1、1、腦梗死的定義腦梗死是腦部血液供應障礙缺血、缺氧，引起的局限性腦組織病變，表現為缺血性壞死及腦軟化.2、腦血管疾病的病因1）血管壁病變：高血壓性動脈粥樣硬化最常見； 2）心臟病和血流動力學改變：高血壓、低血壓、心律失常特別是房顫。3）血液成份和血液流變學改變：高脂血癥、凝血機制異常。4）其他病因：異常栓子，腦血管受壓、外傷、痙攣等部分病因不明。3、腦血管疾病的誘因：1）高血壓 2）心臟病 3)糖尿病 4)血脂異常 5) 吸煙、酗酒6)頸動脈狹窄 7)TIA 8）年齡、 性別4、腦梗死的臨床表現（一）臨床表現特點1.常在安靜、休息狀態下發病。部分病人有TIA病史。2.發展緩慢，1-3天達到高峰

2、。3.多數病人意識清楚、生命體征平穩、顱高壓情況比較少見。（二）神經系統表現1.大腦中動脈閉塞癥狀：主要影響內囊區供血，導致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。2.頸內動脈閉塞癥狀：大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側單眼一過性黑矇，頸動脈搏動減弱等。3.椎一基底動脈閉塞癥狀：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、眼肌麻痹、眼球震顫、構音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟失調。5、腦梗死急性期治療原則1）超早期溶栓治療：尿激酶、鏈激酶 2）抗凝治療：巴曲酶、低分子肝素、華法林等。3）抗血小板聚集：氯吡格雷、阿斯匹林等。4）脫水降顱壓：大面積腦梗死患者，可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。腦水腫高峰期

3、為發病后48h5d；5) 腦保護治療：清除氧自由基劑（依達拉奉）、亞低溫。6) 控制血壓 、血管擴張劑 ：一般不急于用降壓藥物，當血壓高于200/120mmHg，可適當降壓，使血壓維持在185/105mmHg左右。7) 活血化淤：丹參、葛根素、苦碟子、燈盞細辛、疏血通等。8) 神經細胞營養劑:神經節苷脂、彌可保。9) 外科治療、高壓氧艙治療等。6、腦梗死的并發癥：1）中樞衰竭及腦疝 2）呼吸道并發癥：肺部感染3）胃腸道并發癥：應激性潰瘍及消化道出血4) 水電解質紊亂及腎損害5) 出血或再梗死7、腦梗塞的觀察要點及腦疝的先兆癥狀是什么？答：觀察要點：（1）、意識、瞳孔、T、P、R、BP、血糖、肢

4、體活動情況。（2）、皮膚黏膜（有無壓瘡、皮膚感染等）（3）、進食情況，有無吞咽困難、嗆咳、嘔吐等。大小便情況。（4）、特殊用藥觀察 溶栓后有無出血傾向等。（5）、合并癥、繼發癥先兆腦疝的先兆癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等。8、 意識障礙的分類及定義 1) 嗜睡：是最輕程度的意識障礙，病人持續處于睡眠狀態，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確簡單而緩慢的回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又可入睡。2) 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，表現為定向力障礙，思維和言語不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。3) 昏睡：接近人事

5、不醒的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒，雖在壓迫眶上神經、搖動身體等強烈刺激下可被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入睡。4) 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等可存在。呼吸、心跳和血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。5) 深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至強刺激均無反應。全身肌肉松弛，深淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現。呼吸不規律，可有血壓下降，大小便失禁或潴留。機體僅有維持呼吸和循環的最基本功能。9、肌力的分級答：肌力程度一般分為6級：0級完全癱瘓，肌力完

6、全喪失1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運2級：可移動位置但不能抬起3級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級：肌力正常。10、請寫出格拉斯哥評分量表計分睜眼反應言語反射運動反應1分無反應不能發聲無動作2分刺痛睜眼唯有嘆聲肢體過伸3分呼喚睜眼含混不清肢體屈曲4分正常睜眼回答錯誤肢體回縮5分回答正確定位動作6分遵命動作最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。11、洼田飲水試驗。患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級（優）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下

7、，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上12、日常生活活動能力量表ADL量表(Barthel指數) 項 目獨立部分獨立或需部分幫助需 極大幫助完全依賴進餐1050洗澡50 修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)50穿衣(系鞋帶、鈕扣)1050大便105(每周1次失控)0(失控)小便105(每24h1次失控)0(失控)用廁(擦凈、整理衣褲、沖水)1050床椅轉移151050平地走45米1510 50上下樓梯

