1、 2010年總第42卷第5期循證醫學在中醫藥領域的研究進展王蕾周蘇寧(山東中醫藥大學,山東濟南250355摘要循證醫學作為現代醫學實踐的金標準,已廣泛應用于醫學研究的各個領域。現階段循證醫學在中醫藥領域的應用主要包括:(1療效評價;(2病證結合研究;(3文獻研究;(4臨床研究文獻質量評價;(5中醫藥制劑的循證評價。建立中醫藥特色的循證醫學,將給中醫臨床實踐注入新的活力,進一步提高中醫藥臨床科研水平,加快中醫藥現代化和中醫藥走向世界的進程。關鍵詞循證醫學中醫學綜述中圖分類號R2文獻標識碼A 文章編號1672-397X (201005-0078-03循證醫學的問世,不僅改變了傳統的醫療衛生實踐模式

2、,而且已成為現代醫學決策、實踐的金標準。特別是近10年來大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized-controlled trials ,RCT 及聯合多個RCT 的系統評價(systematic review ,SR 對一些重大疾病的治療和改變世界臨床實踐產生了劃時代的影響,鼓舞著全世界的臨床研究者聯合起來對醫學各個領域的RCT 進行系統評價,得出綜合可靠的結論,以指導臨床實踐和醫療衛生決策。現將現階段循證醫學在中醫藥領域的應用以及建立中醫特色的循證醫學方法概述如下。1循證醫學在中醫藥領域的應用1.1療效評價中醫藥治療各系統疾病的療效評價亦是循證醫學在中醫藥領域中最廣泛的應用。至今已經在

3、Cochrane 協作網上注冊和發表的中醫藥療效系統評價文獻就有431篇,涉及內、外、婦、兒、針灸、推拿等各個領域。但從已發表的中醫藥系統評價文獻看,因納入的中醫藥臨床研究方法學質量普遍不高,尚未有可明確提示某種中醫藥干預措施對某種疾病療效有意義的循證醫學結論,中醫藥循證療效評價需要大樣本多中心隨機對照臨床試驗。1.2病證結合研究中醫歷代醫家的經驗其實就是一種特殊意義上的循證醫學的結果,應該予以足夠的重視和評價。病證結合是目前開展中醫循證醫學研究的基本方法之一。曲曉璐等1運用循證醫學的方法,通過檢索并分析符合糖尿病腎病隨機對照試驗的臨床文獻,統計病例總數并計算中醫證型,發現糖尿病腎病中醫本證以

4、氣陰兩虛證發生率最高。其中,早、中期糖尿病腎病出現率高的本證為氣陰兩虛證,終末期腎病時中醫本證以陰陽兩虛證發生率高,血瘀兼證則貫穿于糖尿病腎病早、中、晚三期。為糖尿病腎病中醫辨證分析提供了循證醫學證據。1.3文獻研究中醫古文獻記載了大量臨床實踐經驗,但我們現在所真正應用的中醫古籍文獻可謂是滄海一粟,很大一部分古籍沒有發揮其應有的作用。利用循證醫學的方法進行中醫古文獻研究,可以科學的分析古文獻中的臨床經驗,同時還可以為中醫循證醫學研究提供有意義的方法學思路。宋俊生2運用循證醫學的研究方法分析傷寒論,發現張仲景開創的六經辨證理論體系開創了古代循證醫學之先河,為現代中醫藥循證醫學研究提供了方法和思路

5、。李明奎3通過分析傷寒論“方證對應”研究,提出運用循證醫學思維建立有中醫特色的“方證對應”相關體系的設想。杜廣中等4通過運用循證醫學的方法,系統分析千金要方腧穴運用情況,發現千金要方腧穴臨床使用及腧穴分類與現代針灸學有所不同,為進一步研究其腧穴應用特點提供了理論依據。童延清5通過對循證實踐過程和喻嘉言所論之議病式的對比分析,發現寓意草中議病、識證、施藥的臨床實踐方法與循證醫學研究方法相似,為現代中醫循證醫學方法提供思路。1.4臨床研究文獻質量評價艾艷珂等6應用臨床流行病學、循證醫學的方法和原則,對1989年1月2005年6月期間中文期刊發表的中醫藥治療糖尿病腎病的傳統綜述性文章進行質量評價,發

