含發酵酸性宿食嘔吐物含發酵酸性宿食 清晨空腹時檢查胃內有振水聲，插胃管抽液量清晨空腹時檢查胃內有振水聲，插胃管抽液量200ml200ml【并 發 癥】少數少數GU(GU(胃潰瘍胃潰瘍) )可發生癌變可發生癌變, ,癌變率在癌變率在1%1%以下以下. . DU( DU(十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍) )一般不會發生癌變一般不會發生癌變. . 對中年以上病人對中年以上病人, ,癥狀頑

19、固癥狀頑固, ,疼痛持久疼痛持久 而失去原來的規律性而失去原來的規律性, ,厭食、消瘦、厭食、消瘦、 大便隱血試驗持續陽性，應警惕有癌變的可能大便隱血試驗持續陽性，應警惕有癌變的可能. . q癌變癌變【并 發 癥】【治 療】目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發和避免目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發和避免并發癥并發癥q 一般治療一般治療q 藥物治療藥物治療 根除根除HP HP 治療治療 根除根除HPHP治療的方案治療的方案 根除根除HPHP三聯治療的方案三聯治療的方案PPIPPI或膠體鉍劑或膠體鉍劑 抗菌藥物抗菌藥物奧美拉唑奧美拉唑 20mg Bid 20mg Bid 克拉霉

20、素克拉霉素5001000mg/d5001000mg/d蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg Bid 30mg Bid 阿莫西林阿莫西林1000200mg/d1000200mg/d雷貝拉唑雷貝拉唑 10mg Bid 10mg Bid 夫南唑酮夫南唑酮100mg Bid100mg Bid枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀( (膠體次枸櫞酸鉍膠體次枸櫞酸鉍) ) 240mg Bid 240mg Bid 甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 上述劑量分上述劑量分2 2次服，療程次服，療程7 7天天【治 療】 根除根除HPHP治療結束后是否需繼續抗潰瘍治療治療結束后是否需繼續抗潰瘍治療 抗抗HPHP治療后復查治療后復查 難

21、治性潰瘍或有并發癥史的難治性潰瘍或有并發癥史的DUDU，應確立，應確立HPHP是否根除是否根除【治 療】抑制胃酸分泌藥治療抑制胃酸分泌藥治療 o 堿性抗酸藥堿性抗酸藥 中和胃酸如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復方制劑中和胃酸如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復方制劑o H2RA H2RA 西米替丁西米替丁( (甲氰咪胍甲氰咪胍) )、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁 【治 療】o PPIPPI 奧美拉唑奧美拉唑(omeprazole)(omeprazole)：20mg Qd20mg Qd 蘭索拉唑蘭索拉唑(lansoprazole)(lansoprazole)：30mg Qd30mg

22、Qd 潘托拉唑潘托拉唑(pantoprazole)(pantoprazole)：40mg Qd40mg Qd 拉貝拉唑拉貝拉唑(rabeprazole)(rabeprazole)：10mg Qd10mg Qd 埃索美拉唑埃索美拉唑 ：20mg Qd20mg Qd根除根除HPHP治療時劑量需加倍治療時劑量需加倍【治 療】 保護胃粘膜治療保護胃粘膜治療 硫糖鋁硫糖鋁 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 前列腺素類藥物：米索前列醇前列腺素類藥物：米索前列醇(misoprostol) (misoprostol) 【治 療】q NSAID NSAID 潰瘍的治療和預防潰瘍的治療和預防 應盡可能暫停或減少應盡可能暫停或

23、減少NSAIDNSAID劑量劑量 檢測檢測HpHp感染和進行根除治療感染和進行根除治療【治 療】【手術適應癥】 大量出血經內科緊急處理無效時大量出血經內科緊急處理無效時 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻 內科治療無效的頑固性潰瘍內科治療無效的頑固性潰瘍 胃潰瘍疑有癌變胃潰瘍疑有癌變護理診斷項目表護理診斷項目表疼痛：上腹部痛：與胃腸粘膜炎癥，潰瘍或潰瘍穿孔引起疼痛：上腹部痛：與胃腸粘膜炎癥，潰瘍或潰瘍穿孔引起有關。有關。焦慮（恐懼）：與擔心疾病及治療效果有關。焦慮（恐懼）：與擔心疾病及治療效果有關。營養失調營養失調: :低于機體需要量低于機體需要量: :與食物攝入減少及胃腸道消化與

24、食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關。吸收障礙有關。知識缺乏：與缺乏對疾病及治療認識有關。知識缺乏：與缺乏對疾病及治療認識有關。潛在并發癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌癥。潛在并發癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌癥。緩解疼痛緩解疼痛1.1.休息休息: :避免過分勞累避免過分勞累, ,提供舒適體位提供舒適體位, ,采取分散輕松療法采取分散輕松療法, ,必要時臥床必要時臥床. .2.2.保持室內清潔、安靜、舒適保持室內清潔、安靜、舒適. .3.3.囑病人遵醫囑按時服藥囑病人遵醫囑按時服藥. .4.4.觀察腹痛變化情況觀察腹痛變化情況, ,注意嘔吐物注意嘔吐物, ,糞便等糞便等. .心理護理

25、心理護理1.1.多與病人交談、接觸多與病人交談、接觸, ,解釋、安慰解釋、安慰, ,幫助解除顧慮幫助解除顧慮, ,增加病人信心增加病人信心. .2.2.優質服務優質服務, ,滿足護理需要滿足護理需要. .3.3.指導病人放松技巧指導病人放松技巧, ,保持樂觀情緒保持樂觀情緒. .4.4.必要時必要時, ,遵醫囑使用鎮靜藥物遵醫囑使用鎮靜藥物. .飲食護理飲食護理1.1.選擇營養豐富選擇營養豐富, ,易消化食物、高蛋白易消化食物、高蛋白( (牛奶牛奶) )食物。食物。2.2.忌食刺激性食物忌食刺激性食物, ,戒煙酒。戒煙酒。3.3.進食規律進食規律, ,少食多餐少食多餐, ,以面食以面食半流質為

26、主。半流質為主。4.4.為病人提供良好的進食環境為病人提供良好的進食環境. .鼓勵病人家屬從家中帶鼓勵病人家屬從家中帶病人愛吃的、合適的食物。病人愛吃的、合適的食物。酸辣、生冷、酸辣、生冷、 過硬、過熱過硬、過熱咖啡、濃茶咖啡、濃茶油炸油炸多纖維素食物、煙酒多纖維素食物、煙酒. .產氣食物：蔥頭、芹菜、末經加工的豆類和粗糙產氣食物：蔥頭、芹菜、末經加工的豆類和粗糙的米、玉米及干果的米、玉米及干果. .忌食食物忌食食物健康教育健康教育1.1.勞逸結合勞逸結合, ,合理休息合理休息, ,生活有規律生活有規律, ,避免過勞和精神緊張避免過勞和精神緊張. .2.2.規律衛生合理飲食規律衛生合理飲食. .3.3.慎用或勿用加重潰瘍的藥物慎用或勿用加重潰瘍的藥物. .4.4.堅持遵醫囑、按療程服藥堅持遵醫囑、按療程服藥. .5.5.若病情變化若病情變化, ,及時就醫及時就醫. .潰瘍并出血的護理潰瘍并出血的護理(1)(1)平臥位平臥位. .(2)(2)迅速建立靜脈通路迅速建