8、105 0總 分評定標準獨立輕度依賴中度依賴重度依賴完全依賴100分7595分5070分2545分020分說明：1、能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃2、5分=必須能不看著進出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監督，獨立完成3、指2448小時情況，由看護者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準備好水等4、應能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套5、指1周內情況6、指2448小時情況,插尿管的病人能獨立完全管理尿管也給10分7、病人應能自己到廁所及離開，5分指能做某些事8、0分=坐不穩，須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人/熟練的人

9、/2個人幫助，能站立9、指在屋內活動，可以借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或自行出門而不須幫10分=1個未經訓練的人幫助，包括監督或看護。10、10分=可獨立借助輔助工具上樓13、 腰穿術后護理（1）指導病人去枕平臥位4-6小時，告知臥床期間不可抬高頭部，可適當轉動身體。（2）觀察病人有無頭痛,腦疝及感染后并發癥。穿刺后頭痛最常見，多出現在穿刺后一周內，可能為腦脊液量放出過多或持續腦脊液外漏所致顱壓降低，應指導多進飲料多飲水，延長臥床休息時間至24小時。遵醫囑靜滴生理鹽水。（3）保持穿刺部位的紗布干燥。觀察有無滲液滲血，24小時不宜淋浴。14、 甘露醇的作用及相關注意事項答：作用：1)脫水作

10、用2)利尿作用。相關注意事項：1.注射過快可引起一過性頭痛、眩暈和視力模糊等不良反應2.可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫病人禁用3.在應用脫水劑的過程中，應密切觀察出入量做好記錄避免藥液外漏引起皮下水腫或組織壞死4.密切觀察血壓、脈搏、呼吸以放出現心功能不全5.靜滴時宜用大號針頭250ml液體應在20-30分鐘內完畢6.不能與其他藥物混合靜滴7.嚴禁做肌肉或皮下注射15、DSA術前準備及術后護理答：術前準備： （1）行會陰、腹股溝、穿刺區域局部皮膚清潔,插管部位備皮。檢查穿刺部位有無皮膚感染、破損等；檢查股動脈和足背動脈搏動情況，以便術后對照。（2）必要時行碘過敏試驗，詳細觀察、 詢

11、問患者有無心慌、胸悶、惡心等過敏癥狀。（3）術前35天口服腸溶阿司匹林,波立維,尼莫地平,術前30分鐘肌內注射魯米那納0.1g。（4）清醒患者術前囑病人排空大小便。意識有障礙者術前留置導尿。為預防術后排便困難,禁食之前的飲食應以清淡易消化為主。（6）準備好造影所需的各種物品及藥品，備好心電監護儀、氧氣、吸痰器裝置，各種解痙鎮靜劑、抗過敏等急救藥品。（7）術前在患者左上肢或左下肢用雙腔留置針建立靜脈通道。（8）護送患者至DSA室。術后護理：（1）病情觀察 ：回病房注意觀察局部有無出血、滲血、活動性出血,觀察穿刺肢體的皮膚溫度、顏色及血運,注意生命體征、瞳孔和意識的變化。（2）絕對臥床2

12、4小時，術側肢體伸直制動，觀察穿刺處有無出血及皮下血腫（如有用筆劃出范圍），沙袋壓迫穿刺處6小時，右下肢制動6小時，6小時后可翻身側臥，24小時后解除加壓包扎，并予換藥一次，觀察1小時后仍無出血，可下床。（3）、注意觀察穿刺肢體動脈搏動及色澤；測足背動脈搏動半小時一次，連續6次，經常詢問患者有無下肢疼痛現象。（4）、囑患者多飲水，已促進造影劑的排出。（5）、觀察患者用藥后的副作用：有無皮疹、出血傾向。（7）、手術當天每班均需密切觀察病情、注意穿刺處出血、注意觀察穿刺側肢體動脈搏動及色澤，并記錄護理記錄。16、使用約束具時應注意哪些事項？答：1）嚴格掌握應用指證，注意維護病人自尊。2）向病人及家

13、屬說明約束具的目的、操作要領和主要注意事項，以取得理解和配合，并使之獲得約束具應用的有關知識3）約束具只能短期使用，并定時松解，協助病人翻身活動。4）使用時肢體處于功能位置；約束帶下必須墊襯墊，松緊適宜；密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時驚醒局部按摩，促進血液循環，以保證病人的安全和舒適。5）記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施和解除約束的時間。17、Braden評分項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以做椅子偶爾行走經常行走移動力完全不能移動嚴重受限輕度受限未受限營養非常差可能不足充足非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在