6、現傳統綜述存在研究目的不夠明確、缺乏明確的納入標準、結論的立論依據不足等問題,為提高中醫藥治療性研究綜述的質量提供了科學的方法學依據。龍波等7通過對1966年至2003年10月在國內外公開發表的有關葛根素治療冠心病心絞痛的所有文獻按國際臨床流行病學標準進行分析,發現葛根素治療冠心病心絞痛臨床研究的方法學質量尚低,還不能為臨床應用提供可靠的依據。同時,分析了文獻存在的問題,為進一步的臨床研究文獻的標準化提供有利的參考指標。1.5中醫藥制劑的循證評價中醫藥制劑的有效性、安全性及可能出現的不良反應一直是人們關注的問題。對中醫藥制劑進行循證評價,為科學解決這一問題提供了有效的方法。王凌等8運用系統評價

7、方法,通過系統分析有關獨一味膠囊的隨機對照試驗,發現獨一味膠囊對不同原因引起的出血、疼痛和炎癥有一定的療效,且安全性好,但因納入研究存在異質性及發生偏倚的高度風險,提示仍需要高質量的隨機對照研究以有效證明其療效、安全性。周賢剛等9發現血府逐瘀口服液治療血瘀證有效且安全性較高,但仍需高質量研究來進一步證實。2建立中醫特色的循證醫學內容及方法2.1證候診斷標準的規范化研究證候規范化研究可以應用循證醫學的方法,通過大樣本臨床流行病學調查,收集具體疾病“證”的規律,以病統證,病證結合,找到辨證的關鍵要素,圍繞證進行多方位研究,建立規范、統一的病名的內涵和外延,同時結合證的定性與定量、宏觀與微觀特點,逐

8、步實現證候規范化;亦可以通過收集、整理證候規范化方面的文獻和歷代醫家的臨床經驗,進行系統評價;同時研究建立完整的循證醫學四診客觀化78 2010年總第42卷第5期體系;按照循證醫學的規律,逐步實現證候的規范化10-13。賴世隆等14探討證候宏觀診斷標準的基本框架為:一是證候規范名稱;二是定性與定量相結合的證候宏觀診斷標準的要素,包括證候基本臨床特征、定性及定位指標、指標重要性排序、證候定量診斷的值;三是證候宏觀診斷標準的構建。2.2構建中醫臨床研究評價體系王永炎等15提出應用循證醫學的方法學(包括臨床流行病學、循證醫學及信息技術在內的方法和技術,從中醫藥的臨床優勢和特點出發,建立一個中醫臨床研

9、究評價中心,科學、系統地評價中醫新產品、新技術和新療法的臨床療效,提高中醫藥臨床研究的質量和水平,合理配置中醫藥資源,促進中醫藥學的發展,推動中醫藥走向世界。劉建平16提出采用綜合定量研究和社會學定性研究的評價方法,一方面通過定量研究使研究結果客觀化,一方面應用定性研究以綜合評價除客觀療效以外的不能量化但與患者生活質量密切相關的指標,達到綜合評價,創建適用于中醫辨證論治的評價模式和方法學。李毓秋等17提出建立中醫臨床療效評價體系,應該從以下3方面入手:從西醫療效不佳而中醫療效確切的常見病、多發病、疑難病切入,建立證候標準。合理借鑒循證醫學的原理和方法,收集整理有關中醫治療的臨床研究資料,建立中

10、醫臨床治療性的信息數據庫,對其中高質量的文獻進行系統評價,進行臨床療效回顧性總結。在應用國際通用的臨床療效評價的普遍原則的同時,建立生存質量的評價標準,合理選擇結局指標,建立體現中醫藥特點和優勢的臨床療效評價指標體系。從有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等方面綜合評價中醫臨床療效,提高研究結論的真實性、客觀性,最大限度地展現中醫療效優勢。2.3具體研究方法2.3.1隊列研究中醫個體化辨證論治的特點,不適合應用隨機對照試驗。而隊列研究可用于探討暴露因素與研究結局的關聯程度,在隨訪觀察并收集詳細資料的基礎上,得出與隨機對照試驗同樣有意義的結論18。2.3.2病例對照研究病例對照研究是一種流行病學觀

