1、LOGO高磷血癥病例分享v2013-8出現(xiàn)乏力明顯、爬樓后氣喘、夜間陣發(fā)性胸悶、雙下肢浮腫、血壓高(最高190/100mmHg)、尿量減少（800ml/d），貧血加重（Hb 63g/L），體重增加。之后調(diào)整腹膜透析方案：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加強(qiáng)利尿，尿量700800ml/d，輸血及使用促紅細(xì)胞生成素（益比奧 1萬u 皮下 qw）、多糖鐵復(fù)合物（力蜚能 0.15 qd），癥狀逐漸改善。vPET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)v殘腎K

2、t/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，總Kt/V：1.55；殘腎Ccr： 6.11L/W，腹膜Ccr： 51.58L/W，標(biāo)準(zhǔn)化總Ccr： 56.26L/Wv 身高：1.65m；體重：67kg；BMI 24.6kg/m2v BP：164/95mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面眼瞼無水腫，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙腎區(qū)叩擊痛（），雙下肢輕度凹陷性水腫。v 心電圖（2013-10-22，本院）：竇性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；v 胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少許感染；

3、兩肺多發(fā)纖維索條影；兩肺胸膜下小結(jié)節(jié)影；主動(dòng)脈壁及冠脈壁鈣化；心包積液；兩側(cè)少量胸腔積液；腹腔積液；v 心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主動(dòng)脈瓣輕度反流，中度肺動(dòng)脈高壓（54mmHg），左室舒張功能減退，EF 58%，舒張期心包腔探及微量液性暗區(qū)。v血常規(guī)（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L；v尿常規(guī)（2013-10-22，本院）：隱血+，蛋白+；v生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐

4、971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇6.65mmol/L，H-膽固醇0.88mmol/L，L-膽固醇4.52mmol/L，鈣2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，鉀4.65mmol/L；v甲狀旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）停用羅鈣全v鈣 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，計(jì)算校正鈣為2.75mmol/L（11mg/dl）v磷磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl)v鈣磷乘積 64.28mg2/dl2v甲狀旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml）注：當(dāng)白蛋白40g/L時(shí)，K/DOQI和 KDIGO均

5、推薦采用下列公式計(jì)算校正鈣：校正鈣 (mg/dl)= 血清總鈣(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。v高磷血癥如何產(chǎn)生的？v高磷血癥的危害有哪些？LOGO吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH-酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+ ，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟 70%腸道 30%LOGOGFR60ml/min血磷磷排除PTH分泌腎小管排磷血磷血磷正常GFR30ml/min腎單位腎小管對(duì)PTH反應(yīng)血磷腎臟排磷 DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study )研究顯示，

6、我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116LOGO直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞減低腎臟1-羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3 的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細(xì)胞，血管鈣化l繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)l礦物質(zhì)和骨代謝異常l心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉(zhuǎn)移性鈣化） 14項(xiàng)研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示患者血清磷增高與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

7、增加10%納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評(píng)估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。死亡相對(duì)危險(xiǎn)(RR)3/12個(gè)月6/12個(gè)月9/12個(gè)月12/12個(gè)月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時(shí)間死亡風(fēng)險(xiǎn)下降38%Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38%如何治療高磷血癥？臨床上常用的三種治療策略包括1 ：n控制飲食磷攝入（800-1000mg/天）n透析清除體內(nèi)蓄積的磷n磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸

8、道吸收） Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.LOGO 通過查找不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表讓患者來選擇合適的食物，以達(dá)到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負(fù)荷的目的v 磷主要分布于細(xì)胞和組織中，從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度很慢，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的透析才能達(dá)到降磷目的。v 延長(zhǎng)PD時(shí)間：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。日期日期2013-10-312013-11-7尿素氮(mmol/L)19.924.2肌酐(umol/L)866869白蛋白(g/L)-

