1、臨床診斷思想及綜合病例分析組員：蔡佳錚 趙瑞敏 趙柯儂 葉晨 韓岳;疾病診斷根本步驟;疾病診斷根本步驟 1搜集臨床資料 問診、 查體、化驗、儀器 陽性資料和重要的陰性資料 2分析綜合資料 運用本身醫(yī)學知識和臨床閱歷 得到初步診斷 3驗證或修正診斷 治療反響、特殊檢查工程、查閱資料、病情演化;臨床思想過程;資料 女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休憩后好轉(zhuǎn)，未診治。 1年前上述病癥逐漸加重，休憩時亦感疲憊無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前忽然猛烈頭痛，煩燥不安

2、，右側(cè)肢體活動妨礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院;查體 T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴展。聽診心率次/分，律不齊，心音強弱不等，P2A2， P2亢進，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinsk

3、i征陰性。;主要臨床特點 心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級， 脈搏短絀 咯粉紅色泡沫痰 發(fā)熱及球結(jié)膜出血點 右半身癱瘓;臨床診斷;疾病鑒別診斷;繼發(fā)性肺結(jié)核u低熱、盜汗u喀血u呼吸困難u咳嗽u區(qū)別：少有勞累后心悸；假設(shè)肺結(jié)核較少導(dǎo)致肺源性心臟病，且該種心臟病無瓣膜的器質(zhì)性損傷;冠心病或高血壓性心臟病u心悸，泵血功能下降時可出現(xiàn)呼吸困難，肺循環(huán)淤血導(dǎo)致肺水腫u冠心病、高血壓性心臟病也可引起心房纖顫u由于泵血功能下降，勞累時或心情激動時都可使心臟無法代償導(dǎo)致疲憊無力u動脈粥樣硬化伴高血壓時引發(fā)腦出血導(dǎo)致腦功能受損而引起偏癱u區(qū)別：高血壓性心臟病有左室增大，普通沒有體循環(huán)淤血病癥，沒有瓣

4、膜器質(zhì)性損傷，故心尖區(qū)不會有舒張期隆隆雜音；高血壓性心臟病假設(shè)呵斥心肌肥厚，心室擴展，可出現(xiàn)二尖瓣相對封鎖不全，導(dǎo)致心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音；A2P2,出現(xiàn)S2的逆分裂;肝臟疾病的繼發(fā)病變u肝脾腫大u低蛋白血癥能夠引起胸腔積液導(dǎo)致呼吸困難，心包積液而導(dǎo)致靜脈回流受阻u肝性腦病導(dǎo)致昏迷不醒，認識妨礙u肝臟疾病導(dǎo)致免疫力下降引發(fā)繼發(fā)感染u肝臟疾病時營養(yǎng)不調(diào)出現(xiàn)疲憊無力u區(qū)別：坐位時，心包積液應(yīng)引起心濁音界向兩邊擴展，呈燒瓶樣，臥位時，心底濁音界擴展；瓣膜無器質(zhì)性損害；因心包積液靜脈回流受阻，可出現(xiàn)奇脈；肝性腦病有病理性反射；肝臟疾病有腹水病癥時腹部應(yīng)該膨隆緊張。;如何進展下一步診斷？;二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證明超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證明心房纖顫心房纖顫心電圖證明心電圖證明急性肺水腫急性肺水腫雙肺底濕羅音、雙肺底濕羅音、X X線檢查證明線檢查證明亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