11、察性研究,可為隊列研究和臨床試驗提供依據。由于病例對照研究可以同時對多個暴露因素進行調查,故適合于復雜病因和復雜干預的研究。病例對照研究對于中醫藥的研究有兩個方面的意義:其一,研究中醫藥整體作為一個暴露因素與疾病結局的關系;其二,探討中醫藥各個組成要素分別作為獨立暴露因素與疾病結局之間的關系。病例對照研究的證據級別在循證醫學里屬于三級證據,優于無對照的病例系列和個案報告19。2.4中醫特色的循證報告方法2.4.1干預措施的清晰報告干預措施是臨床研究的對象,干預措施的清晰報告可以使讀者全面了解研究中所采用的干預措施的質量及質量控制方法。中醫藥干預措施的特殊性,對其科學的報道尤為重要。卞兆祥等20

12、提出單味中藥/中藥復方/中藥有效成分提取物類中藥的報道應包括:(1名稱、劑型和注冊資料;(2藥物組成及其質量控制;(3制劑程序及其質量控制;(4終產品的穩定性和質量控制;(5藥效和安全性的描述;(6療程和計量;(7對照組。中藥活性成分類中藥的報告方法包括:(1活性成分名稱;(2活性成分的中藥來源;(3提取活性成分的方法;(4活性成分在藥品中的分量比例;(5藥品中的附加物量及其質量控制。2.4.2結局指標的恰當選擇并清晰報告結局指標是臨床醫學判定干預措施效果的必要手段,因此恰當選擇并清晰報道中醫藥臨床研究的測量指標在中醫藥循證醫學研究中顯得尤為重要。傳統中醫藥學將癥狀、體征以及舌脈象等的改變作為

13、病情好轉或惡化的指標,存在一定的主觀及對長期預后判定的局限性。因此,卞兆祥等21提出在制定中醫藥結局指標時要充分考慮研究的性質和目的,以及中醫藥干預措施的特點,同時應考慮測量指標是否具有一致標準,取得主觀性和客觀性的平衡。并提出在研究報告中應包括:(1根據研究目的和假設確定的主要和次要結局測量指標;(2明確定義主要和次要結局測量指標;(3說明結局測量指標選擇的依據;(4說明結局測量指標的測量標準和方法;(5注明提高結局測量指標的測量質量和可靠性的方法;(6確定終止試驗的原則。3結語建立中醫藥特色的循證醫學,將給中醫臨床實踐注入新的活力,也將給中醫藥科研工作帶來新的局面,進一步提高中醫藥臨床科研

14、水平,加快中醫藥現代化和中醫藥走向世界的進程。正如陳可冀院士所斷言:“循證醫學在中醫藥研究中廣泛應用的時候,也是中醫藥真正走向世界的時候。”4參考文獻1曲曉璐,王湘林,方肇勤.從循證醫學角度看152例糖尿病腎病患者的中醫證型分布特點.中醫雜志,2005,46(2:1312宋俊生.傷寒論是中國古代循證巨著.天津中醫藥,2006,23(3:2193李明奎.循證醫學思維在傷寒論“方證對應”研究中的思考.中華中醫藥學刊,2007,25(4:6834杜廣中,周曉莉,王華.千金要方腧穴應用分析.中醫文獻雜志,2009,4:185童延清.喻嘉言寓意草中的循證醫學思想.上海中醫藥雜志,2005,39(6:51

15、16艾艷珂,萬霞,劉建平.中醫藥治療性傳統綜述的質量評價.首都醫科大學學報,2007,28(2:1897龍波,陳玉成,陳懷生,等.葛根素治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻評價.中國循證醫學雜志,2004,4(5:3338王凌,徐琳,李雨璘,等.獨一味膠囊療效和安全性的循證評價.中國循證醫學雜志,2008,8(12:10609周賢剛,許明德,鐘渠.血府逐瘀口服液治療血瘀證的Meta分析.吉林中醫藥,2005,25(11:1310李民,徐進秀.辨病辨證與循證醫學.福建中醫藥,2007,38(5:4611孔薇.循證醫學與中醫診療標準化.南京中醫藥大學學報,2002,3(3:12112殷鑫,劉小燕,韓麗萍

16、.試論循證醫學與證候規范化.現代中醫藥,2005,25(5:5013盧依平.循證醫學對中醫“證”研究的啟示.中醫雜志,2005,46(3:16914賴世隆,楊小波,溫澤淮,等.證候宏觀診斷標準基本框架的探討.中國中西醫結合雜志,2005,25(6:55215王永炎,劉保延,謝雁鳴.應用循證醫學方法構建中醫臨床評價體系.中國中醫基礎醫學雜志,2003,9(3:1716劉建平.循證醫學方法與中醫療效評價.首都醫科大學學報,2007,28(2:21217李毓秋,劉福艷,王瑩瑩.試論中醫臨床療效的綜合評價.世界中西醫結合雜志,2007,2(10:60718邢建民,費宇彤,陳薇,等.觀察性研究在中醫臨床