14、問題無明顯問題評分標準：最高23分，最低6分；得分越低發生壓瘡的危險性越高。輕度危險：15-17分 中度危險：13-14分高度危險：10-12分極度危險；9分以下18、DSA的定義答：DSA為全腦血管造影術 腦血管造影是用含碘造影劑如碘海醇注入頸動脈和椎動脈內，然后在不同時相攝X線片，造影劑可顯示顱內動脈、靜脈和毛細血管的形態、分布和位置。19、一級護理內容與要求（一）內容：1、每小時巡視患者，觀察患者的病情變化。2、根據患者病情，監測患者的生命體征、神志、瞳孔、記錄24小時尿入量。3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4、根據患者病情，正確實施臨床護理，落實安全措施，預防護理并發癥。（1）

15、基礎護理：保持患者清潔衛生，做好口腔護理、會陰護理、壓瘡護理等，協助患者進食、服藥、大小便等；（2） 專科護理：做好管路護理，氣道護理等。5、根據患者的病情，保持患者的舒適和功能體位。6、運用中醫理論及技能實施辨證施護（起居、情志、飲食、服藥等），提供護理相關的健康指導。（二）要求： 病室環境整潔、安靜；床單元清潔平整；患者體位舒適，患者個人衛生符合“三短”“六潔”；各種管道在位通暢；各項安全措施到位。20、責任護士工作職責1、在護士長的領導及總責任護士的指導下進行工作。2、認真執行各項護理工作制度和技術操作規程。3、全面負責所分配患者的護理質量。4、全面熟悉所負責患者的情況，完成對患者的評估

16、、制定計劃、落實措施及評價效果。5、認真做好護理記錄。6、參與危重患者的搶救和護理。7、參與病房管理、消毒隔離工作。8、參與指導、檢查助理護士工作。9、及時與醫生、患者及家屬溝通，改進服務質量。10、參加臨床教學與科研工作。11、加強自身建設。神經內科常見護理診斷：一、意識障礙腦梗導致大腦功能受損有關目標：病人意識障礙無加重或意識清楚措施：1、予患者臥氣墊床，保持床單元清潔，定時翻身、拍背，做好口腔護理和會陰護理，必要時加床欄、使用約束帶，慎用熱水袋。2、給予鼻飼高熱量、高維生素的流質飲食，喂食前搖高床頭。3、取平臥頭側位或側臥位，取下活動性義齒，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。4、嚴密監

17、測生命體征、意識、瞳孔，如有嘔吐觀察色、質、量，準確記錄出入量，預防腦疝和消化道出血的發生。二 、軀體移動障礙與偏癱、平衡能力降低有關目標：患者*肌力增強措施：1、告知病人及家屬活動的重要性，使其理解、配合。2、急性期保持*側肢體功能位。3、臥床期間指導陪護人員為患者進行肢體按摩及被動運動。三、言語溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關目標：患者能采取有效的溝通方式表達自己的需求措施：1、護理人員須關心、尊重患者，向患者及家屬解釋原因。2、鼓勵患者大聲說話，并鼓勵其采取任何方式表達自己的需求。3、循序漸進的指導患者進行語言訓練，從簡單到復雜。四、吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關目標：患者可維持正常

18、的營養供給，吞咽功能逐漸的恢復措施：1、評估患者吞咽困難程的度，能否經口進食，飲水有無嗆咳。2、能吞咽的患者進食高蛋白、高維生素的半流或膠凍狀的食物。3、指導患者少食多餐，避免進食粗超、干硬、辛辣刺激的食物。4、吞咽困難或不能經口進食的患者遵醫囑胃管鼻飼，保持胃管通暢，做好口腔護理。5、為患者提供良好的用餐環境，減少用餐時分散注意力的干擾因素。6、吞咽困難的患者禁止使用吸水管，床邊備好吸痰裝置，如病人發生誤吸或嗆咳，應立即取頭側位，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。五、生活自理能力下降與偏癱有關目標：患者住院期間基本生活需要和溝通得到滿足措施：1、囑留陪，一定要有家屬陪

19、著。2、協助患者在床上刷牙，保持口腔的清潔衛生，增進食欲。3、指導患者在床上大小便，提供便器。4、及時更換潮濕的床單床套，保持床單位的整潔、干燥。5、協助家屬做好其皮膚清潔的工作。6、保持病人大便通暢，多食粗纖維食物，定時按摩腹部。7、平常盡量多與病人進行溝通，與病人交流時要有耐心，語調平緩、語速減慢，提問盡量簡單，給予其足夠的時間做反應。六、有失用綜合征的危險與肢體癱瘓有關 目標：患者日常生活活動能力逐漸增強措施： 1、告知患者及家屬早期康復的重要性，使其理解、配合2、指導患者正確的擺放肢體功能位，協助患者翻身，每2至3h一次。3、指導并鼓勵患者每天堅持床上運動訓練和被動訓練。4、指導患者合

