1、附件4縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┦侵赣捎诠跔顒用}粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病。冠心病早已成為發達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經在發展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質量的醫療服務。一、縣域不同醫療機構功能定位（一）村衛生室。村衛生室負責冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉診可疑冠心病以及病情不穩定的既往已確診的冠心病患者；接收上級醫院向下轉診的穩定

2、冠心病患者，按照上級醫院已制定的診療方案進行規范診治，監督患者治療依從性。有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。（二）鄉鎮衛生院。鄉鎮衛生院負責識別、診斷和初步處理高危冠心病患者并向上轉診；按照上級醫院已制定的疾病診療方案進行規范診治；有條件的鄉鎮衛生院可實施患者年度常規體檢，開展健康教育，做好信息報告工作。向下轉診治療方案明確的穩定冠心病患者。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。（三）縣級醫院?？h級醫院負責冠心病的臨床診斷、高危患者的救治，按照診療指南與規范，制定個體化、規范化的治療方案，有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規范化的中西醫治療

3、方案；實施患者年度?？企w檢，并發癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。縣級醫院根據患者病情的嚴重程度以及醫院的實際診療能力，及時與上級醫院進行對接或轉診。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。二、分級診療服務路徑 圖1 縣域冠心病分級診療臨床路徑注：-的具體內容對應文中相應編號的內容三、雙向轉診標準（一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。1.初次篩查疑診冠心病患者。2.需要調整治療方案或定期專科隨訪。（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。1.首次發生心絞痛。2.急性冠狀動脈綜合征（acute coron

4、ary syndrome，ACS）：不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。3.無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變。4.首次就診發現的陳舊性心肌梗死。5.新近發生或惡化的心力衰竭。6.需要調整治療方案或定期?？齐S訪。7.確診或進一步評估：平板運動試驗、放射性核素成像、超聲心動圖、冠狀動脈CT血管成像、冠狀動脈造影等

5、。8.有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。（三）縣級醫院上轉至上級醫院標準。1.不具備冠心病急危重癥的診斷和救治能力。2.不具備冠心病合并癥的評估和相應治療能力。3.醫師判斷需要轉診至上級醫院的其他情況。（四）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準。1.明確冠心病診斷，并制定了長期治療方案。2.病情得到穩定控制，已度過急性期，評估了療效，制定了長期治療方案。 3.診斷明確，中醫藥治療方案確定，病情穩定的患者。（五）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。1.明確冠心病診斷，并制定了長期治療方案。2.冠心病急性加重，經過治療后病情穩定。特別說明：（1）如患者并不符合以上相應轉診

6、標準，但患者及家屬仍要求轉診（上轉或下轉），可在充分進行醫患溝通后，遵同家屬意見給予相應的上下轉診。（2）相應屬地各級醫院之間應尋求形成一體化共同管理，完善接診流程，盡量減少不必要的中間環節。（3）對于高度疑診ACS的患者，村衛生室、鄉鎮衛生院可綜合自身接診能力及與縣級醫院的實際地域距離，盡可能縮短轉診時間，給予必要的抗栓或溶栓治療，避免錯過最佳治療時機。四、患者篩查、診斷與評估（一）篩查。（）對于冠心病高危人群（男性年齡>55歲、女性年齡>65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發心血管病家族史）宜盡早開始冠心病篩查，重點關注病史中有無胸痛以及胸痛的特點。注意心電圖的

7、動態ST-T改變以及新發的左束支傳導阻滯等心律失常。（二）診斷與評估。（）1.病史采集。（） （1）病史：發病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應。重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發作胸痛、胸悶或胸部不適；發作時間是否較前延長（是否20min）；發作時是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動耐量是否下降，發作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠狀動脈旁路移植術病史。 （2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病、甲狀腺疾病等病史。 （3）個人史：生活方式

8、（飲食、酒、煙等），體力活動，女性患者是否絕經，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。 （4）家族史：詢問早發冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發病年齡等家族史。 （5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。 2.體格檢查。（）（1）一般情況：神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等。 （2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。3.實驗室檢查。（）。 （1）根據患者病情需要及醫療機構實際情況，科學選擇相應的檢查項目。 （2）心電圖：主要評價ST段抬高或者下移。 （3）實驗室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等