17、研究中的應用(1隊列研究方法及設計.中醫雜志,2008,49(6:50219于河,李贊華,劉建平.觀察性研究在中醫臨床研究中的應用(2病例對照研究設計與報告.中醫雜志,2008,49(7:59820Zhao-xiang BIAN,David MOHER,You-ping LI,etal.Precisereporting of traditional Chinese medicine interventions in79 2010年總第42卷第5期randomized controlled trials,Journal of Chinese Integrative Medicine ,2008,

18、6(7:66121Zhao-xiang BIAN ,David MOHER,You-ping LI ,etal.Appropriately selecting and concisely reporting the outcome measure of randomized controlled trials of traditional Chinese medicine ,Journal of Chinese Integrative Medicine ,2008,6(8:771第一作者:王蕾(1986-,碩士研究生,從事中西醫結合心血管領域的研究。通訊作者:周蘇寧,zhousuningzsn

19、收稿日期:2010-02-05編輯:傅如海大黃為蓼科草本植物掌葉大黃、唐古絳大黃或藥用大黃的干燥根莖,味苦性寒,歸脾、胃、大腸、肝、心包經,主要功效:瀉下積滯,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經。神農本草經載:“味苦寒,主下瘀血,血閉寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟。”藥錄稱其為“將軍”。本草綱目載:“通宣一切氣,調血脈,利關節。”大黃臨床應用十分廣泛,內服、外用均有報道。現將近年來大黃臨床應用研究進展概述如下。1內服1.1瀉下積滯大黃能增加腸蠕動,抑制腸內水分吸收,促進排便,適用于大便秘結,燥屎堅結及實熱積滯之證。李雪苓1采用大黃救治急性有機磷中毒36例

20、,采用洗胃后經胃管注人大黃液250mL ,以后每日口服或經胃管內注入大黃液250mL ,不能口服者采用鼻飼,直至患者各項檢查恢復正常。結果治愈率為97.2%,與常規治療的對照組比較,差異有顯著性意義(P <0.05。高廣偉等2對高血壓腦出血術后患者120例應用大黃治療:40例行大骨瓣減壓血腫清除術,65例顳部小骨窗血腫清除,15例行腦室外引流術,術前氣管插管時直視下經鼻置入胃管,術后持續引流胃液,24h 后即開始注入大黃汁。隨訪時間半年5年,結果存活90例。郭立杰等3觀察大黃聯合腸內營養對胃癌圍手術期外周血TNF-水平的影響,結果發現患者血漿腫瘤壞死因子(TNF-顯著下降(P <0

21、.05。薛欣盛等4運用大黃治療急性彌漫性腹膜炎術后呼吸衰竭25例:在常規治療之外,從術后8h 開始管喂大黃粉糊劑,每次4g ,每日34次,至患者第1次排氣或排便后,開始管喂流質,如出現腹瀉則減量。以后的治療過程中大黃劑量調整至保持每日大便34次。結果大黃組患者在術后2d 起,PaO 2/FiO 2明顯優于常規治療組(P <0.05;術后第l 次排氣或排便時間明顯短于常規組(P <0.05,停機成功率也高于常規組(P <0.05。錢越洲等5采用生大黃粉導瀉聯合常規療法治療失代償性心力衰竭30例:在常規西藥治療基礎上,加用生大黃粉3g ,每日3次口服。1周為1療程。結果治療后治療

22、組左室射血分數(EF 明顯高于常規治療對照組(P <0.05,治療后治療組中心靜脈壓(CVP 較對照組低,差異亦具有統計學意義(P <0.05。王堂明等6采用大黃粉口服治療肝性腦病60例,每次10g ,每日3次。不能口服者下胃管鼻飼。療程5d 。結果表明,生大黃粉用于肝性腦病的治療與乳果糖具有相似的療效。高艷等7在常規治療基礎上經胃管內注入生大黃治療急性胰腺炎28例,23次/d 。7d 為1個療程。結果痊愈率67.86%,顯著高于常規治療對照組(32.14%,差異有顯著意義(2=7.15,P <0.05。1.2清熱瀉火大黃苦降,能使上炎之火下泄,起到“釜底抽薪”的作用。時延利8采用生大黃治療急性化膿性扁桃體炎31例:取生大黃912g ,以白開水15