1、XX股份有限公司20XX年度內部控制評價報告董事會全體成員保證本報告內容真實、準確和完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏。 XX股份有限公司全體股東： XX公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護充分的財務報告相關內部控制制度負責。 財務報告相關內部控制的目標是保證財務報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風險。由于內部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標提供合理保證。 董事會已按照企業內部控制基本規范要求對財務報告相關內部控制進行了評價，并認為其在XXXX年XX月XX日（基準日）有效或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該缺陷采取（或擬對該缺陷采取）如下整改措施： 整

2、改措施。 我公司聘請的會計師事務所名稱已對公司財務報告相關內部控制有效性進行了審計，出具了審計意見。 我公司在內部控制自我評價過程中關注到的與非財務報告相關的內部控制缺陷情況包括具體缺陷情況。 董事長：（簽名） XX股份有限公司 日期上市公司董事關于董事會關于公司內部控制的自我評估報告審議的工作底稿董事對公司內部控制的自我評估應完成工作底稿，形成評估依據。公司董事會秘書至少應于董事會審議公司年度報告會議通知發出時，將本底稿交給各董事。該底稿應由董事親筆填寫。公司應為董事填寫工作底稿有關內容提供便利。董事在審議內部控制自我評估報告之前，應至少關注以下內容并形成工作底稿： 公司是否已經建立內部控制

3、制度并形成書面文件？ 是 否檢查監督部門設置情況 公司是否已確定一個或多個專門職能部門（以下簡稱“檢查監督部門”）負責內部控制的日常檢查監督工作？是 否 如是，請說明該部門名稱。 如已確定檢查監督部門，公司是否根據相關規定以及公司情況配備專門的內部控制檢查監督人員？是 否 如是，請說明配備人數。 檢查監督部門負責人的任免由誰決定？檢查監督部門報告情況 檢查監督部門是否定期直接向董事會或其下設審計委員會等專業委員會報告內部控制檢查監督工作情況。是 否 如是，請說明本年度報告次數。 本年度檢查監督部門發現的問題都有哪些？檢查監督部門對發現的問題是否提出過解決建議？是 否 如是，請說明具體建議。截至

4、評估報告編報之日，公司對檢查監督部門發現的問題已采取的更正或改進措施有哪些？公司是否聘請過中介機構協助本公司建立健全內部控制制度？是 否 獨立董事內部控制評估過程中的工作 董事會審議本年度年報前，獨立董事是否與財務總監、財務部門負責人及報表編制人員進行過溝通？是 否 在與上述人員進行溝通過程中，獨立董事是否發現在編制年報時，公司存在對本年度內季報、半年報已披露內容進行調整的情況？是 否 本年度獨立董事是否就年報審計問題與會計師事務所進行過溝通？是 否 在與會計師事務所溝通過程中，獨立董事是否發現在編制年報時，公司存在對本年內度季報、半年報已披露內容進行調整的情況？是 否 在與會計師事務所溝通過

5、程中，獨立董事知悉公司與財務報告相關的內部控制存在的問題有哪些？本年度公司是否發生過對已披露財務信息進行更正或補充的情況？是 否 如是，請說明發生的次數和基本情況。 如本年度存在對季報、半年報已披露內容進行調整的情況或發生過對已披露財務信息進行更正或補充的情況，獨立董事是否在內部控制方面提出解決措施，并與管理層溝通？是 否 如是，請說明提出的具體措施。 如聘請過中介機構協助公司建立健全內部控制制度，在與該中介機構溝通過程中，獨立董?率欠裰灸誆靠刂拼嬖詰奈侍猓?是 否 如是，請說明存在的問題。董事會在自我評估過程中發現的問題 本年度，是否發現公司財務報告或相關信息存在不真實、不準確或不完整的情況？是 否 本年度是否發生被相關部門或監管機構（如工商、稅務、環保部門等）處罰的情況？是 否 如是，請說明具體情況。 本年度公司是否發生因內控缺失而造成的重大資產損失？是 否 如是，請說明具體情況及原因。 公司是否存在由于高管舞弊而導致內部控制失效的情況？是 否 董事會是否了解監事會在審