9、。（4）超聲多普勒心動圖：了解心臟大小、結構與功能。（5）運動平板或者運動核素檢查。 （6）冠狀動脈CT血管成像（CTA）。 （7）冠狀動脈造影。 4.冠心病的分類。（）冠心病根據臨床特點可分為穩定性冠心病和ACS兩大類。 （1）穩定性冠心?。喊苑€定型勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS之后穩定的病程階段。（2）ACS：包括不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。5.心絞痛和心肌梗死的診斷。（）（1）心絞痛的診斷：根據典型的發作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷

10、。1）發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發作過后數分鐘內逐漸恢復。2）心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負荷試驗。發作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復查心電圖或心電圖負荷試驗，或做24h的動態心電圖連續監測，如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發作時亦可確診。3）診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動脈造影。但心絞痛并不全由冠心病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動脈病及非冠狀動脈心臟病后，冠心病、心絞痛診斷才能成立。（2）急性心肌梗死的診斷：根據“心肌梗死全球統一定義”存在下列任何一項時可以診斷心

11、肌梗死：心肌損傷標志物最好是心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項心肌缺血的證據：1）心肌缺血臨床癥狀。2）心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST-T改變或左束支阻滯。3）心電圖出現病理性Q波。4）影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。5）突發、未預料的心臟性死亡，冠狀動脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據。6.冠心病的評估。（）（1）穩定性冠心病的評估。 1）臨床評估：典型心絞痛是主要的預后因子，與冠狀動脈病變程度相關；有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支

12、傳導阻滯、左心室肥厚、二-三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發生心血管事件的危險性也高。2）負荷試驗：運動早期出現陽性（ST段壓低>1mm）預示高危，運動試驗能堅持進行預示低危；超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值，而靜息時室壁運動異常、運動引發更嚴重的異常提示高危；核素檢查運動時心肌灌注正常預后良好，心臟性猝死、心肌梗死發生率與正常人群相似，相反，運動灌注異常預示高危，應該進一步做冠狀動脈造影及血運重建治療。3）左心室功能：是長期生存率的預測因子，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35的患者死亡率>3。4）冠

13、狀動脈造影：是重要預后的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91，單支病變74、雙支病變59、三支病變50、左主干病變預后不良。（2）ACS的危險分層。1）STEMI的危險分層：危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級-級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁ST

14、EMI患者病死率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。2）NSTEMI的危險分層：建議結合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發現、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風險分層。a）臨床表現：高齡、糖尿病、腎功能不全、靜息性胸痛、胸痛癥狀頻繁發作，就診時心動過速、低血壓、心力衰竭和新出現的二尖瓣反流，提示預后不良，需盡快診斷和處理。b）心電圖表現：ST段下移的導聯數和幅度與心肌缺血范圍相關，缺血范圍越大其風險越高。ST段壓低伴短暫抬高，則風險更高。c）生化指標：cTn升高及其幅度有助于評估短期和長期預后，就診時cTn水平

15、越高，則死亡風險越大。對心肌梗死患者，可在第3天或第4天再檢測一次cTn，評估梗死面積和心肌壞死的動態變化。在cTn正常范圍的非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者中，高敏C反應蛋白升高（>10mg/L）可預測其6個月至4年死亡風險。7.冠心病的中醫診斷與評估。（）遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參照中醫、中西醫結合診療指南進行中醫診斷和辨證。五、患者治療（一）穩定性冠心病的治療。（）（詳見中國穩定性冠心病診斷與治療

16、指南）1.治療目標。穩定性冠心病患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預防心血管事件。2.健康生活方式及危險因素控制。（1）戒煙限酒。（2）低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養均衡。 （3）適當體育鍛煉。 （4）控制體重。 （5）保持心理平衡。3.藥物治療。（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，其中受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。1）受體阻滯劑：只要無禁忌證，受體阻滯劑應作

17、為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應用受體阻滯劑治療期間心率宜控制在5560次/min。 2）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘預防使用。心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，每5min含服一次直至癥狀緩解，15min內含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（810h），以減少耐藥性的發生。3）CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛

18、地平）。長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應小，適合聯合受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優勢，可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫）。地爾硫治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應小。心力衰竭患者應避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。當心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫，或選擇長