20、理的針灸、理療、按摩。七、有受傷的危險與偏癱導致平衡能力降低有關目標：患者住院期間不發生意外受傷措施：1、向患者及家屬詳細介紹病房及周圍環境，以及如何使用呼叫系統；2、教會患者及家屬有關避免外傷的防護知識，臥床時加床欄保護，病情允許下床活動時有人攙扶；3、保持病室光線充足、寬敞、無障礙物；4、囑其改變體位時動作緩慢；5、密切觀察患者的意識狀態，視力變化，詢問其舒適感，觀察其反應；八、有皮膚完整性受損的危險與肢體活動障礙、長期臥床有關目標：患者皮膚完整，無壓瘡發生。措施：1、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。2、給予高蛋白、高維生素飲食并維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水

21、分。3、避免局部長期受壓，建立翻身卡，協助患者每2至3小時翻身一次。4、翻身或放取便盆時避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷，骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。5、促進局部血液循環，可用50%酒精或紅花油按摩受壓部位。6、病情允許，鼓勵早期下床活動。九、知識缺乏-缺乏本病防治知識目標：患者及家屬能了解疾病相關知識措施：1、向患者及家屬講解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關疾病知識，解釋藥物的作用。2、講解合理飲食的必要性，品種要豐富，少量多餐，低鹽低脂飲食。3、多與患者及家屬溝通。十、進食模式的改變與鼻飼有關目標：患者可自行進食措施：向患者及家屬解釋留置胃管的目的，并取得患者的配合。做好胃管及口鼻粘膜的護理

22、，保持胃管通暢，予患者每日口腔護理兩次。交代患者家屬準備高蛋白、高維生素、易于消化的流質飲食。輸注鼻飼液前后或特殊用藥前后應用30ml溫開水沖洗胃管。控制鼻飼液的濃度、溫度，輸注鼻飼液時宜搖高床頭，且速度不宜過快，以免患者胃腸道不適。定訓練患者的吞咽功能，準備稠度適宜的半流，小量的讓患者自行進食，觀察有無嗆咳。如患者吞咽功能恢復可自行進食無嗆咳，可予患者拔除胃管。十一、營養失調低于機體需要量 與吞咽困難，不能進食有關 目標：患者營養充足措施：1、告知患者及家屬營養底下的原因，指導患者合理正確的選擇飲食。2、給予高熱量、高維生素、低鹽低脂、適量優質蛋白的易消化飲食，并鼓勵患者多食新鮮果蔬，保持大

23、便通暢，避免腹脹。3、提供安靜的、時間充足的進食環境，進食或飲水時宜取坐位或半臥位。4、流涎過多的患者可用吸管吸食流質；咀嚼和消化功能減退的患者應給予易消化咀嚼的細軟、無刺激的軟食或半流食；咀嚼和吞咽功能障礙的患者應選用小塊或不易反流的食物；進食困難或飲水嗆咳的患者于患者鼻飼。5、根據病情，遵醫囑靜脈補充足夠的營養。6、注意觀察患者的體重及精神變化。 十二、潛在并發癥腦疝、肺部感染、消化道出血目標：a、不發生腦疝、消化道出血，及時識別腦疝、消化道出血的癥狀和體征，能采取積極措施搶救；b、患者可自行將痰液咳出，未發生肺部感染。措施：（腦疝）1、密切觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓

24、升高、脈搏減慢、呼吸不規2、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現，一旦出現立即匯報醫生。3、配合搶救，保持呼吸道通暢，防止舌根后墜，及時清除口鼻分泌物。4、迅速吸氧。5、迅速建立靜脈通路，遵醫囑快速脫水、降顱內壓藥物。6、備好心電監護、氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機及搶救藥物。措施：（消化道出血）1、意觀察患者有無呃逆、上腹飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等體征。2、留置胃管的患者注意回抽胃液，并觀察胃液是否成血性或咖啡色，并觀察患者有無黑便，如有異常及時匯報醫生并留取樣本檢測大便飲血試驗。如患者嘔吐或從胃管內抽出咖啡色液體，解柏油樣便，同時伴面色蒼白、口唇發紺、呼吸急促、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、尿少應考慮上消化道出血和出血性休克，應立即匯報醫生，積極止血、抗休克處理。告知患者及家屬消化道出血的原因，安慰患者，解除緊張情緒，囑其臥床休息。遵醫囑禁食，或給予清淡、易消化、無刺激、營養豐富的流質，注意流質溫度，少食多餐。遵醫囑給予保護胃粘膜和止血的藥物，如雷尼替丁、奧美拉挫等，并密切觀察用藥后反應。措施：（肺部感染）1、維持病室環境溫度在18-20度，濕度在50%-60%，每天定時開窗通風。2、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，并囑患者多飲水，每天至少15