9、36.1血鈣校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)2.77(11.08)血磷mmol/L(mg/dl)1.9(5.93)2.02(6.31)甲狀旁腺素pmol/L(pg/ml)-6.25（60）鈣磷乘積(mg2/dl2)63.6569.91血紅蛋白(g/L)7787限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對(duì)于CKD 5 期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2 Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25

10、32.磷結(jié)合劑如何選擇？為什么要用碳酸鑭？v含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。v含鈣磷結(jié)合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣，長(zhǎng)期服用增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，使用受限制。v非鋁非鈣類磷結(jié)合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.nCKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應(yīng)限制限制使用含鈣磷結(jié)合劑使用含鈣磷結(jié)合劑：n老年患者n血管鈣化的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

11、n糖尿病患者n易發(fā)生低動(dòng)力性骨病。n糖尿病通常被認(rèn)為是血管鈣化的危險(xiǎn)因素。n慢性炎癥患者n炎癥增加鈣化風(fēng)險(xiǎn)。n絕經(jīng)后患者n雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動(dòng)脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。Cozzolino M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2)402-407.v血清校正鈣2.5 mmol/LviPTH 持續(xù)降低v血管（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈管壁）鈣化鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn)分子量：139道爾頓（有兩個(gè)穩(wěn)定同位素）廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1正三價(jià)鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO

12、43-)有高度親和力2251.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.v與磷結(jié)合的最佳pH：35，結(jié)合力97%vpH17 范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合v攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能v幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積v無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細(xì)胞生成素v不良反應(yīng)少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對(duì)碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5

13、氫氧化鋁使用碳酸鑭如何選擇合適的劑量？vXu J, Zhang YX, Yu XQ, et al. Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D: multicenter, double blind, randomized, controlled trial in mainland China. BMC Nephrol, 2013, 14:29.vChiang SS, Chen JB, Yang WC. Lanthanum carbonate (Fosrenol) efficacy and tolera

14、bility in the treatment of hyperphosphatemic patients with end -stage renal disease. Clin Nephrol, 2005, 63(6):461-470.vShigematsu T, Lanthanum Carbonate Research G. Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis. T

15、her Apher Dial, 2008, 12(1):55-61.血磷水平血磷水平(mmol/L)碳酸鑭劑量碳酸鑭劑量1.78血磷1.78 1.78 mmol/Lmmol/L）會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血清磷每升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10% 歐洲的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，隨訪21個(gè)月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于低于1 1. .13 13 mmol/Lmmol/L會(huì)增加患者的死亡率2013-11-19將碳酸鑭減量至500mg/d處方Rx：碳酸鑭 500mg qd日期日期2013-12-17尿素氮(mmol/L)25.3肌

16、酐(umol/L)896白蛋白(g/L)35血鈣校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.86(5.76)甲狀旁腺素pmol/L(pg/ml)6.12（57.7）鈣磷乘積(mg2/dl2)61.74血紅蛋白(g/L)114加量至加量至1片、片、2片隔天交替片隔天交替日期日期2013-10-222013-10-312013-11-72013-11-182013-12-17尿素氮(mmol/L)25.219.924.219.625.3肌酐(umol/L)971866869834896白蛋白(g/L)37.4-36.137.435血鈣校正值mmol/L(

17、mg/dl)2.75(11)2.68(10.72)2.77(11.08)2.72(10.88)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.87(5.84)1.9(5.93)2.02(6.31)1.4(4.38)1.86(5.76)甲狀旁腺素pmol/L(pg/ml)5.73（54）-6.25（60）-6.12（57.7）鈣磷乘積(mg2/dl2)64.2863.6569.9147.661.74血紅蛋白(g/L)72778797114限制磷的攝入，CAPD 該該患者采用碳酸鑭治療患者采用碳酸鑭治療10天天后血磷后血磷就就有有明顯明顯降低降低，降磷速度快。降磷速度快。 正確的使用方法是保證療效的前提，應(yīng)正確的使用方法是保證療效的前提，應(yīng)將碳酸鑭將碳酸鑭完全嚼碎后與食物同時(shí)服用或完全嚼碎后與食物同時(shí)服用或餐后立即服用