19、效硝酸酯類藥物。若受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯合使用。4）其他藥物：曲美他嗪：可與受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。尼可地爾：當使用受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩定型心絞痛患者中，如不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。（2）改善預后的藥物：主要包括抗血小板藥物、調脂藥物、受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（an

20、giotensin II receptor blockers，ARB）。1）抗血小板藥物：無ACS及經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75100mg、1次/d）?；颊呓邮躊CI治療后，建議給予雙聯抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基礎上合用P2Y12受體拮抗劑）12個月。2）調脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調脂藥物，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇(low density li

21、poprotein cholestero，LDL-C)為首要干預靶點，目標值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達標，可與其他調脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯合應用。如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月后難以降至基本目標值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。若LDL-C基線值已在目標值以內，可將其LDL-C從基線值降低30%。3）受體阻滯劑：同前。4）ACEI或ARB：對于合并高血壓、LVEF40%、糖尿病或慢性腎臟病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。4.血運重建。對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血

22、證據的穩定性冠心病患者，如預判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風險，可根據病變特點選擇相應的治療策略。建議對上述患者，根據SYNTAX評分和SYNTAX評分評估其中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創性檢查有心肌缺血證據的患者，建議以冠狀動脈造影顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）作為是否干預的決策依據。5.ACS的治療。（）（1）不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEACS）的治療（詳見非S

23、T段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南）。1）一般治療：對于合并動脈血氧飽和度<90、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應給予輔助氧療。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡。2）抗缺血治療：藥物治療方案同穩定性冠心病。3）抗血小板治療：a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證無論采用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首劑負荷量150300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75100mg/d的劑量長期服用。b）P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎上應聯合應用1種P2Y12受體抑制劑

24、，并維持至少12個月。選擇包括替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負荷劑量300600mg，75mg/d維持）。4.抗凝治療： a）普通肝素：應根據活化凝血時間（activated clotting time，ACT）調整PCI術中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據體重調整。b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應相關性更好，且肝素誘導血小板減少癥的發生率更低。NSTEACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTEACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時間<8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3mg/kg）靜脈注射。

25、不建議PCI時換用其他類型抗凝藥物。c）磺達肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價鍵結合，進而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球濾過率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）時，禁用磺達肝癸鈉。d）比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結合，抑制凝血酶介導的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結合，其抗凝效果的可預測性比普通肝素更好。5）他汀類藥物治療：如無禁忌證，應盡早啟動強化他汀治療，并長期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C

26、）仍1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯合依折麥布進一步降低LDL。6）早期侵入性治療：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治療a）盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發性心絞痛/心肌缺血。b）cTnT或cTnI明顯升高。c）新出現的ST段下移。d）復發性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關閉不全。e）血液動力學不穩定。6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續開通梗死相關血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEM

27、I時，無需等待心肌損傷標志物結果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國縣級醫院急診PCI的醫療隊伍和醫療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級醫院和鄉鎮醫院應當積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后324h轉運行冠狀動脈造影或轉運PCI，部分具備條件的縣級醫院可以開展急診PCI（見圖2）。圖2 STEMI患者急救流程（二）中醫藥治療。（）根據具體病情，參照中成藥治療冠心病臨床應用指南（2020年）、冠狀動脈血運重建術后心絞痛中西醫結合診療指南（2020年）、冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南（2019年）、急性心肌梗死中西醫結合診療指南（2018年）、經皮冠狀動脈介入治療圍手術期

28、心肌損傷中醫診療專家共識（2017）以及國家中醫藥管理局印發的卒心痛、胸痹心痛病中醫診療方案，根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。六、患者管理（一）醫療機構管理。（）1.冠心病患者需要多學科合作的全程管理，涉及初步識別、門診、住院、介入治療、外科手術、隨訪、康復等多個環節，包括急診救治、規范化治療、長期隨訪、生活方式干預、健康教育、患者自我管理等全程規范化管理。（1）成立管理團隊：有條件的醫院可設立由心內科、心外科、內分泌科、急診科、康復科、影像科、護士、藥師等組成的管理團隊。有中醫藥服務能力的醫院，應將中醫醫師納入管理團隊。（2）逐步建立隨訪制度，由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移。有條件的醫